脑电图对小儿癫痫的诊断价值

脑电图对小儿癫痫的诊断价值    癫痫的本质是神经元电活动的异常；脑电图（electroencephalogram, EEG）是癫痫诊断及鉴别诊断最重要的辅助检查，其对鉴别发作性事件的性质、确定癫痫的诊断、判断癫痫的发作或综合征类型、寻找发作的起源部位、指导治疗、估计预后均具有不可替代的作用。常规20分钟左右的清醒EEG记录对癫痫病人的阳性率约为30％～50％。为提高EEG的阳性率，可根据病人的情况延长EEG记录时间，设计特殊的诱发试验，加做蝶骨电极等特殊记录部位，进行睡眠EEG记录，必要时进行长程EEG监测。对于药物难治性癫痫需外科治疗者，还可根据病情进行颅内深部电极脑电监测。从事癫痫诊疗的临床医生，应认真学习脑电图的基本知识、不同类型癫痫的脑电图特征，掌握脑电图在癫痫临床的诊断意义。 一、脑电图异常对小儿癫痫的诊断意义      EEG是诊断癫痫最重要的实验室检查,不仅对癫痫诊断的确认,而且对临床发作分型和患儿的转归均有重要价值。发作间期发现痫样放电（棘波、尖波等）是诊断癫痫最有力的依据，如能记录到发作期异常放电则诊断意义更大。成年癫痫病人首次脑电图检查29％～55％可发现发作间期癫痫样放电，反复检查则阳性率可提高至90％左右，小儿癫痫脑电图阳性率更高。只有少部分癫痫患儿多次记录仍不能发现异常放电。如果癫痫小儿脑电图假阴性过多，应注意以下常见原因：      ①描记时间过短。根据脑电图操作技术的最低要求，常规脑电图的一次描记时间不应少于20 min。      ②对睡眠描记的重要性认识不足。多数癫痫病人睡眠记录比清醒时更容易记录到异常电活动，有些痫样放电则仅在睡眠描记中出现。因此应尽可能描记睡眠状态（特别是自然睡眠或剥夺睡眠后非药物诱导的睡眠状态）脑电图，否则阳性率必然下降。      ③对一些非棘、尖波样痫样放电缺乏认识。除棘波、尖波或棘慢综合波等典型现外，癫痫患儿的脑电图异常还可表现为其他改变，如暴发性波幅抑制、发作性低电压、单节律发放或慢波暴发等。正确认识这些非棘、尖波样异常放电对进一步提高脑电图的诊断价值十分重要。      ④药物的影响。特别值得注意的是，某些诱导睡眠的药物可能抑制异常电活动的出现，因而应尽可能避免药物诱导睡眠描记。抗癫痫药物虽有可能引起异常电活动在数量、波幅及波形等方面的改变，使某些癫痫的脑电图特征呈现不典型，影响发作间期脑电图的阳性率，但临床上不主张停药后作脑电图，因为突然停药有诱发癫痫发作甚至癫痫持续状态的危险。此外，脑电图仪及其描记参数设置不当、脑电图技术员对小儿脑电图特征认识不充分等因素，也是导致阳性率下降、漏诊增加的原因之一。     二、不同类型癫痫发作的脑电图特征 癫痫发作按其临床特点，可简单地分为全面性发作和局灶性发作两大类，少数病人的发作表现不典型、描述不具体或缺少必要的信息，暂可定为分类不明的各种发作（ILAE 1981）。该分类主要以发作期症状的观察和描述为基础，并结合电生理、神经系统结构与功能影像等多学科的检查结果，对各种类型的癫痫发作提供更科学的分类依据。脑电图是发作类型判断的最重要的客观依据，不同发作类型脑电图具有相应的临床特点。在仔细了解发作特征基础上，认真进行脑电图检查和分析，可以显著提高癫痫发作分类的正确性。常见各型癫痫发作的主要脑电图特点如下（附图引自刘晓燕，脑电图在小儿癫痫临床的应用，小儿癫痫的临床与基础研究，秦炯主编，中华医学电子音像出版社 2004）。      1．全面性强直——阵挛发作（generalized tonic-clonic seizures, GTCS） 脑电图背景活动正常或见非特异性异常。发作间期可见棘波、尖波、棘慢波、多棘慢波等异常波。过度换气可诱发上述癫痫波增多。少数可有光敏性反应。发作期EEG强直期以10～20Hz节律性棘波发放开始，波幅渐高而频率渐慢，逐渐转为棘慢波，临床进入阵挛期，棘慢波频率逐渐减慢至消失。发作后可见一过性电抑制，继以弥漫性慢波活动，并逐渐恢复背景活动（图1）。      2. 全面性阵挛发作（generalized clonic seizures） 发作期EEG表现为节律性高波幅棘慢波、多棘慢波发放，发作后电压抑制一般较轻。发作间期可见全导或多灶性棘波、尖波、棘慢波、多棘慢波等异常波。      3．强直发作（tonic seizures） 发作期EEG为广泛性10－25Hz棘波节律，波幅逐渐增高。发作间期多缺乏特征性改变，背景活动可有异常，可见痫样放电。      4．失神发作（typical absence seizures） 脑电图背景活动一般正常。发作间期可见单个或短阵的3Hz的全导棘慢波爆发，偶可局限在额区。睡眠期棘慢波的发放常较清醒时更频繁，但多呈散发性或片断性出现，频率及波形均不规则，并可见限局性放电，主要位于额区。睡眠中的放电一般不引起发作。      发作期EEG图形是典型失神发作诊断必不可少的条件，表现为3Hz的双侧同步对称棘慢波爆发，少数可有多棘慢波。爆发起止突然，持续数秒至数十秒不等，多数为5-20秒，容易为过度换气诱发。初始阶段棘慢波频率略快于3Hz，结束前则稍慢于3Hz，（图2）。      5．痉挛发作（spasms） 婴儿痉挛发作间期特征性的改变为高度失律（或称高峰节律紊乱，图3），背景杂乱无序，包括高波幅的慢波、棘波，不同步，无节律。局灶性棘波、多棘波和全导放电交替出现。在慢动眼睡眠期明显，快动眼睡眠期消失或完全抑制。刚睡醒时以及成串痉挛发作时，高峰失律可以一过性消失。高峰失律在婴儿早期形成，在儿童早期消失。同一病人的系列研究可以见到EEG相互转变，如由新生儿期或大田原综合征时爆发－抑制，转变为婴儿痉挛症的高峰失律，再转变为Lennox-Gastaut综合征的慢的棘慢波。少数婴儿痉挛症缺乏高峰节律紊乱的图形，主要见于发病早期，但以后一般均发展为高峰节律紊乱。      发作期EEG表现为全导尖波或慢波发放，全导电压降低和快活动。电压降低为最常见的发作期EEG特点，见于70％的痉挛发作。      6．肌阵挛发作（myoclonic seizures）常见的脑电图表现为双侧对称多棘慢波爆发，部分可有光敏性反应（图4）。      7．失张力发作（atonic seizures） 发作间期EEG缺乏特异性，可见全导棘慢波或多棘慢波发放。发作期EEG多为全导棘慢波或多棘慢波爆发，亦可为低波幅或高波幅快活动及弥漫性低电压。      8．局灶性发作（focal seizures） 多数局灶性发作的发作期EEG可见起源于相应皮层区域的异常电活动，可表现为波幅逐渐增高的各种节律性活动，也可出现局灶性的不规则尖波或慢波连续发放。发作间期可见局灶性癫痫样发放。如果放电起源深在，头皮脑电图可能记录不到异常放电。局灶性发作的典型发作期EEG表现见（图5）。      9．继发全面性发作（secondarily generalized seizures） 发作起始为局灶性发作，发作过程中随着异常放电的扩散，躯体受累部位相应逐渐扩大，最终出现意识丧失，伴全身性癫痫发作。起源于不同部位的各种类型的局部性癫痫均可能继发全面性发作。发作开始时EEG为局灶性痫样放电，所在部位常可提示发作的起源，以后则逐渐扩散至周围脑区，最终出现全导异常放电。      除了对癫痫发作的判断重要意义外，脑电图对于癫痫综合征的诊断同样非常重要。癫痫综合征诊断的基本要素主要包括发病年龄、癫痫发作的临床特点、脑电图特征及神经精神状况等。其中脑电图特征在癫痫综合征诊断中具有不可替代的作用，有些癫痫综合征具有特殊的脑电图式样，例如West综合征的高度失律；Lennox-Gastaut综合征的慢棘慢综合波、睡眠期棘波节律波；大田原综合征（Ohtahara syndrome）的爆发抑制，等等。希望广大从事儿童癫痫临床诊疗工作者注意学习掌握。     三、正确认识脑电图对小儿癫痫的诊断价值 1．癫痫样放电不具有特异性      癫痫样放电最常见于癫痫病人，但也可见于其他疾病，甚至健康人群，因而并不具有高度的特异性。      ①大脑其他疾病，如肿瘤、脑血管意外、炎症、变性病等，有时可出现一过性惊厥发作，伴有癫痫样电活动属于暂时的、非特异性的异常。      ②少数精神病患者脑电图可出现癫痫样电活动，多与应用或突然停用抗精神病药物有关。这些病人应注意与以精神症状为主的复杂部分性癫痫患者鉴别。      ③约有1.1%～6.8%的健康儿童清醒状态脑电图出现典型痫样放电，睡眠期出现率可达8.7%，异常放电最多出现于Rolandic区，其次为枕区，罕见于额区。但随着年龄增长，其中仅有5.4％的儿童出现癫痫的临床发作，大多数异常放电自行消失。提示这种现象可能和遗传因素及某些隐匿性脑功能障碍有关，个别可能是特发性癫痫的临床前阶段。在没有出现临床癫痫发作时，不应诊断为癫痫或“隐匿性癫痫”，亦不需抗癫痫药物治疗。应对这些儿童进行临床随访，注意患儿是否会出现癫痫的临床发作，并定期复查脑电图，切不可仅凭一张异常脑电图就轻易做出癫痫的诊断。临床上少数Tourrete综合征患儿的脑电图可见典型的棘慢波发放，但在出现时间上和阵发性抽动的症状无关，不能据此认为抽动为癫痫发作。头痛也是儿童时期常见的神经系统症状，部分偏头痛患儿也可伴有脑电图异常，甚至出现典型的痫样放电，同样不能据此诊断为癫痫。更不能仅根据脑电图“轻度异常”的报告结论，“结合临床有头痛”，做出“病毒性脑炎”的临床诊断。      2．常见影响脑电图结果的因素 脑电图的影响因素很多，有些因素的影响甚至非常敏感。主要包括年龄发育、遗传因素、意识状态和精神活动、药物等。发育特点是小儿脑电图与成人最大的不同之处，越是年幼，年龄变化的影响越明显。因而在分析小儿脑电图时应特别注意年龄因素和与发育有关的特点。小儿在脑电图记录时由于欠合作，易于出现各种伪差，如肌电（皱眉、咬牙、咀嚼、吞咽及发作时的肌肉痉挛等）、心电、血管搏动、呼吸、眨眼、动作、出汗、耳电极活化、交流电干扰、静电或感应电干扰、电极或导线接触不良等。有些伪差酷似异常脑电波，如不在记录当时识别并标记，事后则很难准确判断，由于不能正确识别伪差而对脑电图作出错误结论将造成临床诊断及治疗的错误，其危害性同样是极大的。      3．全面分析脑电图检查结果      对癫痫病人的EEG应从以下方面进行分析。      （1）背景活动：背景活动和癫痫的病因有一定关系，一般特发性癫痫的背景活动在正常范围，而症状性癫痫常有背景活动异常。器质性病变引起的局灶性癫痫可能伴有局部或不对称的慢波。      （2）发作间期的癫痫样放电：典型的癫痫样放电一般指棘波、尖波、棘慢波、尖慢波及多棘慢波，此外，任何波幅、波形或频率突出于背景且重复出现的波或节律都有可能是癫痫样放电的表现。发作间期的癫痫样放电常常具有比较典型的波形。全导广泛性的癫痫样放电的频率对诊断癫痫类型有帮助，限局性放电则有助于癫痫起源的定位。      （3）发作期的EEG改变：发作期EEG的变化更加复杂，有些与发作间期的异常特点完全不同。除常见的发作期异常放电外，也可表现为波幅突然降低、弥漫性不规则慢波、单一节律发放等。此外，发作期脑电图记录中，动作或其他伪迹也很常见，应密切结合临床进行分析。      小儿脑电图的描记与分析较成人更困难、也更复杂，其在小儿癫痫临床应用中还存在许多有待完善之处。小儿神经科医师应舍得花时间主动学习脑电图的基本理论，培养亲自阅图的良好习惯，熟悉儿童发育特点，掌握小儿脑电图技术的有关规范，脑电图技术员也应加强学习，尤其应熟悉小儿脑电图技术操作和诊断报告结论性用语等有关规范，给临床医生提供更加科学、实用的诊断信息。大家共同努力，以进一步提高对小儿癫痫的诊断水平。