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肥胖與代謝症候群

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肥胖與代謝症候群 基 層 醫 學 第二十一卷第十二期 家 庭 醫 業 367 肥胖與代謝症候群 彭仁奎、黃國晉、陳慶餘 前言 根據世界衛生組織的推估,全世界 約略有10億人體重過重,其中至少3億人 有肥胖的問題,因此肥胖已經成為全世 界的健康問題。肥胖與許多疾病有相關 (表一),甚至也與死亡相關,根據 Framingham Heart Study的研究結果,每增 加1磅,每26年的死亡風險在32~42歲的 族群會增加1%,在50~62歲的族群會增加 2%。 肥胖的定義 根 據 世 界 衛 生 組 織 (...
肥胖與代謝症候群
基 層 醫 學 第二十一卷第十二期 家 庭 醫 業 367 肥胖與代謝症候群 彭仁奎、黃國晉、陳慶餘 前言 根據世界衛生組織的推估,全世界 約略有10億人體重過重,其中至少3億人 有肥胖的問題,因此肥胖已經成為全世 界的健康問題。肥胖與許多疾病有相關 (一),甚至也與死亡相關,根據 Framingham Heart Study的研究結果,每增 加1磅,每26年的死亡風險在32~42歲的 族群會增加1%,在50~62歲的族群會增加 2%。 肥胖的定義 根 據 世 界 衛 生 組 織 ( W H O ) 的 定 義,BMI在25kg/m2以上為過重,30 kg/m2 以 上 為 肥 胖 。 而 亞 太 地 區 則 根 據 International Obesity Task Force (IOTF)的建 議,BMI在23 kg/m2以上為過重,25 kg/ m2以上為肥胖。在台灣,則以BMI在24 kg/m2以上為過重,27 kg/m2以上為肥胖 台大醫院家庭醫學部 關鍵字: Obesity, Metabolic Syndrome 表一 與肥胖相關的疾病 相對危險性 疾 病 大於3 糖尿病、代謝症候群、膽囊疾病、血脂異常、呼吸困難、睡眠呼吸中止 介於2~3之間 高血壓、高尿酸血症、退化性關節炎、冠狀動脈疾病 介於1~2之間 乳癌、子宮內膜癌、大腸直腸癌、性荷爾蒙異常、多囊性卵巢疾病、不孕症、下背痛、麻醉風 險、致畸胎危險 (表二)。另外,由於各種證據顯示中 央肥胖與各種肥胖相關疾病的關係更為 密切,IOTF與台灣皆建議在亞太地區以 女性腰圍80公分、男性腰圍90公分作為 中央型肥胖的切點。 肥胖與代謝症候群 「代謝症候群」是描述心血管疾病 數個危險因子聚集的現象,雖然目前尚 未完全了解其致病機轉,但是很顯然是 以「胰島素阻抗」(insulin resistance)為 核心。胰島素阻抗最主要的因素是循環 中有過多的游離脂肪酸(free fatty acid) 存在。簡言之,這些游離脂肪酸來自脂 肪組織,它們在肌肉抑制了胰島素的作 用,減少肌肉對於葡萄糖的攝取,而血 液中過多的葡萄糖與游離脂肪酸便造成 胰臟分泌更多的胰島素;同時,游離脂 肪酸也導致一連串的發炎反應,作用在 脂肪組織、肌肉、與肝臟,最後導致胰 島素阻抗。 基 層 醫 學 第二十一卷第十二期 家 庭 醫 業 368 正因為過多脂肪組織產生游離脂肪酸 造成了胰島素阻抗及代謝症候群,肥胖本 身即與代謝症候群產生了密切的關係。回 顧這幾年對於代謝症候群的診斷標準,無 論來自WHO(1998)、EGIR(European Groups of Insulin Resistance, 1999)、NCEP(National Cholesterol Education Program) ATP III(Adult T r e a t P a n e l , 2001)、AACE(Ame r i c a n Assoc i a t ion of Cl in i ca l Endocr ino log i s t, 2003)、或是國民健康局(2006),肥胖都 是其中的要件之一(表三、表四)。而 近年來的研究也發現,中央肥胖(內臟 型肥胖)相較於BMI,與代謝症候群有更 明顯的相關,這也反應在IDF(International Diabetes Association, 2005)的診斷標準上 (表三)。 表二 肥胖的定義 世界衛生組織(WHO) 亞太地區(IOTF) 台灣地區(衛生署) 過瘦 BMI<18.5 BMI<18.5 BMI<18.5 正常 18.5≦BMI<25 18.5≦BMI<23 18.5≦BMI<24 過重 25≦BMI<30 23≦BMI<25 24≦BMI<27 輕度肥胖 30≦BMI<35 25≦BMI<30 27≦BMI<30 中度肥胖 35≦BMI<40 30≦BMI<35 30≦BMI<35 重度肥胖 BMI≧40 BMI≧35 BMI≧35 表三 代謝症候群的定義 WHO 1998 EGIR 1999 ATP III 2001 AACE 2003 IDF 2005 必要條件 IGT/DM或 insulin resistance 無 無 腰圍 男>94cm 女>80cm 選擇條件 以下條件符合兩項 以上 (TG, HDL-C 當作一項) (TG, HDL-C當作 一項) 以下條件符合三項 以上 由臨床醫師判斷, 無特別項數 以下條件符合二項 以上 肥胖 1.BMI≧30 2.腰臀比: 男>0.9 女>0.85 腰圍 男>94cm 女>80cm 腰圍 男>102cm 女>88cm BMI≧25 高TG(mg/dL) ≧150 >177 ≧150 ≧150 ≧150或使用藥物 低HDL-C(mg/dL) 男<35 女<39 <40 男<40 女<50 男<40 女<50 男<40 女<50 或使用藥物 血壓偏高 (mmHg) ≧140 /90或使用 藥物 ≧140 /90或使用 藥物 ≧130 /85或使用 藥物 ≧130 /85或使用 藥物 ≧130 /85或使用 藥物 高空腹血糖(mg/dL) ≧110兩次,或空腹 高胰島素(>25t h 百分率) ≧110或有DM 110~125或飯後兩 小時血糖140~199 ≧110或使用藥物 微量蛋白尿 ≧ 2 0 µ g / m i n 或Alb/Cr≧30mg/ g 註:是否包含DM 含DM DM即排除 含DM DM即排除 含DM 基 層 醫 學 第二十一卷第十二期 家 庭 醫 業 369 根據美國心臟醫學會(A H A)在 2005年的報告(G r u n d y e t a l)所提 出,「減重」是改善代謝症候群的第一 要務,它可以改善大部分甚至全部代謝 症候群的危險因子。Orcha rd等人針對葡 萄糖耐受不良病人(Imp a i r e d g l u c o s e t o l e r a n c e ) 作 大 型 臨 床 研 究 ( 此 為 randomized controlled trial),依照符合或 不符合代謝症候群診斷分為兩組,而這 兩組病人又分成三種介入方式(減重 7%、服用Metformin、對照組),平均追 蹤3.2年。針對有代謝症候群的人,減重 可以降低38%的盛行率;針對沒有代謝症 候群的人,減重(相較於對照組)減少 了41%的累積發生率;合併來看,減重的 病人(無論有沒有代謝症候群)其整體 代謝症候群盛行率由51%降到43%,遠優 於其他兩種介入方式。另外根據芬蘭DPS (Finnish diabetes prevention study)其中一 篇關於胰島素敏感性的研究(Unsitupa et a l)發現,體重和胰島素敏感性有很高的 相關性,而減重可以有效提高胰島素敏 感性(即降低胰島素阻抗)。總之,肥 胖的防治可說是處理代謝症候群最重要 的一環。 肥胖的治療 飲食控制 依照美國糖尿病學會與心臟學會的 專家建議及ATP III建議,設定減重目標 為:6~12個月內減少7~10%的體重;並做 到:每天減少500~1000大卡熱量,減少 飽和脂肪、反式脂肪酸(t r a n s f a t t y acid)、膽固醇、單醣類(simple sugars) 攝取,增加水果、蔬菜、穀類、及魚肉 之攝取。另外,過高比例的碳水化合物 攝取會加重血脂異常。因此ATP I I I建 議,總熱量來源的25~35%應由脂肪來供 應。如果超過35%,那麼飽和脂肪酸的攝 取將會隨之增加,造成LDL-C的增加;如 果低於25%,那麼TG可能會上升、HDL-C 可能會下降。 運動處方 運動有助於減輕體重、改善代謝症 候群危險因子、降低心血管疾病的風 險。目前的建議是:大於30分鐘的中等 強 度 有 氧 運 動 , 盡 量 以 全 身 性 的 為 主,且運動越多受益越多。在開始運動 處方之前,AHA建議應該要對於心血管 疾病因子進行評估,並針對高危險群病 人較深入的檢查與個別建議。關於減重 運動的運動處方,必須包括運動類型 (type)、強度(intens i ty)、持續時間 (time)、頻率(frequency)、逐步進展 (progress ion)五個部分。另外,除了制 式的運動,採取比較「動態的生活方 式」來提高身體活動量也是不錯的策 略。比如:通勤的時候多運用走路、腳 踏車、爬樓梯等方式;日常生活多做些 家事、園藝;增加工作職場活動。 行為治療 若 飲 食 行 為 的 失 調 屬 於 飲 食 疾 患 基 層 醫 學 第二十一卷第十二期 家 庭 醫 業 370 (Eating disorder)的領域,則必須透過許 多 心 理 社 會 的 處 置 ( p s y c h o s o c i a l intervention)來處理,這部分需要精神醫 師的介入。另外,如果病人有情緒障礙 (mood disorder),如焦慮、憂鬱,也必 須特別從這方面著手,才能徹底解決問 題。如果排除掉以上精神醫學的特殊族 群,大部分肥胖的病人仍然可能面受到心 理因素的影響,而造成肥胖或是在減重過 程中遭遇到困難。這時候,行為治療可以 幫助減重、或者加強其他減重方式的效 果。常用的技巧包括:自我覺察(se l f- monitoring)、目標設定(goal setting)和 問題解決(problem solving)等。一些研究 提出成功的行為治療甚至可以在6個月內 達到8~10%的體重減輕。另外,食物的代 換以及準備的相關介入也可以增加減重的 成效。然而,相關的研究往往在是大學醫 院的診療設定中完成,外在效度較為不 足。未來的研究必須更著眼在實際臨床上 運用的可行性。 藥物治療 藥物使用的基本原則如下: (1) 減重藥物的使用必須在同時運用生活 型態調整的狀況下進行。 (2) 藥物本身不會「根治」肥胖,一旦 停止藥物使用,體重仍然有可能回 升。 (3) 減重藥物的使用必須在臨床醫師持續 的監測下進行。 (4) 治療與藥物的選擇必須根據病人的需 要「量身訂作」。 (5) 在每一個病人用藥之前,安全性與效 果必須先行評估。 外科治療 外科治療的目的主要是要改善重度 肥胖者的健康狀況、改善生活品質、增 進壽命。研究顯示,在BMI大於40 kg/m2 以上時,其死亡率會呈現一個急遽增加 的曲線。唯有迅速而有效的減重,才有 可能扭轉此一曲線。而關於減重手術的 適應症,主要還是根據美國NIH在1991 年的共識會議所提出,包括:病態性肥 胖(BMI超過40 k g/m2)或是重度肥胖 (BMI超過35 kg/m2)但已經合併有肥胖 所導致的內科疾病、內科療法失敗、年 齡介於18~55歲、無內分泌系統問題(排 除甲狀腺功能低下及庫欣氏症)、無主 要精神疾病、無嗜睡或或藥物濫用、無 主要器官功能嚴重障礙且能接受手術危 險性者。根據2005年C l i n i c a l P r a c t i c e Guidel ine from the American College of 表四 台灣代謝症候群的定義(1至5項必須包含3項或3項以上) 1.腹部肥胖:男性腰圍大於90公分,女性腰圍大於80公分 2.高血壓:血壓值大於等於130/85mmHg,或是使用高血壓藥物中 3.空腹血糖過高:大於等於100mg/dL,或是糖尿病治療中 4.高三酸甘油脂(TG):大於等於150mg/dL 5.高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)過低:男性小於40mg/dL,女性小於50mg/dL 基 層 醫 學 第二十一卷第十二期 家 庭 醫 業 371 Physicians,提到肥胖導致的內科疾病包括 高血壓、血糖耐受不良、糖尿病、高血 脂、阻塞性睡眠呼吸終止。其中也提到 醫師必須和病人討論到手術可能的長期 副作用,包括:再次手術的可能性、膽 囊疾病、營養吸收不良。 兒童與青少年的肥胖的預防 兒童與青少年的肥胖已經是益發嚴重 的問題。研究顯示,小時候胖,到了成人 時,肥胖的機會也比較高。因此,肥胖的 預防應該從小時候做起。在胎兒或幼兒時 期的預防對策首先應從孕婦的營養教育著 手,避免懷孕期體重過度增加。孩子生下 來之後,則要鼓勵哺育母乳(熱量比 奶少、且可以提供免疫球蛋白),並且對 於嬰幼兒食品嚴格把關。到了幼兒期,家 庭的環境及家人的影響就很重要。到了學 齡時期乃至於青春期,就應該鼓勵多運 動、落實營養教育、注意來自同儕的影 響、並且關心孩子遭遇到的挫折與壓 力。如果發生肥胖的狀況,則以減輕肥胖 程度為重點,不可實施太過嚴苛的減重措 施,以免影響養分的攝取以及生長發 育。另外,指導的內容要容易理解,且不 應成為家庭或學校生活的障礙才是。在美 國,藥物治療方面只有orlistat與sibutramine 在肥胖青少年可被考慮使用,但要注意否 會影響其他營養素的吸收。 結語 「肥胖」與「代謝症候群」的關係 至為密切,有效防治肥胖則可以改善代 謝症候群。當家庭醫師在提供以病人為 中心、家庭為單位、社區為範疇的醫療 服務時,對肥胖的防治除了針對個體的 策略之外,更應該具備社區醫學所揭櫫 的群體觀,才能將整體的危險分佈移到 較低的水平。肥胖與代謝症候群牽涉到 許多不同的領域與層次,實為今日家庭 醫師所必須了解的重要議題。 參考資料 1. G r u n d y S M , H a n s e n B , S m i t h S C , J r. , Cleeman JI, Kahn RA: Clinical management of metabolic syndrome: report of the American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute/American Diabetes Association conference on sc ien t i f ic i s sues re la ted to management. Circulation 2004;109:551-6. 2. Foster GD, Makris AP, Bailer BA: Behavioral treatment of obesity. Am J Clin Nutr 2005; 82:230-5S. 3. NIH conference: Gas t ro in tes t ina l surgery for severe obesity. Consensus Development C o n f e r e n c e P a n e l . A n n I n t e r n M e d 1991;115:956-61. 4. Orchard TJ, Temprosa M, Goldberg R, Haffner S, Ratner R, Marcovina S, Fowler S: The effect of metformin and intensive lifestyle intervention on the metabolic syndrome: the Diabetes Prevention Program randomized tr ial. Ann Intern Med 2005;142:611-9. 5. Uusitupa M, Lindi V, Louheranta A, Salopuro T, L inds t rom J, Tuomi leh to J: Long-te rm improvement in insulin sensitivity by changing l i festyles of people with impaired glucose to lerance: 4-year resul ts f rom the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetes 2003; 52:2532-8.
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