阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别

全科医师杂志2006年6月第5卷第6期 Chin J Gen Pract, June 2006, Vol 5, No. 6 专论坛 · 阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别 黄明生 李进 况伟宏 痴呆是一个较为常见的获得性临床综合征，是 指在意识清楚的背景下呈现的一种以记忆障碍为主 的全面认知功能损害状态[I]。老年(妻65岁)和老 年前期(55一64岁)人群是痴呆的高发人群。临床 上，可以导致痴呆发生的疾病有许多，阿尔茨海默病 (AD)和血管性痴呆(vascular dementia, VD)最为常 见，约占90%。目前，这两大疾病的临床诊断均基 于操作性定义的诊断，病理活检和尸检是确诊 的惟一途径，但对临床工作的具体开展帮助不大。 应该说，典型病例的临床诊断不会太难，但常常会出 现许多混杂的因素，例如AD患者MRI发现的脑血 管病变问题，VD患者脑内散在的AD病理特征性病 变— 神经炎斑(NP)和淀粉样改变的问题，导致人 们对这两种疾病的关系和鉴别产生了浓厚的兴趣， 这些问题的研究有助于对痴呆发生的病理机制有更 加深人的了解，对痴呆相关疾病的诊断和分类有很 大的帮助，对临床干预策略的制定有很大的推动 作用。 一、痴呆的定义和流行病学 目前，对于痴呆的理解与以往的观点有所不同。 它不一定是一种一旦发生，就会渐进性发展的不可 逆损害，部分痴呆在明确病因并进行有效干预后是 可逆的，或者说，在较长的时间内可以保持良好的状 态，例如正常压力脑积水或部分血管因素所致的痴 呆。临床上，导致痴呆的疾病很多，大体上有如下7 大类:JAD型老年和老年前期痴呆，诊断主要是基 于神经炎斑或者老年斑(SP)和神经原纤维缠结 (NFT)定量评估结果;②其他神经退行性变疾病，例 如帕金森病相关性痴呆、弥漫性路易小体病、匹克氏 脑萎缩、亨廷顿氏病、进行性核上性麻痹、多系统硬 化等;③VD，包括多发性梗死性脑病(MIE )、重要部 位和细小血管梗死性痴呆;④混合性痴呆(MIX)，即 AD和VD神经病理改变的共存状态;⑤肮病毒性脑 作者单位:640041成都，四川大学华西医院心理卫生研究所 通讯作者:况伟宏，E-mail: kwhhlj@ hotmail. com 病或传染性海绵状脑病;⑥正常压力脑积水;⑦各种 器质性脑病，例如颅内肿瘤、颅内感染、酒精性和代 谢性脑病。 临床上，关于痴呆综合征的诊断标准有多个，其 中美国精神病协会(APA)的精神障碍诊断和统计 学手册(DSM)标准因为可操作性强、利于病因学分 类等特点，为普遍采用。具体内容如下〔’〕。 1.包括如下两个方面的认知功能障碍: (1)记忆障碍:①近(短期)记忆障碍;②远(长 期)记忆障碍。 (2)至少具备下列1项认知功能损害:①失语; ②失用;③失认;④抽象思维或判断能力损害，包括 、组织等能力。 2.上述两种认知功能的损害明显地影响了个人 的职业和社交活动;或者说，与以往比较存在明显的 减退。 3.不只是发生在澹妄病程中。 4.上述损害不能用其他的精神疾病来解释。 关于痴呆的流行病学资料，基本数据大体上是 一致的，但在病因学分类方面却存在值得关注的信 息。其中，AD和VD分别在痴呆中占据的比例有所 不同。有的研究认为，AD高于VD，有的结果恰恰 相反。导致差异的原因可能包括:①由于人口学特 征、危险因素暴露情况等因素的不同导致的差异;② 调查采用工具的差异，例如脑影像检查的纳人与否、 诊断标准的差异;③被调查人群的特点等。一般基 于社区的研究结果多认为AD多于VD，而着眼于就 诊人群的研究结果提示两者的差异较为接近，甚至 VD高于AD。总的说来，随着MRI等脑影像学检查 的普遍使用，VD检出的可能性明显增加了。国外 的流行病学资料明，65岁以上老人中，痴呆的患 病率为15%，其中9%为AD, 4%为VD。我国上海 地区的结果是，)65岁的老年人群中，痴呆的患病 率为4.36%, AD为2.9%，以MIE为主的VD为 1.29% [37。 一个纳人了1 200例神经病理尸检的研究结果 中华全科医师杂志2006年6月第5卷第6期 Chin J Gen Yract, June 2006, Vol 5, No. 6 ? ? ? ? ? ， ? ? 表明，78%的样本完全符合AD的病理标准，但只有 43%的病例是单纯型115.5%的病例还存在细微的 血管性损害，10%有路易体病理结构，5.5%是混合 型痴呆，13%的VD没有或只有细微的AD病理变 化，8.7%具有其他的中枢神经系统疾病，0.6%的患 者除了发现一些与年龄相关的变化外，未发现其他 的异常病理变化。 二、阿尔茨海默病和血管性痴呆的病理机制 特点 AD作为一种神经退行性变疾病，确切的病因 和病理机制尚不清楚。“淀粉样物质启动— 瀑布 理论”假说认为，与遗传和年龄相关的淀粉样前体 物质的异常代谢过程是AD发生的关键，它触发了 一系列的病理过程，导致了脑内淀粉样结构的增加、 神经元和神经突触的缺失、血管空泡样退行性变，胶 质化、神经炎斑、神经原纤维缠结、神经毡丝、淀粉样 血管病变。这些病变的积累，可以明显地导致脑化 学和脑结构的病理性改变，从而引起功能损害。大 多数研究认为，这些病理改变早期集中在海马和基 底前脑部位，选择性影响与记忆密切相关的中枢胆 碱能系统的功能[‘〕。 大量的研究表明，脑血管病变与年龄有关。在 老年期痴呆中，大约30%一40%的患者具有脑梗死 样的神经病理变化，其中，大约12%一20%是多发 性梗死性痴呆(MID) ,16%一20%是VD与AD的混 合状态，即混合性痴呆。由于血管性因素引起的脑 组织病理改变为其发病基础，VD患者大脑的神经 病理改变是多样性的，有的表现为弥漫性的脑组织 受损，有的为局限性脑萎缩;有的以皮层损害为主， 有的以皮层下结构损害为主。临床上根据神经病理 的特征和临床表现的特点大体上可以分为如下几种 类型:①脑微血管病变(细小血管梗死)性痴呆 (SMVD )，约占VD病理中的41.3%，主要神经病理 改变是Binswanger型皮层下动脉血管硬化性脑病 (SAE)，还有一些较为少见的临床病理现象，例如多 发性腔隙状态、多发性皮层一皮层下微小梗死和颗粒 状皮层脑萎缩。②典型性MIE，约占VD的40%，损 害主要累及大脑半球和基底神经节区域。③关键部 位梗死性痴呆(SID)，约占VD的20%，主要涉及双 侧(73%)或左侧(27%)大脑半球，多发性梗死灶出 现在双侧丘脑内核、丘脑和纹状体、丘脑和脑干以及 丘脑和海马等结构。④混合性痴呆，其中最为常见 的临床病理现象是AD与典型性 MIE的共存，约占 混合性痴呆的70%，其次是AD与SID的共存，占 17%，其他的形式为13%。 总之，目前的证据表明，相当部分的AD具有脑 血管方面的病理改变，或是老年化的表现之一，或是 AD特征性病理改变(淀粉样物质)与其他因素共同 作用的结果，也有可能是AD与VD混合状态的表 现之一。同样地，VD患者脑组织病理检查可以发 现诸如老年斑之类AD改变，可能是混合性痴呆的 结果，可能是达不到AD病理诊断的域下表现而已， 与正常的老年化进程有关。 三、阿尔茨海默病和血管性痴呆的临床诊断 两者的临床诊断均基于建立在症状描述上的相 关诊断标准。根据症状的证据级别差异将临床诊断 的确定性分为不同的诊断级别，这是一个需要进一 步观察，发现证据后予以修正的过程，病例确诊需要 神经病理结果。目前国际上较为常用的诊断标准见 参考文献[5,6]。 四、阿尔茨海默病和血管性痴呆的临床鉴别 诊断 一般地，AD的发生和发展带有一定的隐匿性， 呈一个渐进性恶化的病程，以记忆障碍为主的广泛 性认知功能下降较为明显，早期较少出现局灶性神 经系统症状和体征，促成心脑血管疾病发生、发展的 危险因素不突出。相应地，发病以脑血供障碍导致 的脑损害为基础的VD，就呈现出与AD不一样的临 床特点。在VD和AD的临床鉴别中发挥重要作用 的哈金斯基缺血量表(Hachinski ischemic scale, HIS)罗列的条目有利于我们理解两者表现在临床 特点上的差异(表1) "'o HIS评分.<4分的痴呆患 者提示AD的可能性大，:7分的痴呆患者提示VD 的可能性大，介于4一7分者混合性痴呆的可能性 较大。 项目 急性起病 阶梯式恶化 波动性病程 夜间澹妄 人格保持完好 抑郁 诉说躯体症状 哈金斯基缺血量表 否 11 项目 ,o绪不稳定 既往高血压史 脑卒中史 合并动脉硬化 神经系统局灶性症状 神经系统局灶性体征 是 否 1 n 1 0 除此以外，一些人口学、神经精神症状、实验室 异常等方面的特点亦有助于临床上两者的鉴别，内 中华全科医师杂志2006年6月第5卷第6期 Chin J Gen Pract, June 2006. Vol 5. No. 6 容见表20 表2 阿尔茨海默病和血管性痴呆临床鉴别要点 项 目 性别 发病年龄 病程进展 平均发病至死亡 时间(年) 共患疾病(增加心脑 血管意外) 人格改变 情感失禁 认知功能损害 自知力 高血压病史 脑卒中史 心血管疾病 血糖代谢异常 血脂代谢异常 局灶神经系统体征 (如步态异常) 阿尔茨海默病 女性多见 较晚 进行性恶化 8~10 血管性痴呆 男性多见 较早 波动性或阶梯性 3 -4 重程度是有益的。至于针对其他可能发病机制的药 物干预，新近的循证证据尚不充分，这些手段包括抗 氧化损害药物、钙离子拮抗剂、抗炎药物以及女性激 素等。关于VD的治疗主要着眼于脑卒中危险性的 降低，例如高血压;阻止血管进一步损伤的治疗，例 如溶栓治疗。有证据表明，对高血压进行有效控制， 可以降低各种类型痴呆发生的风险，包括AD。目 前，尚没有充分的证据表明胆碱醋酶抑制剂的使用 会给VD患者带来明显的好处。 发展较快 常无 全面 常无 常无 常无 常无 少见 少见 较慢 常有 非全面(网眼状) 常有 常有 常有 常有 常见 常见 参 考 文 献 早期少见 常见 脑影像 脑电图 脑脊液 广泛性皮层 萎缩明显 弥漫性慢波 活动多见 多正常 缺血脑萎缩 具有局限性 阵发性活动 白蛋白增高 五、阿尔茨海默病和血管性痴呆的治疗与预防 AD和VD均是给患者、家庭和社会带来巨大困 扰的疾病，它们的发病机制尚不明确，临床干预手段 缺乏特异性。就AD而言，改善胆碱功能的药物(例 如胆碱醋酶抑制剂)对延缓疾病进程、缓解疾病严 1 Green RC. Alzheimer's disease and other dementing disorders. In: Joynt, ed. Clinical Neurology. Philadelphia; Lippencott-Raven, 1995. 1一4. 2 American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistic Manual of Mental Disorder(DSM-1V).4'h ed. 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(收稿日期:2006-04-19) (本文编辑:朱丽琳) ·消息 · 中华医学会第七届大内科主任高级研修班通知 由中华医学会英国医学杂志(BMJ )中文版编委会和科 技发展中心共同主办、广西医科大学协办的中华医学会第7 届大内科主任高级研修班将于2006年11月在广西南宁召 开。参加人员可获得国家级I类继续教育学分18分。 本届大内科主任高级研修班旨在促进广大内科医务工 作者及时了解国内外临床医学最新进展，进一步提高对内科 重点疾病的诊断、治疗和预防水平，为内科医务工作者的学 术交流搭建平台。届时将邀请多名国内著名专家到会进行 专题讲座、组织疑难病例讨论和临床问题答疑。 中华医学会大内科主任高级研修班已经连续成功地举 办了六届，第七届大内科主任高级研修班将为学员带来更加 丰富多彩的医学进展信息，将有更多医学专家和临床医务工 作者参与。有意参加者请报名(姓名、详细地址、联系电话或 电子邮件地址)，届时我们将为报名者寄上本届研修班的正 式通知和专题讲座的题目等。 报名电话:010-65136547;传真:010-65289304;电子信 箱:training@ cdst-cma. com. en;邮寄地址:100710，北京东四 西大街42号，中华医学会科技发展中心。 编辑部咨询电话:010-851583150 《英国医学杂志中文版》编辑部