员工商业保险手册

大连菲斯克外企服务有限公司 员工保险福利手册 (2006年度) 北京市分公司 目录 第一部分 员工人身保险福利 3 1 保障额度 3 2 人身保险保障 3 3 受益人 3 4 免除责任 3 第二部分 员工医疗保险福利计划 5 1 被保险人类别 5 2 指定医院、药品目录、诊疗项目 3 保险福利（中国大陆境内） 6 4 重大疾病保险 8 5 延、拒赔原因分析 8 第三部分 日常服务操作 9 第一部分 员工人身保险福利计划 1 保障额度 1.1员工部分 保障内容 保障项目 赔付比例 保险金额/人 人身保障 因意外伤害事故导致的残疾或死亡 死亡--100% 伤残--伤残比例 意外--30万元/ 疾病导致的死亡* 100% 疾病--10万元/年 交通工具意外* 100% 意外--30万元/年 *部分为可选投保项。 1.2家属部分 保障内容 保障项目 赔付比例 保险金额/人 人身意外伤害保障* 因意外伤害事故导致的死亡或残疾 死亡--100% 伤残--伤残比例 5万元/年 2 受益人 在投保时，中国人寿将按照法定受益顺序确定员工的身故保险金受益人，无需再办理任何手续。 3 免除责任 如果发生以下情形，将被视为保险责任免除，不在本次保险的保障范围之内： 1) 受益人对被保险人的故意杀害，伤害； 2) 被保险人故意犯罪或者拒捕； 3) 被保险人殴斗、醉酒、自杀，故意自伤及服用、吸食、注射毒品； 4) 被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外； 5) 被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 6) 被保险人流产、分娩； 7) 被保险人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故； 8) 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 9) 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； 10) 被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间； 11) 战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱； 12) 核爆炸、核辐射或者核污染； 13) 被保险人首次投保前所患未治愈疾病； 14) 被保险人首次参加本保险或者非及时续保，自本合同生效之日起90日内罹患疾病。 第二部分 员工医疗保险福利计划 1 被保险人类别 中国籍员工 中国籍员工家属（中国籍员工之配偶及出生60天到十六周岁以下子女） 2 指定医院、药品目录、诊疗项目 2.1 指定医院 1) 中国籍员工： · 当地二级以上基本医疗保险指定公立医院就诊； · 女性员工孕期检查可按照当地计划生育部门的要求到指定医疗机构进行； · 各医院的特需门诊、外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房均不在指定医院范围之内，所发生的费用中国人寿均不予赔偿。 2) 中国籍员工家属： · 请到当地二级（含）以上基本医疗保险指定公立医院就诊； · 各医院的特需门诊、外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房均不在指定医院范围之内，所发生的费用中国人寿均不予赔偿。 2.2 诊疗项目及用药范围 1) 中国籍员工： a) 按照各城市社会基本医疗保险的具体进行赔偿； b) 对于部分检查化验及治疗项目，中国人寿将扣除社保个人自费部分后再按照合同约定进行赔偿； 2) 中国籍员工配偶： a) 按照各城市社会基本医疗保险的具体规定进行赔偿； b) 对于部分检查化验及治疗项目，中国人寿将扣除个人自费部分后再按照合同约定进行赔偿。 3) 中国籍员工子女： a) 中国人寿按照《中国人寿保险股份有限公司北京市分公司诊疗项目范围》、《中国人寿保险股份有限公司北京市分公司药品目录》进行赔偿； b) 对于部分检查化验及治疗项目，中国人寿将扣除个人自费部分后再按照合同约定进行赔偿。 2.3药量规定： · 急诊一次性药量应在3天以内； · 一般常见病一次性药量应在7天以内（慢性病除外）； · 分娩出院带药一次性药量应在7天以内； · 出院带药及出差带药一次性药量应在14天以内； · 慢性病一次药量应在30天以内。 请您注意 · 《中国人寿保险股份有限公司北京市分公司诊疗项目范围》请参阅本手册附录。 3 保险福利（中国大陆境内） 中国籍员工门诊、住院医疗费用的全年累计赔付限额各为RMB10,000元，员工使用完个人保险金额后，还有住院医疗费用发生，可以申请使用公共保险金额，每人全年累计赔付限额3万元。中国籍员工家属住院医疗费用的全年累计赔付限额为RMB5000元，不能享受公共保险金额。 3.1 门诊 1) 中国员工在当地指定医院（关于指定医院的规定请参阅“2.1就诊医院”部分的相关内容）的疾病、意外门诊医疗费用，中国人寿按照90%的比例进行赔偿。 请您注意: · 如果已经参加了社会基本医疗保险，请您尽量在门诊就诊时携带当地医保机构颁发的医保卡或基本医疗保险手册，以保证所发生的医疗费用属于理赔范围。 3.2 急诊 急诊时，可以选择任意一家公立医院就诊（急诊留院观察期为7天），但需符合急诊症状，收据上需加盖急诊章。（关于急诊的定义请参阅第四部分“常见问题解答问题6”） 3.3 住院 1) 中国员工在当地指定医院（关于指定医院的规定请参阅“2.1就诊医院”部分的相关内容）发生的住院医疗费用，中国人寿按照100%的比例进行赔偿。 2) 中国员工在当地指定医院住院期间可以享受以下津贴保障： · 一般住院津贴，100元/天，最高理赔 1.8万元 · 癌症住院津贴，保险金额130元/天，,最高理赔2.34万元 · 麻醉意外津贴, 按麻醉意外，最高理赔2万元 · 手术津贴，按手术等级标准，最高理赔0.5万元 特别说明：此项福利为可选投保保险 3) 中国家属在当地指定医院发生的住院医疗费用，中国人寿按照50%的比例进行赔偿，。 请您注意: · 如果您参加了社会基本医疗保险，请您在住院时出示当地医保机构颁发的医保卡或基本医疗保险手册，在医院与医保机构结清医保所应负担的医疗费用后，中国人寿对剩余自付部分进行赔偿; · 如果因指定医院条件的限制，不能达到更好的治疗效果，需转院到非指定医院治疗，请您务必经原就诊医院会诊，办理医保转院证明并通知中国人寿后，再进行转院治疗。 3.4 生育费用 1) 范围 · 孕产期检查费：女性怀孕后到分娩前因妊娠发生的所有检查费用； · 产妇分娩费用(但不包括婴儿费用，新生儿需先与中国人寿办理投保申请，之后可以办理相关索赔手续，具体请参阅“4 家属医疗保险申请”)； · 已婚者因人工终止妊娠而支出的医疗费用； · 上环、取环、结扎费用； · 安胎、保胎费用。 2) 赔付 · 在符合国家计划生育法规的前提下，中国人寿将按100%的比例对女性员工的生育医疗费用进行赔偿，年度累计生育费用以RMB8,000元为限。 · 若孕期费用和分娩费用分别发生在不同保险年度，则按照分娩年度保险合同规定的标准赔偿； · 孕产期检查费及分娩费在分娩结束后，一并向中国人寿索赔； · 已婚者因人工终止妊娠而支出的医疗费用在每次费用发生后索赔； · 男性员工的生育检查费不予赔付。 3.5 异地就诊 1) 您和您的家人在异地（非员工工作城市）发生的门诊医疗费用，中国人寿负责赔偿，具体赔偿标准、比例、限额参照前述各项规定； 2) 请到当地二级(含)以上基本医疗保险指定的公立医院就诊。 3.6 责任免除 以下情形，将被视为保险合同的免除责任： 1) 人身保险免除责任之所列情形（不含被保险人流产、分娩）； 2) 康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等发生的医疗费用； 3) 洗牙、镶牙、洁牙、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、 假肢或者助听器等； 4) 先天性疾病所导致的医疗费用； 5) 健康护理、功能性康复治疗等非疾病治疗性行为导致的医疗费用； 6) 治疗艾滋病、精神病、精神分裂症的医疗费用； 7) 投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复； 8) 在非指定或者认可的医疗机构发生的费用； 9) 未经同意的转院治疗； 10) 疫苗费用、超过报销限额的体检费用、自费药品； 11) 在非保险期间发生的费用； 4重大疾病保险 特别说明：此项福利为可选投保保险 如果员工初次发生以下十种重大疾病（手术），经当地基本医疗保险二级（含）以上公立医院确诊的，中国人寿给付重大疾病保险金RMB50,000元。 急性心肌梗死或急性心肌梗塞、严重恶性肿瘤、慢性肾衰（尿毒症）、重要器官移植、瘫痪、脑中风、冠状动脉搭桥术、严重烧伤、暴发性肝炎、主动脉手术、心脏瓣膜置换术、多发性硬化、再生障碍性贫血、失明、良性脑肿瘤、阿尔兹海默氏症、帕金森氏病、急性脊髓灰质炎、肝病末期、严重头部创伤 5 延、拒赔原因分析 如果您的索赔遭到了延、拒赔处理，有可能是由于以下原因，包括： 1) 提供的单据或不齐、被涂改或内部有矛盾； 2) 提供的病历日期与收据日期不符； 3) 提供的收据与实际索赔人姓名不符； 4) 参加基本医疗保险的员工就诊时,未使用医疗保险卡或基本医疗保险手册； 5) 大连地区员工就诊时，未要求医生开具医保专用处方； 6) 需要长期用药治疗的患者，在索赔时没有提供原始病历； 7) 违背诚实信用原则所发生的医疗费用。 第三部分 日常服务操作 1.如果您有任何疑问，可以联系中国人寿服务代表： 夏小乔小姐 固定电话： 0411-82691569 传 真： 0411-82691569 手 机：013390137692 电子邮箱： xiaj@chinalife-bj.com.cn 办公地址： 大连市中山区天津街69号311室 邮政编码： 116001 2.医疗索赔流程 2.1医疗保险索赔单据 · 索赔申请单； · 门诊病历原件或复印件，该病历应载明主要症状、诊断及诊疗意见；所用药品（应含有药名剂型、剂量、用法、总量等）； · 各种检查化验报告单原件或复印件； · 处方原件及门诊药品清单原件（在已实行两联处方和门诊药品清单的医院就诊时必须提供）； · 身份证复印件（住院津贴索赔提供）； · 医疗费用收据原件，若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件； · 其他在特殊情况下保险人认为需提供的单证； · 如有必要，保险人有权要求被保险人（连带被保险人）提供以上资料的原件。 2.2操作流程 · 公司整理索赔单据，每次递交之前需要附一个写清地址及联系人的回邮大信封； · 大连fesco的服务人员取回单据； · 大连fesco的服务人员对客户的索赔单据进行整理确认，其中“保险编号”须与投保名单中的保险编号一致，且不同公司的索赔单据需要分别信封封装，同时提供写清地址及联系人的回邮大信封； · 中国人寿服务代表到大连fesco取回索赔资料； · 中国人寿进行理赔； · 理赔结果将由中国人寿直接递送客户，凭借客户提供的写清地址及联系人的回邮大信封寄回。 3取单时间 中国人寿将于每月第一周的周四上午到大连fesco上门取单。 4.理赔周期 中国人寿将收到单据后10—15个工作日划出赔款。 中国人寿保险股份有限公司北京市分公司 医疗保险诊疗项目范围规定 一、减少给付比例的重大诊疗项目（以下项目的给付按照保险合同约定的门诊/住院赔偿比例乘以该项目所列的比例）。 （一）、诊疗设备及医用应用X—射线计算机体层摄影装置（CT）、核磁共振成像装置（MRI）、螺旋CT（SCT）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、单光子发射电子计算机断层显象（ECT）、彩色多谱勒仪、左心室超声三维彩色图、动态脑电图仪、超声镜检、心内生理仪、24小时动态监测检查、医疗直线加速器等大型医疗仪器进行检查治疗项目，85%； · 心脏、血管及其它造影X线机（含数字减影设备），90%； · 体外震波碎石、高压氧治疗项目、射频治疗，90%； · 各种临床监测（术中、术后监测除外），90%； · 立体定向放射治疗装置爱克司刀（X—刀）、伽玛刀（r—刀）、光子刀、超声刀，70%； · 心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头、人造瓣膜、人造血管等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋置式给药装置及腔镜手术所用材料——国产90%，中外合资85%，进口的，80%。 （二）治疗项目类 · 血液透析、腹膜透析项目，95%； · 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子及各种介入治疗项目、肿瘤泵给药、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、前列腺电切术，85%； · 心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融术、冠状动脉造影、腹腔、胸腔等腔镜手术项目，85%； · 各种微波、频谱、远红外线、光量子（液疗）等辅助治疗项目，85%； · 糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定，80%； · 麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目，50%； · 前列腺增生微波（射频）治疗、各项造影检查，50%； 二、不予赔偿的诊疗项目 · 服务项目类 · 挂号费、会诊费、出诊费、特诊费等； · 检查治疗加急费、特需医疗服务费（包括护工陪护、随访、上门、母子全程服务、点名手术附加费、优质优价费等）； · 病历工本费、各种账单、资料费等。 · 非疾病治疗项目 · 各种美容、健美项目以及一些非功能整容、矫形手术等（如：疤痕、痤疮美容、激光美容、治疗雀斑、老年斑、色素沉着、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、割双眼皮、植毛、按摩等项目）； · 各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗（如：割腋臭、补兔唇、正口吃、矫斜视、切多指（趾）、包皮切除、“O”型腿、“X”型腿等手术项目）； · 各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒毒等项目； · 人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查（女性被保险人的围产期检查除外）等治疗费用； · 各种保健检查：婚前体检、孕前检查、出境体检、疾病普查等； · 各种预防保健性的诊疗项目：保健按摩、药物蒸气治疗、药浴、疫苗预防接种、疾病的普查普治和预测、跟踪随访等费用； · 各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、婚育咨询等）、医疗鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）、各种预测（中风预测、健康预测、疾病预测等）健康指导等项目。 · 诊疗项目及医用材料类 · 应用正电子断层扫描装置（PET）、电子束（UFCT）、全身定位检查（PET-CT）、细胞刀、眼科准分子激光治疗仪等医疗设备进行的检查、治疗项目； 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种自用的保健、按摩、监测、检查和治疗理疗器械（如：按摩器、皮（钢）背心、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、阴囊托、疝气带、护膝带、提睾带、神功元气袋、热敷袋、压脉袋、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、健脑器、皮下给药装置、电话传输心电图监护系统和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等）； · 埋藏式自动复率除颤器（ICD）； · 价格权限部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 · 治疗项目类 · 各种器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）； · 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植及获取器官源、组织源的相关手术； · 近视眼矫形术； · 气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目； · 氨氖激光血管内照射（血疗）、美容结齿、镶牙、种植牙、牙齿矫正、色斑牙治疗、烤瓷牙等项目； · 电视下的各项检查项目。 · 其他 · 各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目； · 违反计划生育的一切医疗费用； · 因打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、吸毒、性传播疾病、交通肇事及其他违法乱纪等行为引起的一切费用； · 医疗事故等明确他方责任引发的医疗费用； · 出国或赴港、澳、台地区探亲、开会、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用； · 住院病人应当出院而拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确认的第二天起所放生的诊疗项目及一切费用；挂名住院或不符合入院标准的参保人员所发生的诊疗项目及一切费用； · 健康疗养与未经批准的康复疗养发生的医疗费； · 国家、省市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。 三、不予赔偿的医疗服务设施项目范围 · 就（转）诊交通费、急救车费、空调费、取暖费、电视电话费、电炉（微波炉）费、电冰箱费、保温箱费、损坏公物的赔偿费、护工费（陪护、陪床）、洗理费、门诊煎药费、中药加工费、膳食费、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布、垃圾袋、排尿排便器具等一次性物品的费用及其他特需生活服务费用。 Beijing Branch PAGE 5