24章降压药

null第二十四章 抗高血压药第二十四章 抗高血压药概述：高血压是临床常见病症，WHO建议：在静息状态下动脉血压≥140/90mmHg (18.7/12.0kPa)的个体为高血压。可分为原发性高血压（90%~95%）和继发性高血压。原发性高血压亦称高血压病。继发性高血压是某些疾病的一种表现。高血压可分为轻度、中度、重度及高血压危象。 抗高血压药又称降压药.原发性高血压原发性高血压原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素，包括血压调节异常、RAS异常、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等，致使血压的正常调节机制失代偿所致。null1999年WHO有关高血压诊断及分型 分 类 收缩压（mmHg） 舒张压mmHg） 理想 < 120 < 80 正常 < 130 < 85 正常高限 130～139 85～89 1级高血压（轻型） 140～159 90～99 亚组：临界高血压 140～149 90～94 2级高血压（中型） 160～179 100～109 3级高血压（重型） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 < 90 亚组：临界收缩期高血压 140～149 < 90 注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。null我国高血压的患病率 我国是高血压大国，据1991年的调查结果推算目前高血压患者已达一亿五千万以上。高血压的患病率城市高于农村，北方高于南方，高原大于平原，青年期男性略大于女性，中年后女性稍高于男性。null高血压概述发病率：与性别、年龄有关 血 压血 压 动脉压一般简称血压，它在循环中占有重要地位，能促使血液克服阻力，向前流动。 如动脉血压过低（低血压）则不能维持血液有效循环，以供应各器官组织的需要，特别是位置比心脏高的头部器官，它们得不到足够血液供应就要影响其正常活动。 如血压过高（高血压）则增加心脏和血管的负荷，心脏必须加强收缩才能完成射血任务，严重时可引起心室扩大，心输出量减少，使循环功能发生障碍；血压过高还可导致血管破裂，严重时要影响生命。 在心动周期中，心室收缩，动脉血压升高，最高值称为心缩压或收缩压；心室舒张，血压下降，最低值称为心舒压或舒张压。 在心动周期中，心室收缩，动脉血压升高，最高值称为心缩压或收缩压；心室舒张，血压下降，最低值称为心舒压或舒张压。形成血压的基本因素：心排出量、外周血管阻力、循环血量。 机体调控血压：交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、血管内皮松弛因子-收缩因子系统null高血压概述危害： 直接并发症有 脑血管意外 肾功能衰竭 心力衰竭 …… 高血压与脑卒中高血压与脑卒中长期血压升高9/5mmHg脑卒中发生率增加1/3；升高18/10mmHg增加1/2。 脉压>80mmHg者脑卒中的相对危险性是脉压<50mmHg的者的3-4倍 血压越低，脑卒中危险性越小。 高血压与脑卒中高血压与脑卒中在已发生脑卒中的患者中，血压水平与再次卒中的发生也呈连续的正相关。 高血压脑出血>50岁患者为多见，发病率约10.5%，国内病死率为44- 87%。 抗高血压治疗可使脑卒中病死率下降42%。高血压与心力衰竭高血压与心力衰竭高血压心力衰竭可分为急性和慢性，以慢性者居多。 在美国高血压已是心力衰竭的主要病因，心力衰竭患者中91%有高血压。 高血压并充血性心力衰竭者，平均生存时间：男1.37年，女2.5年；5年生存率：男24%，女31%。 积极控制高血压可使高血压性充血性心力衰竭的发生率降低55%。null高血压与左室肥厚 左室肥厚（LVH）是持续性高血压常见并发症，其发生率25-30%。LVH导致心室壁僵硬，加速冠状动脉粥样硬化的进展，引起和加重心肌缺血，发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常（LVH患者28%患者发生发作性室性心动过速）、舒张功能不全、猝死、充血性心力衰竭等。高血压与冠心病高血压与冠心病尸检发现，40-49岁高血压患者冠状动脉的硬化程度与非高血压患者60-70岁相当。 高血压患者较血压正常者冠心病的病死率（ 0.32% ）高出5倍，且与血压升高的程度成正相关。 抗高血压治疗可使冠心病的病死率降低14%。高血压与肾功能衰竭高血压与肾功能衰竭血压正常偏高（135/85mmHg）者发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压（120/80mmHg）的个体高出两倍。 高血压3级（≥180/110mmHg）的病人发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压个体高出12倍。null合理应用抗高血压药控制血压推迟动脉粥样硬化的形成和发展减少心、脑、肾等并发症若控制体重、低盐饮食、限制饮酒、适当的运动、改变生活方式、心理平衡等，会取得更好的效果。 降低死亡率,延长寿命 血压控制血压控制将血压降至140/90mmHg以下。 对于中青年患者（<60岁），高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使血压降至130/85mmHg以下。null抗高血压治疗的临床益处收缩－舒张期高血压单纯收缩期高血压危险降低 P危险降低 P死亡： 所有原因 －14% <0.01 －13% 0.02 心血管原因 －21% <0.001 －18% 0.01 非心血管原因 －1% NS 致死和非致死性事件 脑卒中 －42% <0.001 －30% <0.001 冠心病 －14% <0.01 －23% <0.001第一节 抗高血压药物的分类第一节 抗高血压药物的分类 根椐作用部位和机制不同可分六类： （一）利尿药：氢氯噻嗪等。 （二）ACEI及AT1RB：卡托普利、氯沙坦 （三）钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平等null（四）交感神经抑制药： 1、中枢性抗高血压药：可乐定等。 2、神经节阻断药：美加明等。 3、去甲肾上腺素能神经末梢抑制药：利舍平、胍乙啶等。 null4、肾上腺素受体阻断药： α1-受体阻断药：哌唑嗪、乌拉地尔等 β-肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔 α1β受体阻断药：拉贝洛尔。 null（五） 扩张血管药： 1.直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠。 2.钾通道开放药：吡那地尔等。 3.其他：吲达帕胺等。 nullnullnull 目前WHO推荐的抗高血压药有6种，即 利尿剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂、Ang转换酶抑制剂（ACEI）、AngⅡ受体拮抗剂（AT1RB）和α1 受体阻断剂。 null其它抗高血压药由于副作用较多目前已较少应用，尤其不宜长期单独服用，如利舍平、肼苯达嗪、中枢性抗高血压药可乐宁等。 降压药的3个机制降压药的3个机制直接或间接： 减少心输出量 降低外周阻力 减少血容量*………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..33333333*………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..33333333 一、利尿药 氢氯噻嗪 [降压作用]：降压作用缓慢、温和、持久，收缩压和舒张压均下降，对正常人无降压作用null长期用药特点： 1.心率、心输出量不变 2.不引起体位性低血压 3.无钠水潴留 4.血容量减少可使血浆肾素活性增高 作用机制：二个方面作用机制：二个方面1.通过利尿→血容量↓，细胞外液量↓→血压↓ 用药初期，血压快速下降的原因，随着用药时间延长，有效血容量逐渐恢复正常，此时血压仍可下降，这是由于下面的原因。  2.降低血管平滑肌钠含量2.降低血管平滑肌钠含量 ①动脉壁Na+↓→Na+－Ca+交换↓→ 血管壁弹性（血管舒张）↑→外周阻力↓ 对加压物质（NA、血管紧张素）的反应性↓→外周阻力↓ ②动脉壁Na+↓→ 诱导动脉壁产生扩血管物质 激肽、前列腺素→血管扩张→外周阻力↓ null临床用途： （1）单用治疗轻度高血压，可作为首选药； 轻度高血压病人，血压上升不高且不稳定者一般先不用药物治疗，可采用限制钠摄入、减轻体重、运动等措施。经采取这些措施，血压仍未能控制时，一般可首选利尿药。 （2）与其它降压药合用治疗中、重度高血压（2）与其它降压药合用治疗中、重度高血压 许多降压药在长期的使用过程中，可引起不同程度的水钠潴留，影响降压效果。合用利尿药能消除水钠潴留，增强降压效果。null不良反应： 长期应用可引起：低血钾、高血糖、高血脂（增加血中的总胆固醇、甘油三酯及LDL含量，同时伴有HDL的减少）及高尿酸血症二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药（一） 血管紧张素I转换酶抑制药(ACEl) 应用ACEl降低AngⅡ水平是治疗高血压的重大进展。 卡托普利是于1977年首先用于治疗高血压的ACEI。1985年不含巯基的依那普利诞生，至今已有20余种，且临床应用范围扩大。概况概况ACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。 主要副作用为干咳，发生率15～30%，偶有致命性血管性水肿。ACEI的特殊指征ACEI的特殊指征心室肥厚： 左室肥厚为原发性高血压人心血管事件的一项重要的独立危险因素，因此不仅要降血压也要减少心室肥厚。在一项不同的高血压治疗荟萃分析中，ACEI 减轻左室肥厚的作用，较其它抗高血压药物大2倍。此种效应也对血管性肥厚有效。 心力衰竭：心力衰竭：在一项ACEI的研究中，依那普利使症状性充血性心力衰竭病死率降低27%。在左室功能不全的研究中对轻度有症状的心衰病人，亦明显降低心血管病病死率及死亡率。因此，ACEI 对轻度充血性心力衰竭病人也明显有益。ACEI的特殊指征ACEI的特殊指征糖尿病及糖尿病肾病：ACEI能安全用于治疗胰岛素依赖或非依赖性高血压合并糖尿病的病人，可增加胰岛素敏感性，可降低原发性高血压及正常血压而有糖尿病肾病病人的微量蛋白尿，减缓病人肌酐清除率的下降。 长期的临床试验亦显示可使糖尿病病人减缓慢性肾功能衰竭的进展。ACEI 的禁忌症及各项慎用的情况ACEI 的禁忌症及各项慎用的情况妊娠高血压绝对禁用 ACEI ，因可使胎儿畸形。所以育龄妇女尽量慎用。对严重血容量下降或低盐及血浆肾素水平很高的病人（利尿过度），常首次服用 ACEI时发生过度血压下降。此种病人提前1～2天停用利尿剂。null下列的情况下慎用：重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣窄；限制性心包炎；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全； 老年病人常有肾功能损害并可因伴随关节炎而应用非甾体抗炎药，若与 ACEI 联用可发生高钾血症、ACEI 与非甾体抗炎药联用常加剧肾功能衰竭。 ACEI 与保钾利尿药合用应注意血钾变化，尤其肾功能障碍时。 卡托普利 （captopril）卡托普利 （captopril）[作用机制] 1. 抑制血管紧张素转化酶→AngII生成↓ 2.抑制激肽酶Ⅱ→减少缓激肽的降解 3.神经-内分泌调节作用→NA释放↓，醛固酮↓（钠水潴留减少→血压↓）nullACEI作用机制示意图AT1RB（-（-（-null肾素对血管紧张素Ⅱ的生成速率起决定作用，其主要功能是切断血管紧张素酶原中的Lew10-Val11肽键, 肾素的刺激作用能够被血液动力信号、神经元信号以及体液信号精确地控制。[药理作用][药理作用]1.降压作用 作用快、短，正常人有效 ①心率不快，心排出量不减少 ②肾血流量增加 ③无体位性低血压 ④醛固酮↓→钠水潴留减轻 ⑤无耐受性 ⑥机体对胰岛素的敏感性增强，甘油三酯和总胆固醇降低↓null2.靶器官保护作用 长期可减轻或逆转高血压所致的血管壁增厚和心肌增厚 临床用途：临床用途：1.高血压：适用于各型高血压，降压时不伴有心率加快。是临床抗高血压一线药。 2.心功能不全 null1.长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。2.防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌增生肥大，对心脏产生保护作用。并能改善高血压患者的生活质量和降低死亡率。null【不良反应】比较少，主要有 1、低血压（2%）见于开始剂量过大时，应小量开始使用 2、刺激性干咳 与缓激肽蓄积，刺激支气管黏膜有关，见后。 nullnullnullnullnullnullnull--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- nullnullnullnullnullnullnull 3、中性粒细胞减少 与剂量过大有关 4、高血钾 与抑制醛固酮的分泌有关。 5、其他：有皮疹、瘙痒等。影响胎儿 虽无致畸作用，但持续应用，可引起羊水减少，胎儿颅骨发育不全，肺发育不全，生长迟缓，甚至胎儿死亡。妊娠妇女应禁用本类药物。null 目前ACEI在化学结构上有含巯基、羧基和磷酰基三类，用于临床的有：巯基类以卡托普利为代表；羧基类以依那普利为代表；磷酰基类以福辛普利为代表。nullACEI作用比较（二）血管紧张素Ⅱ受体阻断药（二）血管紧张素Ⅱ受体阻断药 血管紧张素Ⅱ的受体有两种亚型即AT1和AT2。AT1受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织，也存在于脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，其对心血管系统的稳定性有调节作用。而AT2受体与心血管系统的稳定性的调节无关。 null目前应用于临床的有洛沙坦（losartan）、缬沙坦（valsartan）等。此类药物可选择性阻断AT1受体，抑制ATⅡ使血管收缩和促醛固酮分泌的效应，降低血压，其还能逆转肥大的心肌细胞。与ACEI相比，其作用选择性更强，不影响ACE介导的激肽的降解。洛沙坦（losartan）洛沙坦（losartan）作用特点： 1.可口服，首过效应明显，起效慢、持续时间长（24小时） 2.选择性与AT1结合→血管舒张、逆转心室重构、改善肾脏功能（肾血流量↑、肾小球滤过率↑）临床用途：临床用途：1.高血压： （1）用于不能耐受血管紧张素转换酶抑制药（卡托普利 ）所致干咳的高血压。 （2）原发性和高肾素疗效佳。 2.心功能不全 三、受体阻断药： 普萘洛尔（propanolol）三、受体阻断药： 普萘洛尔（propanolol）[降压作用] 阻断1和2受体→温和、持久降压作用，收缩压及舒张压平稳下降，立位及卧位均下降， 长期用药特点： ①心率↓、心排出量↓②不引起体位性低血压 ③无钠水潴留④血浆肾素↓ ⑤长期应用不易产生耐受性 ⑥甘油三酯↑ 作用机制：作用机制：1.心输出量减少 心脏β1受体阻断→心肌收缩力下降，心率减慢→心输出量↓ 2.肾素分泌减少 β1受体阻断→肾小球旁细胞分泌肾素↓→血管紧张素生成↓ null3.阻断中枢β受体→兴奋性神经元抑制→外周交感神经活性↓→ NA释放↓ 4.阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜的β受体→抑制正反馈调节→ NA释放↓临床应用：临床应用：1.轻中度高血压 2.用于伴有心绞痛、心排出量高、肾素活性高、心率快者、脑血管病的高血压 四、钙通道阻滞药四、钙通道阻滞药作用： 阻滞钙通道，使进入细胞内的钙总量减少，导致小动脉平滑肌松弛，外周阻力↓→血压↓ 常用于治疗高血压的钙拮抗药有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓等。null氨氯地平（amlodipine，洛活喜） 1.长效（t1/2 35-50小时），起效慢， 2.高血压常用 3.不良反应少 null硝苯地平（nifedipine） 1.短效，起效快（3分钟） 2.高血压危象、高血压脑病等急症 3.不良反应多，对心、脑、肾影响大。 4.现常用硝苯地平的缓释剂或控释剂，疗效较好。 null根据作用效果和时间的不同，硝苯地平有短效、中效和长效之分。最早应用于临床上的硝苯地平均为短效制剂，其在治疗高血压时存在4个缺点： （1）作用快、降压明显，但是维持时间仅5～6小时，每日需服用3次，血压波动较大； 　　null（2）药物吸收快，血药浓度峰值高，表现有头痛、心慌、面部发红等； （3）体位性低血压，尤其是老年人或多病体衰者，表现为立位2分钟后，收缩压较卧位收缩压降低20或30毫米汞柱，并伴有头晕。 （4）清晨血压高：常表现为清晨(6:00～10:00)血压最高，患者往往因清晨血压控制不满意而去医院治疗。null长效硝苯地平，包括缓释与控释2种剂型。 缓释片：目前国内药厂生产的长效硝苯地平，多数属于缓释片（伲福达），其作用特点是药物在体内缓慢释放，开始时释放速度较快，降压效果较好；随着时间推移，释放速度逐渐减慢，降压效果也逐渐减弱。 null控释片：硝苯地平控释片则不同，其作用特点是，在24小时内药物释放以等速定时定量释放，血药浓度维持较稳定，血压控制较平稳，目前仅有拜新同属控释片。控释硝苯地平控释硝苯地平—2小时血浆浓度升高，6小时达最大血药浓度。其特点：①口服降压可维持24小时，每日一次用药即可；②起效快，降压平稳，较小血压波动；③不容易引起反射性心动过速，长期用药不增加血浆去甲肾上腺素水平；④明显改善高血压患者的生活质量。主要用于治疗高血压和心绞痛。长期用药可以显著抑制动脉粥样硬化进程，减少新生粥样硬化病灶的出现。三种剂型的硝苯地平片对晨间血压的影响三种剂型的硝苯地平片对晨间血压的影响 高血压患者在服用降压药物治疗过程中,往往发现晨间(6～7 时) 血压较其他时间偏高现象,现通过观察分别服用三种不同剂型硝苯地平片:普通硝苯地平片（短效）、硝苯地平控释片又称伲福达片（中效）、拜新同片（长效）。普通硝苯地平片有效作用时间6～8小时、伲福达片有效时间约12～16小时、拜新同片有效时间26小时以上。结　　果结　　果在服药治疗过程中观察血压,血压下降(收缩压>20mmHg 或下降幅度达30%以上、舒张压> 10mmHg 或下降幅度达30 %以上) 为有效,普通硝苯地平片为61%、伲福达片为77%、拜新同片为82%。 其中有晨间血压增高(收缩压较内科规则前升高20mmHg以上/舒张压较内科规则前升高10mmHg以上)的服用普通硝苯地平片为38.4%;服用伲福达片为23.1%;服用拜新同片为26.7%。 讨　　论讨　　论正常人血压水平在24小时中呈现出有规律性双峰双谷曲线波动,第一峰增高在上午6～11时、第二峰增高在下午4～7时,血压最低约在凌晨3～4时,正常人出现血压波动与日常生活有密切关系,早晨起床活动后血压逐渐回升,晨间起床前血压水平一般比较低。 高血压患者在服药治疗期间出现晨间血压增高的可能原因：高血压患者在服药治疗期间出现晨间血压增高的可能原因：①晨间血压增高只是全天血压增高的延续,这可能与服用药物作用效力不足或无效和血管硬化程度比较严重; ②血压反应性回升,这可能由于患者服用药物血液中浓度已下降于有效浓度以下或患者过度敏感,人体反馈性作用加强,反馈性血管收缩,血压上升; ③患者血压调节机制出现紊乱, 血压调节颠倒、紊乱。null由于患者的个体差异、各级血压水平不同和药物有效作用浓度维持时间长短不一,短效药物在血液中浓度起伏变化较大,故血压波动也较明显。长效药物血中有效作用浓度维持时间较长,血压相对比较稳定。在本文观察中,服用普通硝苯地平片的患者出现晨间血压增高者相对而言比较高达38.4 % ,而服用伲福达片和拜新同片者较低、分别为23.1 %、26.7 %(两者无差异性)。故临床治疗中使用长效降压药对预防晨间高血压较佳。 null非洛地平 —对血管也有高度选择性的钙拮抗剂，对冠脉、脑血管及外周血管均有扩张作用，作用强度与硝苯地平相似。缓释剂型可每天服用一次，主要用于治疗轻、中度高血压，亦可用于重症原发性高血压。其效果已在高血压理想治疗国际性研究HOT试验中被证实。波依定为非洛地平控释片。 null拉西地平—高度血管选择性，二氢吡啶类钙拮抗剂，特点是高脂溶性，能透过细胞膜内脂质，缓慢释放至周围的受体群，扩张周围血管及冠状动脉，温和降压，无心肌抑制作用。五、交感神经抑制药五、交感神经抑制药（一）中枢交感神经抑制药 中枢降压药主要作用于中枢2受体及咪唑啉受体，其典型代表为咪唑啉类的可乐定和莫索尼定，胍类的甲基多巴。 可乐定 可乐定 可乐定【化学结构】 【体内过程】 口服吸收快而完全，生物利用度约为75%，口服后半小时起效，2～4小时达到高峰，持续6～8个小时。30%～50%经肝代谢，其余以原形经肾排出。【药理作用及作用机制】【药理作用及作用机制】1.降压作用：降压作用中等偏强。 机制：激动中枢2受体→外周交感神经抑制→NA↓→外周血管扩张→血压↓ 舒张小动脉平滑肌，降低外周血管阻力，降低血压，同时使心肌收缩力减弱，心率减慢，心搏出量减少，肾血流量和肾小球滤过率保持不变。 2.镇痛和镇静作用 2.镇痛和镇静作用①激动中枢阿片受体→镇痛 ②激动中枢2受体→抑制性神经元兴奋→镇静 3.抑制胃肠分泌和蠕动【临床用途】【临床用途】1.治疗中度高血压：通常在应用其它降压药无效时使用；适宜伴胃溃疡的高血压（举例：组成各种中西药复方制剂） 2.戒毒：阿片类镇痛药产生依赖性不良反应：较多不良反应：较多无力、嗜睡、口干， 水钠潴留（可对抗降压作用）， 长期用药后，突然停药可出现反跳现象，血压骤升莫索尼定 (moxonidine)莫索尼定 (moxonidine) 1.第二代中怄性降压药； 2.口服易吸收；1次/日给药； 3.激动I1-咪唑啉受体而降压； 4.治疗轻、中度高血压； 5.无减弱心功能及镇静作用；（二）交感神经节阻滞药（二）交感神经节阻滞药樟磺咪芬（阿方那特）： 1.交感神经节阻断→强大的降压作用，强、快、短。 2.控制性降压（脑外科和血管手术）、高血压急症。（三）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药（三）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 1.利血平 [降压机理] 与囊胞膜结合后 （1）抑制NA重摄取 （2）抑制NA合成 （3）囊胞膜结构被破坏致使NA外漏而耗竭 [降压特点] 作用缓慢、温和、持久。 [临床应用] 轻、中度高血用压 2.胍乙啶2.胍乙啶 [降压机理] 抑制膨体膜减少NE释放 [降压特点] 降压作用快，作用强 [临床应用] 用于中、重度高血压 （四）肾上腺素受体阻断药 1、α1 受体阻断药（四）肾上腺素受体阻断药 1、α1 受体阻断药哌唑嗪(prazosin) 降压作用： 1.选择性的阻断突触后膜的α1受体（α受体）→血管平滑肌舒张（小动脉和小静脉）→外周阻力↓ →血压↓ 2.可口服，强度中等偏强，起效快 null长期用药特点： 1.不影响心率 2.可出现体位性低血压 3.无钠水潴留 4.耐受性 5.可改善脂质代谢临床用途 ：临床用途 ：1.高血压 轻中度高血压，伴高血酯 2.难治性心功能不全 null 这类药物临床应用的不够广泛，其原因主要两条其一是它可导致直立性低血压，故要求首次减半睡前服，其实直立性低血压的发生率不足1%。其二是单独长期服用易导致水钠潴留降低疗效，因此临床较少单独使用。六、扩张血管药六、扩张血管药（一）直接扩张血管药 作用机制：直接松弛血管平滑肌→血管扩张→外周阻力↓→血压↓ null 同时又可反射性引起交感神经兴奋 （1）心脏兴奋，耗氧量增加↑，诱发心绞痛（2）肾素释放增加↑，醛固酮分泌增加↑→血压上升↑→水钠潴留 易出现耐受性，很少单独用药，常与其他药物（利尿药及β受体阻断药）合用。 肼屈嗪（hydralazine，肼苯达嗪）肼屈嗪（hydralazine，肼苯达嗪） 1.  小动脉扩张，用于中度高血压。 2.  可口服，起效快，作用时间短 3.  不良反应多。交感神经兴奋，头痛、心悸、心绞痛、心衰等，长期用药可引起全身性红斑狼疮样综合征。停药可消失。 硝普钠（nitroprusside sodium）硝普钠（nitroprusside sodium）1.同时扩张小动脉和小静脉，作用强、短（数分钟）、快（静滴30秒） 2.高血压危象（症状控制后，改用其他药维持）、顽固性心力衰竭（小动脉和小静脉同时扩张，可使心脏的前后负荷↓）伴有肺水肿时以及控制性降压。 作用机制作用机制1、硝普钠→NO→鸟苷酸环化酶→cGMP生成↑→ 抑制蛋白激酶C（PKC）磷酸化→Ca2+ 内流↓、Ca2+释放↓→胞浆内Ca2+↓→动脉和 静脉均舒张，→BP↓； 2、抑制血小板聚集。null（二）钾通道开放药 是一类新型的血管扩张药，其选择性作用于血管平滑肌细胞膜上的ATP敏感性K+通道，促进K+通道的开放，K+外流增加，导致细胞膜超极化；使细胞膜上电压依赖性钙通道难以激活，因而阻止了细胞外钙内流；并促进内钙外流，使细胞内钙量降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血压降低。 代表药有吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪等。null米诺地尔（minoxidil, 长压定） 特点：作用强而持久。米诺地尔（minoxidil, 长压定） 特点：作用强而持久。 能增加肾、骨骼肌、胃肠道、心脏及中枢的血流量本身无活性，经肝转磺酶 生成活性代谢产物米诺地尔N-O才发挥作用。 于严重的原发性或肾性高血压及其他降压药无效时引起血浆肾素增高和水钠潴留，心悸及多毛症等不良反应。米诺地尔擦剂米诺地尔擦剂 米诺地尔擦剂是目前美国FDA 唯一批准上市的治疗脱发的非处方药。在早期临床研究米诺地尔口服治疗高血压时,发现其副作用是额头、鬓角、甚至眉毛等处毛发生长增多。实验证明米诺地尔均可促进雄激素性脱发患者（见图）头发再生且能阻止脱发, 长期外用该药安全性高,不会产生严重的副作用。毛囊体外培养实验证明,米诺地尔促进毛发生长是直接刺激毛囊,促进毛囊上皮生长的结果。并通过对毛乳头细胞中的血管内皮生长因子的向上调节作用促进毛发生长。 nullnull 二氮嗪 （diazoxide） 强效、速效降压 药。静脉注射用于治疗高血压危象和高血压 脑病。有水钠潴留，50%患者有血糖升高，长 期应用20%患者出现多毛症，子痫时静脉注 射可因松弛子宫平滑肌而影响分娩。不良反 应多，常被硝普钠代替。（三）其他扩血管药物（三）其他扩血管药物 吲达帕胺（indapamide，寿比山) 1.具有利尿和钙拮抗作用，利尿作用弱，降压作用强、持续时间长。 2.单独用于轻、中度高血压，疗效显著，也可与其他降压药合用以增强疗效。 3.不良反应较少，对血糖、血脂代谢无明显影响，剂量增大时利尿作用增强，可致低血钾。肝、肾功能不全者慎用。降压药物的合理应用降压药物的合理应用一、个体化治疗 二、联合用药 三、根据合并症和不良反应特点用药 四、坚持长期治疗 五、小剂量用药 六、选用长效药 七、避免血压波动 八、避免突然停药 nullnullnullnull医院购买量列前十位的抗高血压用药null药店购买量列前十位的抗高血压用药null复方降压片（胶囊）含有利血平、双氢克尿噻、双肼苯哒嗪等。   珍菊降压片含有可乐宁、双氢克尿塞、野菊花、珍珠层、槐米等   复方罗布麻片含有胍乙啶或胍生，罗布麻、双氢克尿塞、肼苯哒嗪、汉防己等。   北京降压0号是由利血平、双肼屈嗪，利尿剂氢氯噻嗪、氨苯碟啶和抗焦虑药利眠宁5种成分组成 新降片含有利血平、双肼苯哒嗪、珍珠母、车前子、夏天无等。   常药降压片含有可乐宁、双肼苯哒嗪、双氢克尿噻等。 安速降压片由心得安、双肼苯哒嗪、速尿等组成。null恶性高血压 1%—5%的中、重度高血压可发展为恶性高血压。 发病急骤，多见于中、青年。 血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg. 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿。 蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭。 进展迅速，可死于脑卒中、心力衰竭及肾功能衰竭。null高血压危象 血压明显升高，表现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等，重者可出现心绞痛、急性左心衰竭（肺水肿）或高血压脑病。发作一般历时短暂，控制血压后可迅速好转，但易复发。null高血压脑病 高血压病人发生急性脑循环障碍，引起脑水肿和颅内压升高产生的临床征象。临床表现为头痛、神志改变、烦躁、意识模糊，严重可出现抽搐、昏迷。老年高血压的特点老年高血压的特点≥60岁的高血压即为老年高血压。 50%以上为单纯收缩期高血压。 部分有中年时的高血压延续而来，属混合性高血压。 常有不同程度的靶器官损害，如：脑卒中、心力衰竭、心肌梗塞和肾功能衰竭。 易造成血压波动及体位性低血压，尤其服用降压药物时。重点内容：重点内容：利尿药（氢氯噻嗪）、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（卡托普利）、β受体阻断剂（心得安）、钙拮抗药（硝苯地平）降压作用的机理及临床应用。 可乐定、硝普钠临床应用。