胰腺囊性病变的诊断

胰腺囊性病变的影像诊断东方医院南院放射科沈伟文 胰腺囊性病变 临床较常见 影像分类、诊断较困难 包括原发性与继发性 原发性：IPMN，粘液性囊性肿瘤，浆液性囊腺瘤，上皮囊肿，等 继发于实体瘤囊变：神经内分泌肿瘤，实性假乳头状瘤，胰腺癌囊变等 影像医生 　　熟悉胰腺囊性病变的影像特点与基本临床治疗原则 胰腺囊性病变的影像诊断 影像检查选择 MSCT多期扫描 平扫 动脉早期 动脉晚期（胰腺期　35－45s） 门脉期 延时期 MRI多期扫描（首选） MRCP 常规：T1WI－GRE，T2WI/FS(axial+cor) DWI 增强：LAVA胰腺囊性病变的影像诊断 一般情况 胰腺囊性病变的发生率为3%－24% 影像检查的主要任务是区分良恶性 问题 CT与MRI诊断准确率　40%－60%　（同组织学比较） 　但区分良恶性准确率　75%－90% 胰腺囊性病变的影像诊断 胰腺囊性病变的分类（按病因） 一、先天性囊性病变 1、单发真性囊肿 2、多发真性囊肿（成人型多囊肾疾病、Von-Hippel-Lindau病、囊性纤维化） 二、炎性囊性病变 1、假囊肿 2、脓肿 3、包虫病 三、肿瘤性囊性病变 1、良性肿瘤： 浆液性囊腺瘤 粘液性囊腺肿瘤 导管内乳头状粘液瘤 胰岛细胞肿瘤 实性假乳头状瘤 2、恶性或潜在恶性的肿瘤 胰腺癌 粘液性囊腺肿瘤 导管内乳头状粘液瘤 胰岛细胞肿瘤 实性假乳头状瘤胰腺囊性病变分类 常见的胰腺囊性病变 IPMN 粘液性囊性肿瘤 浆液性囊腺瘤 假性囊肿 上皮囊肿 神经内分泌肿瘤囊变 实性假乳头瘤囊变胰腺囊性病变分类 形态学分型 1、单囊型 2、多微囊型 3、多巨囊型 4、囊实型胰腺囊性病变的形态学分类一　IPMN IntraductalPapillaryMucinousNeoplasm　　　导管内乳头状黏液瘤　　　常因影像检查偶然发现，部分有腹痛、体重减轻、胰腺炎、或胰腺功能减退的表现　　　男性稍多，平均发病年龄约65岁　　　占胰腺囊性病变的20%　　　　　常见胰腺囊性病变的影像诊断与鉴别IPMN　　　病理：起源于胰腺导管粘液上皮细胞，在导管内呈乳头状生长，分泌大量粘液，致导管扩张。　　分类：主胰管型，分支胰管型，混合型　　　主胰管型IPMN（70%）比分枝型IPMN（25%）更易恶变　　　WHO病理分类：　　　A良性肿瘤，无不典型增生　　　B　交界性肿瘤，轻到中度不典型增生　　　C　癌（非侵袭性或侵袭性）常见胰腺囊性病变IPMN 影像表现： 主胰管型IPMN 主胰管弥漫性或节段性扩张 管腔内不均匀，壁结节，粘液 十二指肠乳头增大，突入十二指肠腔内 胰腺实质萎缩 分支胰管型IPMN 少数大囊或多发小囊，与主胰管相通，内见分隔 好发于胰头钩突，可发生在在胰腺任何部位 主胰管不扩张 30%分支型为多灶性常见胰腺囊性病变IPMN主胰管型IPMN　F-75Y，增强CT显示胰管弥漫性扩张，胰腺实质萎缩主胰管型IPMNF-77Y，MRCP显示主胰管节段性扩张与狭窄常见胰腺囊性病变IPMN分支胰管型F-79Y，单囊分支胰管型M-67Y，多小囊常见胰腺囊性病变IPMN分支胰管型M-80Y　多灶，与胰管相通，但主胰管不扩张常见胰腺囊性病变IPMNCASE1IPMNCASE1IPMNCASE2慢性胰腺炎CASE2慢性胰腺炎 IPMN恶变征像分析 主胰管型： 壁结节 局灶性实质成分 大单囊 主胰管壁强化 主胰管扩张>18mm 分支胰管型 壁结节 局灶性实性成分 注：囊腔<3cm，无壁结节，提示无恶变常见胰腺囊性病变IPMN IPMN临床处理 是否需要手术取决于其恶变的可能及是否引起症状 所有有症状的IPMN都应手术切除 所有主胰管型和混合型IPMNs及管径>3cm的分支型IPMNs需手术切除 管径<3cm的分支型IPMNs+高危因素（壁结节，活检细胞学证据，快速增大）患者需手术切除 管径<3cm的分支型IPMNs而无高危因素患者进行追踪观察，无需手术常见胰腺囊性病变IPMN Csae3随访CASE3CASE3CASE3同一病人18月后复查二　粘液性囊性肿瘤Mucinouscysticneoplasms(MCNs) 几乎只发生在女性，平均发病年龄47岁 占胰腺囊性病变的10% 17.5%有恶变可能 组织学特点是粘液性柱状上皮下方的卵巢间质 常见胰腺囊性病变 MCN影像表现95%位于胰体或胰尾部>2cm较大单房囊性病变，内有分隔厚壁，壁延时强化不和主胰管相通15%边缘钙化强化的壁结节恶变征像壁结节体积大>6cm蛋壳样钙化壁增厚或不规则主胰管阻塞或移位常见胰腺囊性病变　　　　　MCN良性粘液性囊性肿瘤　F-44Y，胰腺体部单囊，并小分隔常见胰腺囊性病变　　　　　MCN恶性粘液性囊性肿瘤　F-54Y，单囊病灶，体积增大，壁结节，壁厚常见胰腺囊性病变　　　　　MCN MCNS临床处理 所有粘液性囊性肿瘤都要手术 良性粘液性囊性肿瘤术后无需随访 恶性粘液性囊性肿瘤术后需随访常见胰腺囊性病变　　　　　MCN三　浆液性囊腺瘤　　　Serouscystadenoma75%发生于中老年女性为主（61.5岁）良性肿瘤，约占胰腺囊性病变20%＞80%位于胰体和胰尾部VonHippel-Lindau病患者可多发常见胰腺囊性病变　　　　　 影像表现 典型表现为多发小囊（单个小囊<1cm），呈蜂窝状 囊间为纤维间隔 中心瘢痕，可延时期强化 约30%中心瘢痕钙化 与主胰管不通 少数呈大囊改变常见胰腺囊性病变　　浆液性囊腺瘤　　　　浆液性囊腺瘤　F-78Y　蜂窝样浆液性囊腺瘤F-59Y中央瘢痕钙化常见胰腺囊性病变　　浆液性囊腺瘤　　　　浆液性囊腺瘤F-63Y　　多发小囊，中央瘢痕常见胰腺囊性病变　　浆液性囊腺瘤　　　　治疗和随访 无症状患者随访（罕见恶变） 约0.8%病变具有侵袭性 手术切除后切缘阴性患者无需随访常见胰腺囊性病变　　浆液性囊腺瘤　　　　四　真性上皮囊肿　　TrueEpithelialCysts 见于vonHippel-Lindau病、多囊肾，囊性纤维化患者 如没有上述相关疾病则不考虑真性上皮囊肿 影像表现： 单囊，vonHippel-Lindau病可呈多囊 无壁 无间隔 无强化 囊内均质常见胰腺囊性病变　　　　　　vonHippel-Lindau病不同表现：A为小单囊　　B为小多囊常见胰腺囊性病变真性囊肿　　　　　　AB女，17岁；胰尾部多发真性囊肿常见胰腺囊性病变真性囊肿　　　　　　急、慢性胰腺炎或胰腺外伤后的常见并发症之一，占胰腺疾病的2-10％，占胰腺囊性疾病的70-90％。临床无特异性， 影像表现： 1、胰腺或胰周囊性病灶，依病灶存在时间长短及囊内容物不同而表现多样，常见肉芽肿性增生样包膜改变，增强包膜可见强化； 2、囊肿可因合并出血而影像表现多样，鉴别诊断困难，需结合胰腺损伤病史常见胰腺囊性病变　　　　　　五　胰腺假性囊肿(PPC)　　TrueEpithelialCysts常见胰腺囊性病变假性囊肿囊性肿瘤假性囊肿六　囊性神经内分泌肿瘤　CysticNeuroendocrineTumors 为实性肿瘤的变性、囊变（约17%） 同实体瘤比较：囊性瘤体积更大，常引起症状，多为无功能，常合并MENs－1型 无明显性别倾向，平均发病年龄为53岁 影像表现： 囊性或囊实性 好发于胰体和胰尾 动脉期明显环形强化 囊内可分隔 边界清晰常见胰腺囊性病变　　　　　　囊性神经内分泌肿瘤　M-33Y，环形强化，囊内分隔常见胰腺囊性病变　　囊性神经内分泌肿瘤　　　　　　七　实性假乳头状瘤　　　SolidPseudopapillaryNeoplasms 少见 91%好发于年轻女性，约22岁 低度恶变倾向 在胰腺任何部位发生，轻度倾向于胰尾部 发现时体积较大，多为6cm，部分转移 影像表现 实性或囊性 边界清晰 实性成分渐进性强化 31%部分边缘钙化 肿瘤不均质常见胰腺囊性病变　　　　　　　　实性假乳头状瘤　F-27Y，胰头部位肿瘤，密度不均匀，囊变常见胰腺囊性病变　　　实性假乳头状瘤　　　　　　　　常见胰腺囊性病变诊断与鉴别　　　　　　　　 年龄（岁）性别 影像表现　 IPMN 男性＋65 主胰管扩张，小囊与胰管相通，壁结节，粘液 MCN 只女性　47 胰体尾部，较大单囊，分隔，厚壁，壁结节，周边钙化 浆液性囊腺瘤 女性＋＋61.5 多发小囊，呈蜂窝状，中心瘢痕（延时强化，钙化） 真性囊肿 －－－ 单房，无壁，囊内无实性成分 假性囊肿 --- 胰或胰周，单或多囊。内容物密度多样，可有包膜强化。 实性假乳头状瘤 女性＋＋＋22岁 较大，囊实性，实性成分渐进性强化，边缘钙化 神经内分泌肿瘤 无性别差异53岁 早期明显环形强化，囊内分隔 局限 仅用影像学对胰腺囊性病变进行组强学分类诊断仍有困难 意义 熟悉常见囊性病变的影像特征有利于早期良恶性诊断 影像分类准确性有助于提高患者预后常见胰腺囊性病变诊断