胸骨骨折的治疗与护理

胸骨骨折心胸外科祁媛媛胸骨胸骨（sternum）位于胸前壁的正中，是一块上宽下窄、前凸后凹的扁骨，分胸骨柄、胸骨体和剑突3部分。胸骨柄胸骨柄上宽下窄，中部微凹为颈静脉切迹，其两侧有与锁骨连接的锁切迹，与锁骨相关节。柄侧缘接第1肋软骨。胸骨体胸骨体扁而长，呈长方形，两侧有第2~7肋软骨相连接的切迹。剑突为胸骨体下端突出部分，扁而薄，呈三角形，底部与胸骨体相连接，下端游离。剑突形状多变，位居左右肋弓之间，有人终生保持软骨形式。胸骨解剖标志胸骨角胸骨柄与胸骨体有纤维软骨连接成微隆起的部分。可以看到，也可以摸出。其两侧分别与左、右第2肋软骨相连，成为前胸壁计数肋骨的重要标志。胸骨角部位又相当于左、右主支气管分叉处，主动脉弓下缘水平、心房上缘、上下纵膈交界部，与背部第4、5胸椎相对应。胸骨上窝（suprasternalfossae）为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。胸廓病因　胸骨骨折并不少见，其发生原因主要是由于强大的暴力直接作用于胸骨区或挤压所造成，大多由于车祸中的减速伤或直接撞击伤引起，也可由挤压或钝器直接击打造成，（心肺复苏用力过猛也会引起）。占胸外伤的１．０％～５．５％。胸骨骨折的辅助检查x线胸部侧位或斜位Ｘ线体格检查B超如怀疑合并损伤时由肋骨与胸骨构成的完整胸廓骨性支架，对维持正常呼吸运动起重要作用。如果胸骨骨折或并发多根肋骨多处骨折，就会破坏了胸廓的完整性，在呼吸时会产生反常的呼吸运动，都会使换气与通气功能产生障碍。胸骨骨折易合并胸内脏器、血管损伤，甚至肝、脾破裂，死亡率可达３０％。这是由于造成胸骨骨折的外力往往同时导致主动脉、小气管或纵隔的破裂，还可能伴有浮动胸壁或心肌损伤，而且有可能合并头部损伤。因此，胸骨骨折是胸外伤中一个不容忽视的问。临床症状胸骨区疼痛剧烈，感觉肿胀，咳嗽、深呼吸和抬头时有部位疼痛出现加剧，不能直立挺胸，头、颈、肩多向前倾。有重叠移位者局部可见畸形或触到骨擦感，严重者可伴发多发肋骨骨折如有压迫损伤纵隔内大血管和气管者，则会出现呼吸困难，皮下捻发音、气胸、血胸症状，甚至出现创伤件窒息综合征。根据外伤性胸骨骨折有无移位，胸骨骨折是否合并有胸腹脏器伤等不同伤情采取不同的处理方法胸骨骨折的治疗胸骨骨折无移位且无连枷胸的处理：①骨折时胸骨后面的骨膜因有胸内韧带附着而被加强，不易发生断裂。无反常呼吸者采取非手术治疗，取低平半卧位卧床，应用胸带外固定，肩背部垫薄枕，防止胸骨骨折移位，给予镇痛、吸氧、抗生素预防肺部感染，雾化吸入，对症处理。同时注意迟发性血气胸及肺不张的发生。一般采取非手术治疗，但应密切观察病情变化，并监测心肌酶谱和心电图，如ＳＴ段改变、各种心律失常，应考虑存在心脏挫伤的可能性，及时给予积极的对症治疗。同时注意迟发性血气胸及肺不张的发生。连枷胸严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突单纯胸骨骨折有移位的处理:根据移位的程度、患者体质、一般状况等因素综合考虑非手术或手术治疗.胸骨骨折有移位说明胸部遭受的外力大，往往合并多根肋骨骨折，合并连枷胸的比例也比较高，胸廓稳定性受到破坏，容易出现不协调的呼吸运动，采用手术固定较非手术方法更可靠.胸骨骨折有移位者胸内脏器伤的发生率高，如心脏挫裂伤、心包破裂、支气管破裂合并胸腹脏器或者其它脏器损伤的胸骨骨折的处理：急诊剖胸腹探查术，手术以处理脏器损伤和恢复胸廓的完整性为目的。术中先处理脏器损伤，对于不同的脏器伤给予相应处理。颅脑损伤或者大出血危及生命时，应首先抢救生命。合并脏器损伤血管损伤心脏挫裂伤致心包积血、纵隔血肿、支气管断裂、肺挫裂伤、多发肋骨骨折等常见的诊断与问题疼痛与肌肉、骨骼的损伤有关有感染得危险与皮肤受损、开放性骨折及内固定有关皮肤完整性受损的危险与骨折后躯体活动受限有关焦虑和恐惧与疼痛、长期卧床及担忧愈后有关潜在并发症胸骨骨折护理局部肿痛　因骨折和出血所引起护理措施　　（1）保持病人脊柱过伸位卧床制动，背部垫枕，减少因骨折端摩擦而引起疼痛。　　（2）有移位畸形者，及早复位固定。　　（3）咳嗽或咳痰时，帮助病人按压骨折部位，以减轻疼痛，或适当给以止咳化痰药。　　（4）给止痛剂，必要时做局部封闭。　　（5）外敷活血止痛膏，以促进瘀血消散，减轻肿胀。胸骨骨折护理呼吸困难。　因疼痛而不敢深呼吸，致呼吸表浅，换气不足。护理措施（1）给予氧气吸人。　　（2）保持呼吸道通畅。及时清理呼吸道分泌物，必要时吸痰或行雾化吸入，减少痰液阻塞气道。　　（3）根据病情适当抬高床头。胸骨骨折护理骨折有移位的可能。　胸骨骨折无法做局部外固定，长时间的脊柱过伸位病人难以承受，不适当的活动和体位改变，都会使骨折移位。护理措施　　（1）告知病人此种卧位的重要性和必坚性。及时帮助病人按摩受压部位，保持床铺平整，使病人舒适。　　（2）经常检查病人的“8”字绷带接头，防止松脱导致骨折移位。　　（3）教会病人卧床吃饭饮水方法，减少起床时双手撑床使肩前倾，头向前屈的动作发生。　　（4）必须下床时应由护士协助，让病人身体移向床边，双腿先放下，然后在护士的扶持下保持脊柱过伸位缓缓坐起。胸骨骨折的护理严密观察伤者神志、呼吸、血压、脉搏、尿量等生命体征的变化。如有患者出现烦躁不安、面色苍白、四肢冰冷、呼吸浅快、脉压小等休克症状，应积极配合医生做好抢救工作，迅速建立静脉通道，输液、输血、给氧，同时给病人以舒适的卧位，尽量减少搬动。观察胸部有无外伤、畸形、压痛、皮下气肿及呼吸运动情况。如果出现呼吸表浅、急促、紫绀现象，及时协助病人头向后仰，通畅呼吸道，并给予氧气吸入。必要时以呼吸器辅助呼吸。出现外伤应及时给予消毒包扎。对皮下气肿要详细气肿延伸范围。如气肿蔓延迅速，或胸部塌陷，患者呼吸急促，疑似有内脏受压或血管、气管损伤者，应尽早做好术前准备，包括完善各种检查、配血、备皮及各种药物过敏试验。胸骨骨折的护理早期卧床时，可指导病人做四肢各关节的活动，两肩尽量不作向前活动，以免重新移位。可逐渐进行深呼吸运动，3周后在固定下起床，做双手叉腰头向后伸活动。6周后解除外固定。胸骨骨折手术手术指征当骨折移位明显，闭合复位方法有困难，或胸骨骨折伴多发性骨折，胸壁浮动及反常呼吸明显，合并有胸内和其他脏器损伤，采用胸骨悬吊牵引法不能使胸骨骨折稳定时，需行手术固定。胸骨骨折术后护理一般护理给与高营养饮食。定时进餐，并根据病人的口味适当调整饮食。对制动病人适当添加膳食纤维的摄入，多饮水，防止便秘和肾结石的发生。避免食牛奶、糖等产气的食物。给与病人生活上的照顾，协助其生活起居，饮食、卫生等。保持室内环境卫生、清洁，以增加病人的舒适感。心理护理鼓励病人表达所担心的问题，稳定病人的情绪，多与之沟通，耐心解释病情和治疗方式，倾听主诉，关心安慰病人，增强治疗的信心和勇气，以最佳心理状态接受、配合治疗。鼓励病人的家庭成员参与病人的护理并提供精神支柱。健康指导教育病人在工作运动中应该注意安全，加强锻炼保持健康良好的心态，以利于骨折的愈合。调整膳食机构，保证营养素的供给。遵医嘱定期复诊，评估功能恢复状况。