中风康复1

null循序渐进 ——中风的康复 1循序渐进 ——中风的康复 1概述与评定 肖少华 定义 定义 脑卒中 (stroke) 不是一种疾病名称 , 而是指发展迅速的、由脑血管病变引起的局灶性脑功能障碍、且持续二十四小时或引起死亡的临床综合征 (WHO)。 脑卒中分为缺血性卒中 ( 包括血栓形成性脑梗死和栓塞性脑梗死 ) 和出血性卒中 ( 包括脑实质出血和蛛网膜下腔出血 ) 两大类。 大脑中动脉栓塞大脑中动脉栓塞Embolus lodged at bifurcation脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死与脑出血的鉴别要点流行病学流行病学卒中－危害严重的全球性问 我国为脑卒中高发国家 年发病率为185-219/10万人 每年有200万人新发脑卒中 存活的脑卒中700万人 2/3致死或致残 脑血管病是我国人口总死亡第二位原因 每年死于脑血管病150万人 每年脑卒中治疗费用约120亿元人民币中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要 以时间计算以时间计算每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中null2004年10月世界老龄化问题研讨会在杭州闭幕，中国是老龄化最快的国家。目前中国60岁以上人口为1.3个亿，占人口的10％，到2050年老年人口将达到4个亿，占人口的1/4。我国卒中病人的年轻化我国卒中病人的年轻化根据BNC(北京神经病学术沙龙)脑血管病协作组(2003)卒中流行病学调查，我国十八个省市36家医院，64558例病人,45岁以下卒中发病率9.77%。说明我国卒中的发病有年轻化的趋势。病因 病因 很多，包括：脑梗死（血栓形成与栓塞）、高血压、脑出血、血管畸形、脑肿瘤、外伤等等。 危险因素危险因素一类是生来就有的不可改变的因素，如年龄、性别、种族、家族史以及以前曾有过脑卒中的历史等； 一类是由人体内外环境影响并且可以调节控制的因素；如全身或某些脏器的疾病；像高血压、心脏病、糖尿病等； 第三类是因为个人生活方式和习惯而产生的可以改变的行为因素 , 如吸烟、饮酒及不合理饮食等。临床表现 临床表现 根据损伤的部位不同，可有各种各样的表现： (1)颈内动脉常见症状是对侧偏瘫、偏身感觉障碍，优势半球病变时可有失语。 (2)大脑中动脉可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲。优势半球病变可有失语。 (3)大脑前动脉近端阻塞时可无症状；远端阻塞时，出现对侧下肢运动和感觉障碍，旁中央小叶受累时，排尿不易控制。null(4)大脑后动脉梗塞时常见对侧同向性偏盲及一过性视力障碍。优势半球病变时可有失语、失读、失认、失写等症状。 (5)椎一基底动脉常出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽因难、共济失调、交叉瘫等症状。 因此，脑卒中时可以出现感觉-运动功能障碍、言语-交流功能障碍、认知功能障碍、情感-心理功能障碍、吞咽功能障碍、交感-副交感神经功能障碍、性功能障碍等问题，成为疾病致残的最常见的原因。中风的结果中风的结果 社会性障碍 ↑ 障碍 能力障碍 ↑ 体验障碍 功能形态障碍 ↑ 疾病 血压管理血压管理建议: 1、改变不良生活方式 2、积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至，＜140mmHg。药物选择参照中国高血压防治指南 3、降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后2-4周）开始抗血小板治疗抗血小板治疗1、单独应用阿司匹林的剂量为50～150mg/d，一次服用。 2、也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2次/d。 3、有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。 抗凝治疗抗凝治疗建议 对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为2-4mg/d，INR值控制在2.0-3.0之间。如果没有监测INR的条件，则不能使用华法令，只能选用阿司匹林等药物。血脂与血糖的管理血脂与血糖的管理建议 1、定期监测血糖，血脂，采用饮食控制及增加体育锻炼，必要时药物治疗； 2、血脂和血糖的药物干预参见中国糖尿病防治指南偏瘫并发症 偏瘫并发症 挛缩：肌肉性、神经性 异位骨化 肩手综合征 直立性低血压 肩关节半脱位位置性低血压（直立性低血压, Postural Hypotension）位置性低血压（直立性低血压, Postural Hypotension）防治： a定时变换体位。 b平卧时，头抬高于足30-50cm，随着病情稳定，逐步抬高上身，以15cm、30cm、45cm直至达到80cm、90cm，每曰3次，以患者能耐受为准。 c适当主动或被动活动四肢，抑制过度的交感神经兴奋，有效改善血液循环，通过血管运动神经调节，增强反射敏感性。 d睡眠时，上身略高于下身，使交感神经兴奋，有利肾素产生，并改善血循环及增强血管收缩。 e作深呼吸运动，促进反射性血管收缩，但有颅压增高者禁用。 f对健侧肢体、躯干、头部作阻力运动，增加心博出量，刺激循环反射，推动内脏及下肢血液回流。 g按摩四肢，冷水摩擦皮肤。 h下肢、腹部用弹性绷带，促使血液回流量增加。异位骨化异位骨化软组织中形成骨组织 SCI发生率为16%-58% 发病机制不明（运动治疗与其发生无多大关系，因此休息并不能减少其发生） 好发于髋关节，其次为膝、肩、肘关节及脊柱 一般发生于伤后1-4个月，通常发生在损伤水平以下，局部多有炎症反应，伴全身低热（任何SCI患者如有不明原因的低热应想到此症） 治疗：消炎止痛药、冷敷、手术摘除（骨化限制关节活动）易引起挛缩的部位易引起挛缩的部位上肢：肩关节—内收、内旋位 肘关节—屈曲位 前臂—旋前位 腕关节—屈曲位 手指—屈曲位 下肢：髋关节—屈曲、外旋位 膝关节—屈曲位 踝关节—跖屈 康复预防康复预防制订完整的卫生宣教、咨询，开展健康教育，促使患者及其家人都能主动、积极地控制危险因素， 改变不良生活方式。同时，针对病因治疗，预防脑卒中的发生，防止再发。一级预防一级预防主要预防脑卒中的发病因素，可从危险因素抓起，防患于未然，使卒中不发生或少发生。脑卒中的危险因素很多，具体预防措施有:注意防治高血压、糖尿病、冠心病，合理应用抗高血压药物，合理安排饮食结构，限制烟酒入量,适量运动，保持身心健康。生活方式生活方式所有患者应给予有关下列方面的适当建议： 戒烟 规律锻炼 控制饮食，维持满意体重 减少盐的摄入 避免过度饮酒二级预防二级预防脑卒中发生后应早期诊断，积极治疗，尽早开始康复锻炼，防止功能障碍的发生。为避免肌肉萎缩、关节挛缩的发生，应在疾病早期进行关节的被动运动，减少残疾发生。三级预防三级预防出现残疾后尽量减少残疾对个人、家庭及社会的影响。确保将现有的知识付诸实践 确保将现有的知识付诸实践 预防是最值得去做的，但是预防被极大地忽视了，尤其是发展中国家。所以我们需要： 鼓励健康的生活方式。 使用一级预防和二级预防中的有效药物，可惜的是在发展中国家这些药物不能得到或不能提供，在发达国家这些药物也不能合理应用。 遏制未经证实的、高花费的或错误的做法，因为这些做法消耗了有限的资源。 通过公共词汇、核心教程、在线资料、远程教育和临床观摩学习来全面教育健康职业者。世界卒中日宣言 V.Hakinskinull鉴于威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球； 鉴于卒中的预防、治疗和康复现状亟待改进； 鉴于唤醒专业人士和公众对卒中的警觉已迫在眉睫。 因此，我们呼吁每年设立 世界卒中日 World Stroke Day (24.June)世界卒中日宣言 V.Hakinski卒中单元卒中单元是指改善住院卒中患者医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、言语训练、心理康复和健康教育 核心工作人员包括临床医生、专业护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师和社会工作者 可以有独立的病房和工作人员，或者只有独立的工作人员而无固定的病房，后者又称移动卒中单元。null卒中单元起源于半个世纪前的欧洲，1950年北爱尔兰的报告了有组织的卒中服务模式，即在老年病房建立卒中康复组；20世纪70年代美国开始对卒中单元进行研究，于1980年报告了第一个卒中单元的大宗病例研究（＞300例），证实了其短期疗效 1985年出现了移动卒中单元，1990年对卒中单元进行了首次系统综述，并且把着眼点从美国的急性期监护治疗转移到早期康复的概念上。null随后由于循证医学的普及和推广，对卒中单元进行了多次分析和系统综述，奠定了卒中单元在临床实践中的确切地位 2000年出现延伸卒中单元的概念，即把卒中单元中的患者管理延续到出院之后的家庭医疗和社区医疗，形成了卒中患者管理的社会系统工程。偏瘫恢复的理论机制偏瘫恢复的理论机制 根据神经生理学研究和临床实践发现神经系统损伤后，都有恢复的潜能，即使损伤的神经元不能再生，但在特定的条件下会出现中枢的代偿，促进神经可塑性现象的发生，使偏瘫的恢复成为可能。 自然恢复自然恢复 高级中枢损伤后除了原发损伤外,血肿 、水肿、血供障碍等可以加重原发性损害，经过人为干预血肿、 水肿吸收，血供障碍改善，神经缺失症状缓解。 低级代偿低级代偿 高级中枢功能出现缺损后，最容易出现的代偿是低位中枢活动增强，首先表现最早恢复的运动是脊髓控制的联合反应和共同运动。 高级中枢对下位中枢的调控能力丧失后，下位中枢的活动释放出来，这种低位中枢控制的运动，并非真正的随意运动，是以一些固定的异常运动模式出现，以异常的姿势反射和痉挛为基础。 高级功能重组高级功能重组利用中枢神经细胞轴突的再生、树突的发芽以及突触阈值改变等机制，在中枢神经系统内，重新组织起一个功能细胞集团的网络系统，实现功能重组。 null在中枢神经系统中存在大量的突触，正常情况下只有部分突触是经常活动，处于阈值比较低容易被使用的活化状态，而相当一部分突触阈值很高，难以使用而呈休眠状态 在一定的条件下，这部分突触被频繁使用，其阈值慢慢下降，从而渐渐处于可使用的活化状态。 null这些阈值降低后，突触不被使用，阈值会慢慢再次升高，逐渐变为休眠状态的突触。 中枢性瘫痪的本质中枢性瘫痪的本质周围性瘫痪的康复过程是肌肉力量从小到大的量变过程，常用徒手肌力检查法进行评定。 中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质变过程，Brunnstrom将肢体功能的恢复过程 分为六个阶段；Bobath分为三个阶段。null周围性瘫痪（量的变化）中枢性瘫痪（质的变化）Ⅱ：联合反应、共同运动、痉挛Ⅰ：弛缓Ⅲ：共同运动达到高峰Ⅳ：部分分离运动Ⅴ：分离运动、精细运动、速度运动逐渐恢复Ⅵ：精细、协调运动接近正常0 1 2 3 4 5（正常）偏瘫常见的功能障碍偏瘫常见的功能障碍运动障碍 感觉障碍 语言障碍 认知障碍 1、运动障碍特点 1、运动障碍特点 弛缓期（脑出血2-3周，脑梗死1周） 痉挛期 （3-6月） 恢复期 （6月以后） 弛缓期功能特点弛缓期功能特点腱反射减弱或消失 肌张力低下 随意运动丧失 痉挛期功能特点 痉挛期功能特点 腱反射亢进 肌张力增高 出现异常的姿势反射，导致异常的运动模式（联合反应）恢复期功能特点恢复期功能特点肌张力逐渐下降或恢复正常 分离运动较为明显 开始能控制技巧性运动影响偏瘫患者的异常姿势反射影响偏瘫患者的异常姿势反射联合反应； 非对称性紧张性颈反射； 阳性支持反射。联合反应（Associated reaction） 联合反应（Associated reaction） 一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。 脑损伤患者在进行健侧肢体抗阻时，患侧的肢体肌张力增加或出现相应的动作。 根据两侧肢体的运动是否相同又分为对称性和不对称性两种。 例：健侧肘关节抗阻力屈曲或伸直，患侧肘关节可出现类似的动作。 非对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射是高位中枢控制的紧张性反射群被释放的结果。 反应强度差异较大，痉挛较轻的患者难以观察到明显的异常运动，大都会产生肌肉张力的变化。 阳性支持反射阳性支持反射是由于足底突然受到压迫刺激而引起的、伴有拮抗肌放松的全下肢伸肌张力增高。 存在阳性支持反射的患者，下肢伸肌表现出过度的痉挛反应。共同运动（Synergic movement） 共同运动（Synergic movement） 一种肢体异常活动表现。当患者活动患侧上肢或下肢某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式。是由脊髓控制的原始运动。在瘫痪恢复的中期出现，是一种病态运动模式。 在用力时共同运动表现特别明显。 联合运动联合运动和联合反应完全不同，联合反应是病理性的。 联合运动可见于健康人，是两侧肢体完全相同的运动。 通常在要加强身体其他部位的运动精确性或非常用力时才出现。 例：打羽毛球、网球时非握拍手的运动。 分离运动分离运动偏瘫患者在恢复期肢体逐渐出现相对独立的运动模式。 2、感觉障碍特点 2、感觉障碍特点 主要表现为痛觉、温度觉、触觉、压觉、本体感觉和视觉障碍。 3、语言障碍特点 3、语言障碍特点 失语症 ①运动性失语；②感觉性失语； ③完全性失语；④命名性失语； ⑤阅读障碍；⑥书写障碍 构音障碍 4、认知障碍特点 4、认知障碍特点 包括：定向、注意、记忆、思维等功能障碍及失用症和失认症等知觉障碍 中风患者的典型痉挛模式中风患者的典型痉挛模式肩关节后缩、内收，臂内旋； 肘关节屈曲伴握拳，手掌向下； 骨盆向后伴腿内旋（在弛缓期，在肌张力降低的过程中腿向外侧落下伴膝关节屈曲）； 髋、膝、踝关节变直； 足僵硬向下并内翻； 躯干外侧缩短。（如图） null抗痉挛模式抗痉挛模式采用对抗模式（特别注意肩关节和髋关节的姿势） 肩关节向前伴臂外旋； 肘关节伸直，手掌向上，手指张开，大拇指离开食指； 骨盆向前伴腿内旋； 髋、膝、踝关节稍屈曲； 躯干伸长。（如图） 影响恢复的因素影响恢复的因素康复治疗的质量康复治疗的质量卒中的程度、部位 康复治疗的质量 对能加重中风损害的并发症的预防与治疗 中风后的第一周很重要 病人和家属的积极性病人和家属的积极性病人的积极性和亲朋的支持将决定恢复的程度； 护理的质量和亲属的鼓励会让病人的情况出现很大差异； 鼓励病人做ADL，可帮助病人更快、更好地恢复。 病人的年龄病人的年龄年轻的病人相对60岁以上的病人（心脏的、循环的、呼吸的、心理的和家庭的问题）恢复得更好。 持续软瘫与治疗延误持续软瘫与治疗延误对中风的恢复有消极影响。治疗原则治疗原则及早、强化和重复 急性期先抢救生命，一旦病人情况稳定，必须开始积极的治疗。 正确的床上体位，保持关节活动度，预防挛缩和压疮。 早期的治疗目标早期的治疗目标防止由于异常肌张力导致运动异常模式的发展； 教病人不要用非患侧代偿的有害方式。（↑痉挛，联合反应，患侧废用） 治疗步骤治疗步骤躯干上部与肩关节、躯干下部和髋关节的控制运动应最先建立。 运动方式：被动、助力和主动运动→在空间放置和控制肢体→抗阻训练。 训练顺序：滚→坐→站→行走；滚→俯卧→支撑→爬→站→行走。 null刺激病人最大限度地独立进行ADL； 康复后期着重于手的控制运动。 应用感觉提示：声音、触觉和视觉。 言语输入以听觉提示帮助治疗。 视觉输入：镜子 制定康复计划制定康复计划设立目标设立目标要在详尽的评定后确立现实的目标。 根据发现的情况制定治疗计划，治疗必须专门设计，要考虑丧失的所有方面，而不仅是明显的运动和感觉丧失。 康复评定康复评定康复评定是对患者功能状况和潜在能力的判断也是对患者各方面情况的资料收集，量化，分析并与正常进行比较的过程。 评定方法:交谈、观察、检测、填表 评定分期:初期评定、中期评定、末期评定康复评定康复评定正常运动是在平稳、协调、高效、安全、省力及随意的状态下完成的。 有赖于正常的肌张力、正常的运动模式、正常的姿势反应和正常的感觉等。 中风患者因中枢神经系统损伤而导致运动功能丧失，如不能进行科学有效的康复治疗，就会陷入恶性循环。 早期全面评定 评定原则评定原则脑卒中患者一旦诊断明确，在24小时之内，就应当进行康复评定， 最多不超过 3 天。此后，每周评定1次，重复进行。早期康复评定，有助于发现临床诊断未明确的功能问题，也有利于判断预后却将来评价康复效果。 有效的康复取决于对残疾的正确评价。要使用标准化的、统一的测量工具。脑卒中的评价量表非常多 , 医生和治疗师应使用同一种评价工具 , 以便于交流和比较治疗的有效性。在恢复期，对脑卒中患者要进行全面的评价。null恰当地使用评价工具。脑卒中早期可使用简单的评价工具 , 评价与康复治疗同步进行。随时间延长 , 评价内容也要改变。如抑郁症是脑卒中重要的并发症 , 早期可不用评价 , 但恢复期就要全面评价。评定内容评定内容躯体功能评定 精神功能评定 言语功能评定 社会功能评定 综合评定 合并症的评定 功能恢复的预测 疗效评定 结局评定null运动功能的评定 感觉功能的评定 平衡功能的评定 ADL的评定 反射的评定 痉挛的评定怎么样，我走路的姿势好看吧？！运动功能评定运动功能评定Brunnstrom评定量表 Fugl—Meyer评定量表Brunnstrom偏瘫运动功能评定Brunnstrom偏瘫运动功能评定一级： -上肢：弛缓，无随意运动 -手：弛缓，无随意运动 -下肢：弛缓，无随意运动 Brunnstrom偏瘫运动功能评定Brunnstrom偏瘫运动功能评定二级： -上肢：开始出现共同运动或其成份，不一定引起关节运动 -手：无主动手指屈曲 -下肢：最小限度的随意运动，开始出现共同运动或其成份 Brunnstrom偏瘫运动功能评定Brunnstrom偏瘫运动功能评定三级： -上肢：痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动 -手：能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展 -下肢：a.随意引起共同运动或其成份 b.坐位或立位时，髋、膝、踝可屈曲 Brunnstrom偏瘫运动功能评定Brunnstrom偏瘫运动功能评定四级： -上肢：痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动。a.手能置于腰后部。b.上肢前屈90◦（肘伸展）。c.屈肘90◦ ，前臂能旋前，旋后 -手：能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随意的、小范围的伸展 -下肢：开始脱离共同运动的运动。a.坐位，足跟触地，踝能背屈。b.坐位，足可向后滑动，使屈膝大于90◦ Brunnstrom偏瘫运动功能评定Brunnstrom偏瘫运动功能评定五级： -上肢：痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动。a.上肢外展90◦ （肘伸展，前臂旋前）。b.上肢前平举及上举过头（肘伸展）。c.肘伸展位，前臂能旋前，旋后。 -手： a.用手掌抓握，能握圆柱状及球形物，但不熟练。 能随意全指伸开，但范围大小不等。 -下肢：从共同运动到分离运动： a.立位，髋伸展位能屈膝。 b.立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈。 Brunnstrom偏瘫运动功能评定Brunnstrom偏瘫运动功能评定六级： -上肢：痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常。 -手：a.能进行各种抓握；b.全范围的伸指；c.可进行单个指活动，但比健侧稍差。 -下肢：协调运动大致正常。 a.立位髋能外展并超过骨盆上提的范围； b.坐位，髋可交替地内、外旋、并伴有足内、外翻。 null痉挛的Ashworth评定痉挛的Ashworth评定0：无肌张力的增加 Ⅰ：肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时在ROM之末呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放； Ⅰ+：肌张力轻度增加：在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在ROM的后50%均呈现最小的阻力； Ⅱ：肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动； Ⅲ：肌张力严重增高：被动运动困难； Ⅳ：僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能动 nullnullnull 感觉的评定 感觉的评定 感觉分类 1．浅感觉：包括痛、温、触压觉，是皮肤粘膜的感觉。 2．深感觉：包括关节觉、震动觉，是肌腱、肌肉、骨膜和关节的感觉。 3．复合觉：包括实体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等。它是大脑顶叶皮质对深浅等各种感觉进行分析比较和综合而形成的。 检查方法 检查方法 浅感觉 1)轻度触觉：闭眼→棉花轻刷皮肤。顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。 2)痛觉：对痛觉减退的病人，从障碍部位→正常部位检查；对痛觉过敏的病人，则从正常→障碍部位检查，便于确定病变范围。 3)温度觉：闭眼→两支试管（冷5-10℃，热40-45℃）交替随意地刺激皮肤，指出“冷”“热”，接触时间2-3s。 null深感觉（本体感觉） 1)位置觉：闭眼→将某部位肢体移到一个固定位 置，请病人说出这个位置或用另一部位模仿。 2)运动觉：闭眼→将某部位肢体移到一个固定位 置，请病人说出肢体运动方向。 3)震动觉：闭眼→将震动音叉放置病人身体骨骼 突出部位。null复合觉 1）实体觉 2）两点分辨觉：人体不同部位有不同的分辨力，舌部1mm，指端部位2-3mm，在手掌1.5-3mm，在背中心部位6-7mm。 3）其他：大脑皮质感觉（如：重量识别、皮肤书写觉、及对某些质地的感觉） nullnull评分标准：0分——完全消失 1.25分——减弱或过敏 2.5分——正常 左侧10个测定点，每个测两种感觉，因此一侧的最高分为2.5×10（触）＋2.5×10（触）＝50分，两侧合为100分，治疗前后对比即知感觉的变化。Fugl-Meyer平衡功能评测表Fugl-Meyer平衡功能评测表 测试 评分标准 1、无支撑坐位 0分：不能保持坐位 1分：能坐但少于5分钟 2分：能坚持坐位5分钟 2、健侧“展翅”反应 0分：肩部无外展肘关节无伸展 1分：反应减弱 2分：正常反应 3、患侧“展翅”反应 评分同第2项 4、支撑站位 0分：不能站立 1分：他人最大支撑时可 站立 2分：一个人稍给支撑时 能站立1分钟 null 测试 评分标准 5、无支撑站位 0分：不能站立 1分：不能站立1分钟或身体摇晃 2分：可以不扶持站立1分钟以上 6、健侧站立 0分：不能维持1-2秒 1分：平衡站稳达4-9秒 2分：平衡站立超过10秒 7、患侧站立 评分同第6项 注：最大平衡积分14分 null平衡功能障碍严重程度分级平衡功能障碍严重程度分级级别 特 征 5 能单腿站立 4 能单腿跪立 3 双腿前后分开站立时，身体重心能够从 后向前移 2-Ⅲ 能双足站立 2-Ⅱ 能双膝跪立 2-Ⅰ 能保持膝手位 1 能在伸直下肢时保持坐位（长坐位） 0 伸直下肢时不能坐（长坐位） 协调功能评定 协调功能评定 协调功能是指产生平滑、准确、有控制的运动能力。它要求有适当的速度、距离、方向、节奏和肌力。 协调性功能评定 协调性：（不能，不准确，慢，正常） 协调性功能评定 协调性：（不能，不准确，慢，正常） 步态功能评定步态功能评定偏瘫的异常步态包括：足跖屈内翻步态，膝反张步态，划圈步态。步行周期步行周期（一）支撑期 1．步行周期足跟着地 2．全足底着地 3．重心转移到同侧 4．足跟离地 5．膝关节屈曲增大 6．足尖离地（二）摆动期 1．足上提 2．膝关节最大屈曲 3．髋关节最大屈曲 4．足跟着地 日常生活活动能力的评定日常生活活动能力的评定Barthel指数（ADL水平评定）Barthel指数（ADL水平评定）项目 分类和评分 评定日期 大便 0-失禁，5-偶尔，10-能控制 小便 0-失禁，5-偶尔，10-能控制 修饰 0-需要帮助，5-独立 如厕 0-依赖，5-部分帮助，10-自理 吃饭 0-依赖，5-部分帮助，10-自理 转移 0-依赖，5-需二人帮助，能坐， 10-需一人帮助或指导，15-自理 步行 0-不能，5-在轮椅上独立行动， 10-需一人帮助步行，15-独立步行 null项目 分类和评分 评定日期 穿衣 0-不能，5-需要帮助，10-自理 上楼梯 0-不能，5-需要帮助，10-自理 洗澡 0-依赖，5-自理 总分 评分结果：60分以上者生活基本自理，40-60 分者生活需要很大帮助，20分以下者生活完 全需要帮助。Barthel指数40分以上者康复治 疗效益最大。 null昏迷和脑损伤严重程度的评定 严重认知障碍的评定null简明精神状态检查表(MMSE)总分标准： 文盲≥17分 小学≥20分 中学以上≥24分脑卒中病损的综合评定脑卒中病损的综合评定null知觉障碍的评定知觉障碍的评定Ⅰ失认症 单侧忽略(右顶叶、丘脑） 疾病失认（右顶叶） Gerstmann综合征（左顶叶后部和颞叶交界处） 视觉失认（枕叶副纹区） Ⅱ失用症 结构性失用（非优势侧顶枕交界处） 运动性失用（同结构性） 意念性失用（左顶叶后部、缘上回、胼胝体） 意念运动性失用（缘上回运动区和运动前区、胼胝体） 穿衣失用（右顶叶）平分直线试验 删字试验 画空心十字试验 用火柴棒拼图试验 逻辑活动试验 摹仿运动 按口头命令运动null失语症的检查包括 口语表达 听语理解 阅读 书写构音障碍的评定包括 反射 呼吸 唇 颌 软腭 喉 舌 言语null社会生活能力的评定 就业能力的评定 生活质量的评定 活动 日常生活 健康 支持 前景QOL的定义QOL的定义生命质量（QOL）亦称生活质量或生存质量。至今尚无一个能被广泛接受的明确定义，Walker认为：生命质量是一个包括生理及心理特征及其受限程度的广泛概念，它描述个人执行功能并从中获得满足的能力 Levi认为：生命质量是对个人或群体所感受到的身体．心理．社会各方面良好的适应状态的一种综合测量，是病人对生活环境的满意程度和对生活的全面评价，包括认知．情感．行为方面，而测得到的结果是用幸福感．满意感或满足感来表示的。 WHO将生命质量定义为：不同的文化和价值体系中的个体对与他们生活目标．期望．标准，以及所关心事情的有关生活状态的体验，包括个体生理．心理．社会功能及物质状态４个方面。null目前比较一致的看法是：生命质量是对由个人或群体所感受到躯体、心理、社会各方面良好适应状态的一个综合测量，它是一种多维结构，构成主要有三个方面：（１）躯体健康：包括患病情况、慢性症状及自我评价的健康；（２）社会健康：涉及到社会网络的大小、社会交往的频率、社会参与的程度等；（３）心理健康：其相对要复杂些，包括焦虑、抑郁、认知、幸福感、满意度内容。其中在癌症医疗和研究中，生命质量至少包括反映癌症病人生活中功能的、经济的、社会的、心理的以及情绪的各个方面与疾病或治疗相关症状控制的满意程度。QOL的特征QOL的特征(1)QOL是一个综合指标，包含了多方面的内容，即是一个多维资料。 (2)QOL多采用功能或行为术语来说明，即应着重于具有某种状态的人其行为能力如何，而不是临床诊断和实验室检查结果。 (3)在评价者方面，更多地采用自我评价，即由自己对自己的生命质量作出评价，这也强调了尊重被测试者心理反应，不忽视社会环境对其影响。 (4)反映QOL的指标常是主观指标。在评价QOL时，没有一个通用的客观的参考标准，同时受个体经济文化背景和价值观念的强烈影响。 (5)QOL具有时变性，即随时间的变化而变化。 用于QOL评价的几种主要量表用于QOL评价的几种主要量表QOL的测定通过各种量表进行。迄今为止，投入使用的量表达数百种之多，Hollen等根据QOL量表关注点的不同，将量表分为４类：（１）：一般健康量表：其关注点为所有人群。（２）疾病专门化量表：如专门针对肿瘤患者或糖尿病患者的调查量表。（３）部门专门化量表：如专用于肺癌或乳腺癌等病种的量表。（４）治疗量表：即用于评价不同治疗的量表。 量表的制作非常复杂，一般是由专门人士完成。其制作过程在此不再赘述。据MEDLINE光盘检索结果显示：在1987-1991年中应用较多的量表包括疾病影响调查量表(Sickness Impact Profile, SIP)．行为状态量表(Karnofsky Performance Status, KPS)和癌症患者生活功能指标量表(Functional Living Index-Cancer, FLIC)等；而在1995-1998年中使用较多的量表是EORTC－30和SF－36等量表。下面仅对KPS量表．FLIC量表．及SF－36量表进行简介。KPS量表KPS量表1949年Karnofsky等首次对癌症患者进行身体机能测量，评价其化疗前后的QOL变化及疗效。KPS量表可用作QOL评定的总指标，但因其没有把握QOL的整个要领范围，只能作为QOL评定的基础，不能算作真正的QOL研究。该量表和简化的Zubrod量表曾被广泛地用于应试病人的分层分析。FLIC量表FLIC量表1984年Schipper等建立患者自我评定的癌症患者生活功能指标量表，包括22个项目，可用于所有癌症患者QOL的评价，也可作为鉴定特异性功能障碍的筛选工具。SF－36量表SF－36量表是在MOS（Medical Outcomes Study）的基础上，由美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查量表。它包括11项共36个问题，分为8个维度，分别是生理功能(PF)．生理职能(RP)．身体疼痛(BP)．总体健康(GH)．活力(VT)．社会功能(SF)．情感职能(RE)．精神健康(MH)。可用于人群健康状况监测．疗效评价及慢性病人的健康监测等。其应用领域相当广泛。nullMOS SF-36量表 该量表是美国医学结局研究(Medical Outcomes Study， MOS)组开发的一个普适性测定量表。该工作开始于80年代初期，形成了不同条目不同语言背景的多种版本。1990～1992年，含有36个条目的健康调查问卷简化版SF-36的不同语种版本相继问世。其中用得较多的是英国发展版和美国标准版，均包含躯体功能、躯体角色(role-physical)、肌体疼痛、总的健康状况、活力(vitality)、社会功能、情绪角色(role-emotional)和心理卫生8个领域。其各领域的计分方法见表2。 表2　MOS SF-36（英国发展版）各领域及计分（粗分）方法 * 领域 条目数 得分范围 计分方法 躯体功能PF (Physical Function) 10 10～30 3a+3b+3c+3d+3e+3f+3g+3h+3I+3j 躯体角色RP (Role Physical) 4 4～8 4a+4b+4c+4d 肌体疼痛BP (Bodily Pain) 2 2～12 7+8 总健康GH (General Health) 5 5～25 1+11a+11b+11c+11d 生命力VT (Vitality) 4 4～24 9a+9e+9g+9I 社会功能SF (Social Function) 2 2～10 6+10 情感角色RE (Role Emotional) 3 3～6 5a+5b+5c 心理健康MH (Mental Health) 5 5～30 9b+9c+9d+9f+9h　　 *　条目2为自我报告的健康变化，不参与量表得分的计算 肩关节半脱位的评定肩关节半脱位的评定检查方法 体征：患者取坐位，观察肩峰下有无凹陷。检查者用手指轻按凹陷部位，以1、1.5、2、2.5、3横指为单位度量并。 X-Ray：测量肩峰与肱骨头之间隙，双侧比较。null诊断标准 -体征：肩峰下可触及凹陷。 -X线检查：肩关节正位片显示肩峰与肱骨头间隙超过14mm,或两侧间隙之差﹥10mm。 nullnull肩手综合征的评定肩手综合征的评定常见于脑卒中发病早期，是自主神经系统对于创伤所做出的异常反应的结果。 12%～25%的中风患者合并肩手综合征。 分期：急性期（Ⅰ期），营养障碍期（Ⅱ期），萎缩期（Ⅲ期）。 肩手综合征的评定肩手综合征的评定Ⅰ期：肩痛，活动受限，同侧手腕、指肿痛，出现发红、皮温上升等血管运动性反应。X线下可见手与肩部骨骼有脱钙表现。手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲可引起剧痛。此期可持续3～6个月，以后或治愈或进入Ⅱ期； Ⅱ期：肩手肿胀和自发痛消失，皮肤和手的小肌有日益显著的萎缩。手指ROM日益受限。此期亦持续3～6个月，如治疗不当将进入Ⅲ期； Ⅲ期：手部皮肤肌肉萎缩显著，手指关节完全挛缩，X线可见广泛骨质疏松征，损害不可逆转。偏瘫患者步行能力评定偏瘫患者步行能力评定级别 评价标准 0级 不能站立、行走 1级 室内在他人扶持下可以步行10m以内（室内辅助下 步行） 2级 室内在他人监护下步行20m（室内保护步行） 3级 室内独立步行50m以上，并可独立上、下高18cm 的台阶2次以上（室内独立步行） 4级 持续步行100m以上，可跨越20cm高的障碍物和 上下10 层阶梯，16cm高、25cm宽（建筑物内步行） 5级 持续步行200m以上，可独立上下阶梯（ 16cm高、 25cm宽），步行速度达到20m/min以上（室外独 立步行） 说明说明评定时患者可使用各种拐杖和支具； 1～4级步行速度不限； 建筑物内步行是指患者具备在医院、电影院、剧场、商店、饭店、办公楼等建筑物内步行的能力； 5级能力者具备到社会环境中活动的能力，如乘公共汽车、地铁及横穿马路等。 上肢功能恢复的预测上肢功能恢复的预测上肢有功能的实用手的预测： N 3＋ N:Brunnstrom恢复级 M:发病后月数 0.5≤m≤4 ＊答数＞1，表示将来有可能恢复为完全有实用意义的有功能的手。上肢残疾手的预测： N 1＋— 1≤m≤4 ＊答数＜1，预示将来手将残废。 ＊答数＝1，表示辅助性手 3m4≥13m4≤1下肢步行能力恢复的预测下肢步行能力恢复的预测疗效的评定疗效的评定基本痊愈：神经功能缺损积分减少90%或以上，病残程度为0级（能恢复工作或操持家务）； 显著进步：神经功能缺损积分减少46%～89%，病残程度在1～3级（生活自理或基本自理，独立生活部分工作或需要小部分帮助）； 进步：神经功能缺损积分减少18%～45%； 无变化：神经功能缺损积分减少或增加不足18%； 恶化：神经功能缺损积分增加18%或更多； 死亡结局评定结局评定死亡 植物状态：无意识，有心跳和呼吸，偶有睁眼、吸吮、呵欠等局部运动反应； 严重残疾：有意识，但认知、言语和躯体运动有严重残疾，24小时均需他人照料； 中度残疾：有认知、行为、性格障碍，有轻偏瘫、共济失调言语困难等残疾，但在日常生活、家庭与社会活动上尚能勉强独立的状态； 恢复良好：能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可有各种轻的后遗症。