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慢性乙肝、丙肝临证治疗浅识

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慢性乙肝、丙肝临证治疗浅识 慢性乙肝、丙肝临证治疗浅识 杜雨茂   杜治宏 (陕西中医学院 ,712000 ,陕西咸阳/ / 第一作者男 ,1934 年生 ,主任医师 ,博士研究生导师) 摘    要 :目的 :从中医辨证论治的角度出发 ,结合西医的理化指标 ,阐述治疗慢性肝炎的方法和经验。方 法 :从三个方面入手 , ①扶正重在涵养肝木 ,培补脾土 ; ②祛邪不离清热解毒 ,利湿化瘀 ; ③对生化指标异常 者 ,结合病情给予施治。结论 :通过验案 ,以资佐证。 关  键  词 :慢性肝炎 ;   涵养肝木 ;   清热解毒 ;   化瘀 中图分类...
慢性乙肝、丙肝临证治疗浅识
慢性乙肝、丙肝临证治疗浅识 杜雨茂   杜治宏 (陕西中医学院 ,712000 ,陕西咸阳/ / 第一作者男 ,1934 年生 ,主任医师 ,博士研究生导师) 摘    要 :目的 :从中医辨证论治的角度出发 ,结合西医的理化指标 ,阐述治疗慢性肝炎的方法和经验。方 法 :从三个方面入手 , ①扶正重在涵养肝木 ,培补脾土 ; ②祛邪不离清热解毒 ,利湿化瘀 ; ③对生化指标异常 者 ,结合病情给予施治。结论 :通过验案 ,以资佐证。 关  键  词 :慢性肝炎 ;   涵养肝木 ;   清热解毒 ;   化瘀 中图分类号 :R255. 1     文献标识码 :A     文章编号 :1009 - 5276 (2004) 02 - 0199 - 02 1  扶正重在涵养肝木 ,培补脾土 慢性肝炎指临床常见的乙型、丙型等病毒性肝炎 ,由 于失治和不治疗而致迁延不愈转为慢性。其病机情 势主要为邪正相持 ,虚实夹杂 ,故治疗首重扶正。因湿热 毒邪久留耗伤肝阴 ,又损脾气 ,其症多见倦怠无力、头昏 目眩、手足心热、胁下隐痛、心烦易怒、纳差腹胀、溺黄便 溏等 ;亦有临床症状不显 ,仅见乏力不耐劳作者 ,但从其 脉多弦细而弱 ,舌质淡红 ,结合乙肝或丙肝抗原抗体、肝 功、B 超等检验不正常等 ,亦可测知他寓有肝阴脾气受损 之证。 滋养肝木常用滋肾水、养肝阴而不腻滞之品 ,如生 地、女贞子、旱莲草、山萸肉、白芍、五味子、枸杞、当归等 , 随证取用三四味为宜。培补脾土宜选取益中气、醒脾胃 而不燥烈之药 ,如太子参、黄芪、炙甘草、白术、茯苓、薏 仁、白蔻、陈皮等 ,随证选择三四味 ,入复方中即可。 2  祛邪不离清热解毒 ,利湿化瘀 肝炎病毒袭人引起发病 , 并迁延成为慢性。据临床 表现口苦、恶心、胁痛、脘胀、纳呆、尿黄赤 , 甚或黄 疸等综合分析 , 显系湿热毒邪留恋为患 ; 若迁延稍久 , 病邪入络 , 气滞血瘀而致瘀血内停 , 出现舌质暗紫 , 肝 脾肿大 , 齿鼻衄血等症状。故在上述扶正的同时亦应重 视祛邪 , 清热解毒必不可少 , 笔者常用柴胡、黄芩、山 豆根、大青叶、叶下珠、龙葵、丹皮、白花蛇舌草、连 翘、贯众、虎杖、栀子等 , 可随证取用三五味 ; 若脾虚 明显者可不用或少用黄芩、栀子、虎杖等苦寒重剂。利 湿以淡渗为主 , 常用茯苓、猪苓、金钱草、车前子、泽 兰 ; 中焦湿重 , 舌苔厚腻 , 脘腹胀满 , 恶心纳呆较甚 者 , 可佐用芳化祛湿 , 如藿香、白蔻、厚朴、佩兰之 属。有瘀血征象者 , 习用活血养阴相兼之品为主 , 以收 化瘀而又能养肝益肾一举两得之效 , 如丹参、当归、赤 芍、三七、川牛膝、郁金、红花、土鳖、鳖甲等 , 随证 取用二三味 ; 如瘀重胁痛较著 , 舌紫明显者可佐用血中 气药 , 如制香附、川芎、降香等一至二味 , 以达气行瘀 散之功。 3  对生化指标异常者 ,结合病情给予施治 降  酶  常用的降酶二法是疏肝理气和解毒化瘀兼 以敛阴。在临床中发现 , 慢活肝转氨酶升高病人多有肝 气郁结 , 往往是肝郁脾湿 , 这类病人用疏肝理气法效果 较好。叶天士云 : “肝气条达不致郁而克土 , 疏肝所以 补脾也。”此亦《内经》“以辛补之”之意。常用方剂为 柴胡疏肝散。若转氨酶增高而肝郁者 , 则宜解毒化瘀兼 以敛阴。这类病人多为正气已伤 , 余毒未尽 , 肝血瘀 滞。肝病治疗 , 《内经》有“以酸泻之”的原则 , 这一 法则在此时最为适宜 , 一解余毒 , 二敛肝阴 , 故用五味 子 10g , 白芍 12~15g , 再配以自拟白丹汤 : 白花蛇舌 草 30g , 连翘 15g , 丹参 15~30g , 郁金 10g , 三七 3g (冲服) , 活血化瘀 , 相得益彰。 临床观察到 , 单用五味子降酶 , 极易出现反跳 , 同 时疗效也不如合用活血化瘀解毒药为好。此乃瘀血不 去 , 新血不生 , 正气难复。 降球蛋白  常用的二法是活血化瘀、清热解毒。在 临床中发现 ,慢活肝球蛋白 (尤其是γ球蛋白)升高者 ,除 了常有瘀血见症外 ,还有部分属余毒未清的。前者用白 丹汤 ,瘀血严重加红花 9g ,鳖甲 25g ;后者用自拟解毒汤 : 大青叶 9~12g ,黄芩 10g ,连翘 15~18g ,柴胡 10g ,白花 蛇舌草 30g ,三七 3g(冲服) 。 升白蛋白  慢活肝白蛋白下降者 ,多为病变日久 ,正 气损伤 ,且下降的幅度与虚损情况成正比。治法以补脾 胃之气 ,益肝肾之阴二法为主。脾胃气虚者 ,用四君子汤 加柴胡 10g ,白芍 12g ,黄芪 30g ;肝肾阴虚者 ,用一贯煎加 女贞子 12g ,旱莲草 9g ,白芍 12g。 降  絮  临床常见 ,絮状反应异常者 ,往往兼有 A/ G比倒置。以白蛋白下降为主者 ,多属阴虚 ,在白蛋白值 上升后 ,絮状反应多转正常 ,阴虚情况亦有纠正。所以 , 若絮状反应异常兼有白蛋白下降 ,可抓主要矛盾 ,从升白 治疗 ,用一贯煎合女贞子、旱莲草、白芍 ;以球蛋白上升为 主者 ,可用活血化瘀法 ,用白丹汤加味。 退  黄  据临床观察 ,慢活肝病情为轻、中度者 ,一 般不出现黄疸 ,所以慢活肝一旦出现黄疸 ,则意味着病情 加重 ,须高度重视 ,当利湿退黄 ,用自拟二苓汤 :猪苓 15g ,茯苓 15g ,金钱草 18~30g ,山栀子 10g。湿热较重 者 ,加茵陈 18~30g ;寒湿偏盛者 ,加制附子 9g (先煎) ;若 湿热内蕴 ,内迫营血 ,则宜合用犀角地黄汤。 乙型肝炎表面抗原转阴  乙型肝炎表面抗原转阴是 第 22 卷 第 2 期 2 0 0 4 年 2 月 中  医  药  学  刊 CHINESE ARCHIVES  OF  TRADITIONAL  CHINESE MEDICINE Vol. 22 No. 2 Feb . 2 0 0 4 中 医 药 199   学 刊 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 慢活肝病愈的指征之一。若乙型肝炎表面抗原阳性又见 肝功能异常 ,则是毒邪较甚的标志。一般来说 ,须肝功能 基本正常后 ,乙型肝炎表面抗原才会慢慢转阴 (但也有先 转阴 ,后才肝功能恢复的) ,否则 ,是为余邪未尽 ,日久必 致死灰复燃 ,引起病情复发。因此 ,乙型肝炎表面抗原转 阴是一个十分重要的问题 ,临床多感棘手。目前 ,国内外 对此尚无十分理想的办法。临床经验是注重清余毒 ,祛 瘀血 ,扶正气。因为乙肝病毒是一种毒邪 ,其消退取决人 体正气的强弱 ,而解毒、祛瘀有利于扶助正气加速机体对 毒邪的排除 ,使脏腑气机通畅 ,功能恢复。用解毒汤加 味 ,瘀血严重者加红花、土鳖、丹参 ;脾气虚者加党参 12 ~15g ,白术 10g ;肝阴虚者加旱莲草、女贞子、枸杞 15~ 24g。本方经临床施用 ,效果较好。若能坚持治疗半年或 更长时间 ,多数是可以获愈的。 实践所见 ,慢活肝以上生化指标异常 ,可同时兼见一 至二项或数项 ,所以 ,治疗时还有个主次先后问题。临床 体会是 :首重退黄 ,依次为降酶 ,降球蛋白 ,升白蛋白 ,降 絮。若乙型肝炎表面抗原阳性 ,则必须结合转阴问题。 依据这样的顺序治疗 ,可提高疗效。 4  病例举隅 〔例一〕吴某某 ,男 ,20 岁。初诊日期 :1997 年 5 月 5 日。近 1 个月来 ,自感四肢倦怠 ,稍劳即全身乏困 ,食欲 减退 ,咬食物即感牙齿酸软无力 ,咳嗽 ,咯白痰 ,手心发 热 ,右胁下微痛不适 ,小便色黄。触诊 :肝大右肋下 1. 5cm ,质软 ,压痛 ( ±) ,脾未及。脉细数无力 ,舌尖边红 , 质淡红暗 ,苔薄白。实验室检验 :乙肝五项 : HBsAg ( + ) 、 HBeAg( + ) 、抗 - HBc ( + ) 。肝功能各项均在正常范围。 西医诊断 :乙型肝炎活动期。中医辨证 :胁痛 ,肝瘀脾虚 , 挟湿热内郁。治拟 :疏肝健脾 ,清热利湿 ,佐以养阴柔肝。 处方 :柴胡 10g ,白芍 12g ,太子参 10g ,炙甘草 5g ,黄芪 18g ,山豆根 12g ,鸡骨草 12g ,白花蛇舌草 25g ,白蔻 6g , 山萸肉 10g ,五味子 10g。 清水煎服 ,每日 1 剂 ,早晚分服 ,兼服肝必泰胶囊 (本 院中药复方制剂) ,每日 3 次 ,每次 4 粒。以上方为主 ,连 续服用 3 个月 ,症状及体征基本消失 ,乙肝五项化验 : HBsAg( + ) 、抗 - HBe ( + ) 、抗 - HBc ( + ) 。仍以上方为 主 ,太子参改 12g ,黄芪改 30g ,增贯众 15g ,龙葵 15g ,大 青叶 10g ,以加强清热解毒之力。又连服 2 月 ,乙肝五项 化验 ,除抗 - HBc ( + ) 外 ,余均为 ( - ) 。为巩固疗效 ,改 为丸药缓调以善后巩固。法宗益气养阴 ,柔肝化瘀 ,清肃 余邪。药用太子参 50g ,黄芪 100g ,五味子 60g ,三七 60g ,白术 45g ,茯苓 60g ,板蓝根 60g ,山豆根 80g ,女贞子 60g ,青皮 50g ,粉甘草 20g ,山萸肉 60g ,柴胡 80g ,黄芩 50g ,白花蛇舌草 80g。上药共为细粉 ,炼蜜为丸 ,早晚各 服 2 丸 ,坚持服丸药半年余 ,自觉症状完全消失。于 1999 年 1 月 23 日复查乙肝五项 :抗 - HBe( + ) ,余 ( - ) 。 随访两年 ,疗效稳定 ,身体健康。 〔例二〕丙肝乙肝合并感染  李某某 ,男 , 40 岁。 1997 年 2 月 1 日初诊。胁痛半年 ,发现丙肝乙肝 3 个月 余。半年来 ,常感右胁下隐隐作痛 ,倦怠无力 ,腰部困乏 尤甚 ,未曾治疗。于 1996 年 10 月 ,经咸阳市某医院检 查 :丙肝 :血清抗 - HCV ( + ) 、HCV - IgG( + ) ,乙肝系 统 : HBsAg( + ) 、HBeAg( + ) 、抗 - HBsAg( + ) ,肝功 :谷丙 转氨酶 104 单位、谷草转氨酶 66 单位、总胆红素 60. 8μmol/ L、总蛋白 72. 4g/ L、白蛋白 41. 6g/ L。经用西药 治疗 3 个月 ,症状及检验结果无明显改善 ,特来求治。查 其症如前述 ,目睛发黄 ,尿深黄如茶水 ,手足心发热。脉 弦细缓、重按无力 ,舌红暗、边有齿痕 ,苔薄黄。西医诊 断 :丙型与乙型病毒性肝炎合并感染 ,属慢性活动性肝 炎。辨证 :属胁痛并发黄疸 ,肝脾气阴亏耗 ,湿热毒邪仍 盛 ,且兼血瘀 ,治拟疏肝健脾 ,清热解毒 ,利湿化瘀。药用 白芍 12g ,五味子 10g ,炙甘草 4g ,白术 12g ,茯苓 15g ,柴 胡 12g ,大青叶 10g ,山豆根 12g ,茵陈 15g ,白花蛇舌草 25g ,龙葵 12g ,丹皮 10g ,丹参 20g ,制香附 10g。清水煎 服 ,每日 1 剂 ;兼服肝必泰胶囊 (本院中药复方制剂) ,每 日 3 次 ,每次 4 粒。上方为主 ,有时稍事加减 ,连续服用 , 至 4 月 18 日 ,历时两个月零 17 天 ,胁已不痛略胀 ,乏困 减轻 ,目黄不著 ,尿转淡黄 ,余如前。舌红暗 ,苔薄白 ,脉 弦细。乙肝系列 : HBsAg( - ) 、PCR - HBV ( - ) ,肝功 :谷 丙转氨酶 73. 8g/ L、谷草转氨酶 50. 3g/ L、总胆红素 24. 2μmol/ L ,余如前。黄疸基本消退 ,病情明显好转 ,治拟 益气养肝 ,清肃余邪 ,佐以化瘀。药用白芍 12g ,五味子 10g ,鸡血藤 12g ,黄芪 30g ,三七 3g ,丹皮 10g ,龙葵 12g , 鸡骨草 12g ,柴胡 10g ,金银花 20g ,猪苓 15g ,茯苓 12g ,川 牛膝 15g ,制香附 10g ,元胡 10g。清水煎服 ,每日 1 剂 ;肝 必泰胶囊继续按原量服。守法服用至 1998 年 6 月 26 日 ,历时 1 年余 ,自觉症状全消 ,除乙肝系列 HBsAg( + ) 、 抗 - HBe ( + ) 、抗 - HBc ( + ) 外余均转阴 , PCR : HCV - RNA 及 HBV - DNA 均转 ( - ) 。治拟转为养阴柔肝 ,兼 肃余邪为主。药用沙参 15g ,女贞子 12g ,白芍 12g ,三七 4g ,郁金 12g ,制香附 10g ,丹皮 10g ,山豆根 12g ,鸡骨草 15g ,茵陈 15g ,柴胡 12g ,金银花 18g ,龙葵 15g。30 剂 ,清 水煎服 ,每日 1 剂 ,以巩固善后。1999 年 3 月随访 ,疗效 稳定 ,身体健康。 国家中医药管理局关于本刊级别的复函 〔本刊讯〕 本刊由国家中医药管理局主管 ,中华中医药学会、辽宁中医学院主办 ,月刊 ,每期 160 页为全国几种大 型中医药学术刊物之一。近来 ,许多作者询问本刊级别问题。对此 ,国家中医药管理局 2002 年 2 月 25 日复函指出 : 《中医药学刊》杂志是由国家中医药管理局主管的一本中医药科技期刊。值得一提的是 ,国家从来没有为期刊划分过 等级 ,也没有国家级和省级之分。只是根据主管部门的不同分为中央期刊和地方期刊 ,即中央单位主管的期刊叫中央 期刊 ,各省直单位主管的期刊叫地方期刊。因此 ,《中医药学刊》为中央期刊。 中  医  药  学  刊 2004 年第 22 卷 中 医 药 200   学 刊 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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