心电图解读第1讲心脏电功能及心电图形成

·讲　座· 心　电　图　解　读 【编者按】　心电图是重要的心脏检查方法之一 ,对于心律失常、冠心病、洋地黄中毒及电解质紊乱等疾病 的诊断有很大价值。本刊特邀著名心电生理学专家、北京大学人民医院郭继鸿、许原教授组织撰写了“心电图 解读”讲座 ,对心电原理、读图方法及典型心电图进行诠释 ,图文并茂 ,易于辨认和理解 ,希望对广大读者的临床诊 断工作有所帮助。 第 1 讲　心脏电功能及心电图形成 许　原 100044 　北京大学人民医院 1 　心脏的电功能 心脏的电活动引发心脏收缩 ,心肌规律的收缩使 心脏完成泵血功能 ,维持正常的心律及全身血液循 环。收缩时的电活动称为除极。舒张时的电活动称 为复极。这些生物电的活动可以通过放置在体表的 电极被检测和。 正常时 ,心脏电功能来源于以窦房结为主的起搏细 胞 ,电活动的传导功能由一组贯穿心脏独立存在的起搏 和传导系统来完成 ,即窦房结、房室结、房室束(希氏束) 、 束支以及分支的网状结构。窦房结发出电脉冲后除极周 围的心房肌 ,并在整个心房中扩布 ,再经房室结缓慢传导 后 ,电活动沿希氏束迅速下传到心室 ,并在室间隔分别经 右束支和左束支下传 ,左束支又进一步分成两个分支 ,即 左前分支和左后分支。再向下 ,电活动沿更纤细的特殊 传导组织———浦氏纤维缓慢下传 ,到达普通的心室肌 , 并从心内膜缓慢地向心外膜传导(图 1) 。 2 　心电向量环、心电轴与心电图形成 2. 1 　心电向量环　心脏是一个立体的脏器 ,在心脏 除极和复极的过程中 ,每一瞬间都会形成和产生电 流方向及电压大小瞬时变化的电动力或称瞬时心电 向量 ,这些瞬时心电向量相互抵消形成综合心电向 量 ,其方向、大小随时间发生变化。把这些瞬时综合 心电向量连接起来 ,就可构成一个空间向量环。心 电向量环为立体结构具有三个面 ,即额面、侧面 (矢 状面)和水平面 (横面) 。当平行的光线照射向量环 时 ,可得到三个平面的投影图像形成的向量图称为 心电向量的第一次投影 (图 2) 。 2. 2 　心电轴 　代表瞬时心电向量的轴心线称为瞬 间心电轴。将无数个瞬时心电向量进行综合、计算 , 得到整个除极或复极过程的平均心电轴 ,其代表除 极或复极过程心电向量的平均方向。平均心电轴简 称电轴 ,包括 P 电轴、QRS 电轴、T 电轴等。只是 P 电轴和 T电轴的测量不如 QRS 电轴重要 ,所以心电 图学中的心电轴是指 QRS 波的平均心电轴。心脏 除极顺序的变化直接影响平均心电轴方向的改变 , 临床可根据心电轴的方向对心电图进行评价。平均 心电轴的诊断国内和世界卫生组织推荐的标准 略有不同 ,现以国内标准为例 : ①正常心电轴的范围 0°～ + 90°,其中 + 30°～ + 90°电轴无偏移 , + 30°～0° 电轴轻度左偏 ; ②电轴左偏 0°～ - 90°,其中 0°～ - 30°为电轴中度左偏 , - 30°～ - 90°电轴重度左偏 ; ③ 电轴右偏 + 90°～ + 180°,其中 + 90°～ + 120°为电轴 81 (总 210)《中国临床医生》2004 年 第 32 卷 第 4 期 轻度右偏 , + 120°～ + 180°电轴显著右偏 ; ④电轴重 度右偏 + 180°～ - 90°(图 3) 。心电轴是评价心电图 的一项重要指标 ,其中额面及水平面心电轴临床最 常用 ,是心电图中的一项重要内容。 2. 3 　心电图的形成　心电图是心电向量环经过第二 次投影所产生的曲线图形 ,即心脏电活动通过放置在 体表 10 个不同部位的电极检测 ,并经导线与心电图 机相连描记出以时间为横坐标的曲线 (图 4) ,心电图 波形主要取决于投射在各导联轴正负侧的出现顺序 , 大小主要取决于在各导联轴上投影的长度。同一心 电向量环在不同导联上投影所成的波形与大小不同。 本图为 QRS心电向量环 (黑色环) 经过二次投影在额面 的不同导联形成形态不同的心电图 ,箭头所示为该向量环的 平均心电轴 3 　心电图导联 1905 年 Einthoven 开始创立了心电图的 3 个标准 导联 ,即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联 ,并形成 Einthoven 三角 :Ⅰ导联左 臂为正极 ,右臂为负极 ;Ⅱ导联左腿为正极 ,右臂为负 极 ;Ⅲ导联则是右腿为正极 ,左臂为负极。导联中正 极为探查电极 ,负极为回路电极。其反映了心脏额面 电活动的变化 (图 5) 。此后 ,Wilson 等补充完善了额 面导联系统 ,在不增加电极的基础上 ,把三个肢体电 极通过电阻联在一起称为中心电端。导联中的三个 负极分成 2 组 ,其中与相应导联无关的 2 个负极与中 心电端相联后 ,在与相关的正、负极共同组成三个加 压肢体导联 ,即 aVR、aVL、aVF 导联。这样每个导联 的正、负极之间的角度为 30 度 ,如果以Ⅰ导联为 0 度 , 顺时针排列时分别为 :Ⅰ、aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ、aVL ,形成了 完整的额面 6 轴系统 (图 6) 。在此基础上 ,Wilson 又 进一步发展了导联系统 ,用一组电极的一端与肢体相 连 ,而另一端通过吸附电极与胸前特定部分连接 ,产 生了水平面 (横面) 上的 6 条轴线 ,即 V1、V2、V3、V4、 V5 和 V6 六个胸前导联。胸前的 6 个不同位置安放 的探查电极是正极 ,负极由三个肢体导联通过电阻 联在一起组成的中心电端。胸前导联每个电极安放 的部位以心前骨骼为标志 ,V1 导联位于第四肋间隙 胸骨右侧 ,V2 导联位于第四肋间隙胸骨左侧 ,V4 导 联位于锁骨中线第五肋间隙 ,V3 导联位于 V2、V4 导 联连线的中点 ,V5 导联位于腋前线第五肋间隙 ,V6 导联位于腋中线第五肋间隙 (图 7) 。从 1905 年到 1942 年 ,心电图导联系统经过 37 年的不断完善 ,最 终成为至今沿用的 12 导联心电图。 (2004 - 01 - 20 收稿) 91《中国临床医生》2004 年 第 32 卷 第 4 期 (总 211)