脑性瘫痪

脑性瘫痪 1．什么是脑性瘫痪？ 脑性瘫痪是一个综合性名称，包括多种原因引起的脑损伤所致的非进行性中枢性运动功能障碍。严重病例除肢体痉挛性瘫痪外，还有智力不足，不随意运动及视、听或言语功能异常，且有抽搐发作与感觉障碍，是小儿时期常见的伤残原因。据报道，我国发病率约为1.8‰～4‰，70%为痉挛型，15%为手足徐动型，5%为共济失调型，其他类型及混合型约占10%。 2．脑瘫的原因有哪些？ 脑性瘫痪的病因很多，出生前、围产期及出生后的多种疾病均可致本病。出生前因素主要有胚胎脑发育畸形、母孕早期严重营养缺乏、创伤、感染、中毒及其他理化损伤等；围产期因素主要有窒息、核黄疸、早产、产伤、低出生体重等；出生后因素包括新生儿期各种重症感染、窒息、外伤等。上述因素引起大脑相应病变，常见病理改变有大脑皮质萎缩，脑沟、脑池及蛛网膜下腔增宽等。神经元细胞数目减少，胶质细胞增生，锥体束弥漫性变性。病变可波及局部脑区，也可累及整个半球及下视丘部的对称性脱髓鞘。由于病变的部位及严重程度不同，可引起不同类型的症状。 3．中医对脑瘫是如何认识的？ 中医学认为，本病的成因缘于母体虚弱、感受邪毒，影响胎儿发育，致小儿先天禀赋不足；或难产、外伤等引起后天损伤。主要病机转归为肝肾不足，元气不充，脉络不畅，肢体不用，脑髓空虚。病位涉及肾、肝、脾、心。 4．脑瘫的临床表现主要有哪些？ 脑瘫症状开始于婴幼儿时期，主要表现为中枢性瘫痪，如双瘫、偏瘫、四肢瘫等，常伴有各种异常动作，如手足徐动症、舞蹈状动作，肌阵挛等，个别病人有运动失调。可能在出生后数日内即出现脑症状，不久即行消失，表现正常。以后出现抬头和坐立困难时才被家长发觉。病儿的肢体很少动作，特别下肢更为明显。在被动运动时，因肌张力增强，肢体难于移动。重症患儿一般智力较差，肌肉强直，角弓反张，往往伴有喂奶困难和继发感染。 出现的症状与病变的部位相关联：①锥体束有病变时，主要表现为痉挛性瘫痪，下肢常较上肢更为明显。②锥体外束或脑底节(包括纹状体和苍白球)有病变时，主要表现为异常动作，运动增强，手足徐动症、舞蹈症、震颤、肌张力低下或肌强直。③小脑有病变时，主要表现为共济失调和肌张力低下。④广泛病变时，最常见的表现为肌肉强直和震颤。 因脑损害并不一定局限于脑的某一部分，瘫痪病儿除运动功能异常外，多伴有其他神经精神改变：①最常见的表现为不同程度的语言和智力障碍。②有时出现抽搐或癫痫发作，在并发感染时更为多见。③当颞叶、枕叶、顶叶受损时，可发生视觉、听觉的功能障碍。当额叶颞叶或下丘脑受损时，可出现动作过多。当网状结构受损时，可有注意力不集中及动作过多等症状。当病变涉及延髓时，可表现吞咽困难，构音不清，并可伴有面肌麻痹及核上性眼肌麻痹。 5．脑瘫的临床分型有哪些？ （1）痉挛型 最为常见。主要病变在锥体束，多为双侧性。早期表现为握持反射增强，受累的肌肉张力增强，内收肌尤为明显。紧张性颈反射至生后5个月仍可存在。下肢症状常较重，垂直抱起时两下肢伸直，内收并内旋，两腿交叉呈剪刀样，足跟悬空，足尖着地。上肢症状较轻，两肘关节屈曲内收于胸前，腕和手指关节也屈曲。轻症病例仅下肢轻瘫，步态不稳，两手动作笨拙。神经反射可见各种深反射亢进，并出现踝阵挛。2岁后巴氏征仍阳性者有助于诊断。根据瘫痪部位不同又可分为四种：①四肢瘫痪。②偏瘫。③截瘫。④单瘫。 （2）锥体外系型 主要病变在锥体外系，常由核黄疸引起。表现为不自主和无目的的运动，常于睡眠时症状消失。婴儿时期肌张力较低，到儿童时间出现手足徐动及舞蹈样动作。 （3）共济失调型 此型少见。病变在小脑，有时也有大脑畸形。婴儿时期首先表现为肌张力降低，肌腱反射不易引出。一般到第2年才逐渐出现意向性震颤及共济失调步态。眼球震颤少见。轻度智能障碍。 （4）混合型 为以上两型或三型并存，提示脑部病变广泛，智力低下多见。 6．临床诊断脑瘫的主要依据是什么？ 主要依据是：①神经功能不正常，特别是自主运动的功能障碍；②出生后或幼婴儿时期发病；③病情稳定，非进行性；④基本上非遗传性。大多患者在出生后数月至1年内出现双侧性或四肢性运动障碍，可伴有舞蹈症、手足徐动症等。轻症病例有时可不引起家长注意，3～5个月时，往往还不会在仰卧位作出正常婴儿玩弄双手的活动，说明早期的肌力异常。8个月还不会爬，或者爬时只有上肢活动，下肢没有伸屈动作或动作比较少，则是下肢瘫痪的早期表现。如果看到手足不发育，加上轻度肌力低下而膝反射亢进(肌张力低下的病儿，大多膝反射也减弱)，亦应疑为本病。 7．为早期诊断脑瘫，应重视哪些临床表现？ 为早期诊断脑性瘫痪，应重视：①婴儿反射异常，包括原始反射的延迟消失以及直立反射和平衡反射的延迟出现；②姿势异常，以两下肢交叉、尖足位、仰卧位下肢硬直、伸腿坐、上肢后伸等多见；③Vojta姿势反射异常(包括拉起反射、腹卧位悬垂反射、倒位悬垂反射、斜位悬垂反射、立位悬垂反射、Collis水平反射、Collis垂直反射等七种反射异常的总称)，尤以下肢及上肢的硬直反射为多；④肌张力增强，占全部病例的89%。此外，存在早产、假死、低体重、妊娠早期用药不适当、迁延性黄疸等高危因子，以及发现新生儿痉挛、哭闹或哭声微弱、吮乳无力等早期症状时，均应引起注意，有利于早期诊断。 8．临床诊断脑瘫常用的辅助检查方法有哪些？ （1）颅脑CT 主要用于明确有无器质性病变及病变部位等。常见的异常包括广泛性脑萎缩、脑软化及白质发育不良等。对于部分病例可用于提示病因，如先天性脑发育畸形、宫内感染等。 （2）脑电图 由于脑瘫患儿合并癫痫者较多，故应常规进行脑电图检查以排除该合并症。常见异常包括背景活动减慢、限局性慢波灶或发作性痫样放电等。 （3）智商测定 评价智力和社会适应状况，明确患儿是否合并智力低下。 （4）诱发电位 怀疑有视、听功能异常的患儿可做视觉及听觉诱发电位，以早期发现异常，及时进行干预。 9．中医如何对脑瘫进行辨证治疗？ 中医根据脑瘫的临床表现，主要分以下四型进行辨证治疗。 （1）肾精不足 主要表现为肢体瘫痪，痿弱不用，颈软不支，立、行困难，囱门迟闭，智力低下。精神萎靡，畏寒肢冷，面色无华，舌质淡，舌苔白，脉细微无力。 本证由禀赋不足，肾精亏虚所致。肾主骨生髓，肾精不足，筋骨不健，故肢体痿弱、瘫痪、立、行困难；脑髓不充，故智力低下，精神不振。治疗原则为填精益髓，补肾壮骨。方选左归丸加减：熟地、山药、枸杞子、山茱萸、杜仲、牛膝、菟丝子、紫河车粉。智力低下加冬虫夏草、石菖蒲；畏寒肢冷，面色白加仙茅、仙灵脾、巴戟天。 （2）肝肾阴虚 主要表现为肢体瘫痪，肌肉萎缩，烦躁易怒，潮热盗汗。筋脉拘急，手足徐动，足履不正，语言不利，时有抽搐，舌质红，少苔，脉细数。 本证由肝肾阴亏，肝阳偏亢所致。肝肾精血不足，不能营注于筋骨，故见肢体瘫痪；阴亏虚热内生，引动肝风，故见筋脉拘急，手足徐动，时有抽搐。治疗原则为补肾养肝，熄风潜阳。方选大定风珠加减：生龙骨、生牡蛎、赤白芍、麦冬、龟板、生地、阿胶珠、地龙。肢体抽搐加全蝎、僵蚕；潮热盗汗加黄柏、生石决明；筋脉拘急、肌肉萎缩加木瓜、当归；烦躁尖啼者加磁石、龙齿、琥珀；目涩不明者加枸杞子、菊花、桑椹子。 （3）脾胃虚弱 主要表现为肢体瘫痪，神情呆滞，智力低下，口软唇弛，咀嚼无力。精神倦怠，少气懒言，食少便溏，面色萎黄，泛恶纳呆，舌质淡，苔白，脉沉弱。 本证由脾胃不足，生化乏源所致。脾胃虚弱，气血化生无源，筋骨肌肉失养，故见肢体瘫痪；气血不足，脑髓不充，故见神情呆滞，智力低下；脾主唇口之肌肉，脾虚则口唇软薄，咀嚼无力。治疗原则为补脾健中，益气养血。方选归脾汤加减：黄芪、薏苡仁、茯苓、党参、白术、当归、远志、陈皮。智力低下加石菖蒲、郁金；泛恶纳呆加厚朴、神曲；肢体不自主动作者加天麻、钩藤、白僵蚕。 （4）瘀阻脑络 主要表现为肢体痿弱不用，手足震颤或不自主运动，步态不稳，动作不协调，毛发枯槁，肌肤甲错，舌质紫暗。智力低下，失语、失听、失明或合并癫痫，脉细涩。 本证由病程迁延，络脉不通所致。久病不愈，气血运行不畅，络脉痹阻，故见肢体痿弱不用，手足不自主运动，步态不稳。治疗原则为活血化瘀，醒脑通络。方选通窍活血汤加减：赤芍、当归、鸡血藤、桃仁、丹参、川芎、红花、地龙、麝香(另冲)。四肢麻木加乳香、没药；肌肤甲错、毛发枯槁加熟地、何首乌；合并癫痫者按癫痫治疗；失明者，加桑椹子、沙苑子、羊肝(另作食疗)；失听者，加磁石、女贞子、黑芝麻(另作食疗)；失语者，加远志、郁金、石菖蒲。 10．如何运用针灸疗法治疗脑瘫？ 针灸治疗脑瘫有较好的效果，根据患儿病情，可以选择体针或耳针，具体取穴如下。 （1）体针 按症选穴如下。每日1次，1个月为1疗程。智力低下，取百会、风池、四神聪。语言障碍，取通里、廉泉、金津、玉液。颈项软瘫，取天柱、大椎(或身柱)。上肢瘫痪，取肩、曲池、外关、合谷；下肢瘫痪，取环跳、髀关、伏兔、足三里。腰部软瘫，取肾俞、腰阳关。肘部拘急，取手三里、支正。足内翻，取绝骨，或昆仑，或承山外1寸；足外翻，取三阴交、太溪(或血海)，承山内1寸。足下垂，取解溪、商丘、丘墟。剪刀步态，取风市、阳陵泉、绝骨。 （2）头针 按症选穴如下。每日1次，15日为1疗程。上肢瘫痪，对侧顶颞前斜线中2/5；下肢瘫痪，对侧顶颞前斜线上1/5及顶旁线。面瘫、流涎及运动性失语，对侧顶颞前线下2/5。感觉障碍，对侧顶颞后斜线。小脑病变，枕下旁线。精神失常，情感区。手功能障碍，运用区。 11．如何运用推拿疗法治疗脑瘫？ 患儿俯卧，沿脊椎方向从至阳到命门的督脉诸穴顺序点按，加着力叩打；按、揉脊柱旁开一寸半的足太阳膀胱经诸俞穴。有补肾健脾，强筋壮骨的作用。 患儿背对施术者正坐，按、揉、摩、点风池、哑门、天柱、脑户等顶枕部位。施术时要意守、注气。有健脑益精，通脉活络的作用。 患儿仰卧，按、揉、捏、拿四肢。下肢：在点阳陵泉穴的基础上，顺序拿、揉腿外侧肌群；或在点委中穴的基础上，拿、揉后部肌群直至跟腱；或在点环跳的基础上，拿、揉内收肌群。上肢：在点中府穴的基础上，拿、揉上臂前肌群；或在点肩井穴的基础上，拿、揉上臂后肌群；或在点曲池穴的基础上，拿、揉前臂的前后肌群等。有舒筋活络，强筋壮骨的作用。 加减手法 痉挛型，多用揉法、摩法，以使内收肌屈肌肌群放松为主。剪刀步态者揉解剪穴(血海后15寸，上45寸)。迟缓型，多用拿法、提法，以至按法、叩打法，以刺激肌群，提高其张力为主。僵直、震颤、手足徐动、共济失调，多用揉法、摩法，广泛放松内收、外展各肌群，协调其运动。 12．北京首儿李桥儿童专科门诊小儿脑瘫康复中心治疗有哪些特色？ 脑性瘫痪儿童的综合康复是多方面的，涉及的领域也比较广泛，因此，综合康复需要多个学科的专业人员共同参与，为此，我们成立以中医药康复为特色的脑瘫综合康复模式，即采取中医科医生、小儿神经科医生、特殊教育老师、幼儿园教育老师、儿童心理医生、儿童营养医生为一体的综合康复模式。中医科医生负责制订患儿的中医药康复，包括内服中药、针灸、推拿、按摩、药浴等措施的实施；小儿神经科医生全面负责患儿的康复工作，制订康复计划；特殊教育老师是教育康复的主体，负责具体教育计划的制定和实施；儿童心理医生对患儿的精神发育进行评估，对教师提出的教育进行监测；儿童营养医生负责患儿的喂养指导和膳食调配等。有关康复治疗时根据每个孩子的具体情况制订个性化康复方案，每个月进行一次评估和总结，并根据患儿康复情况及时调整康复方案。