酒精戒断综合征

酒精戒断综合征AlcoholWithdrawalSyndrome目录目录血液乙醇浓度与中毒程度兴奋期：11mmol/L(50mg/dl)头痛、欣快、兴奋。16mmol/L(75mg/dl)健谈、情绪不稳定、自负、有粗鲁和攻击行为，或沉没、孤僻。22mmol/L(100mg/dl)驾车易发生车祸。 共济失调期： 33mmol/L(150mg/dl)运动不协调、步态不稳、言语含糊、眼球震颤、视力模糊复视。 43mmol/L(200mg/dl)恶心、呕吐。 昏迷期 54mmol/L(250mg/dl)昏迷、昏睡、瞳孔散大、体温降低 87mmol/L(400mg/dl)深昏迷、心率快或慢、血压下降、呼吸慢而不规则、呼吸道阻塞 死亡 一般人酒精致死量为5-8g/kg 酒后驾车:>=20mg/dl1杯啤酒？醉酒驾车:>=80mg/dl2瓶啤酒？饮酒危害 急性毒害作用： 乙醇干扰γ-氨基丁酸对脑的抑制作用，产生兴奋症状(小剂量饮酒，出现兴奋作用)。 毒害小脑功能，引起共济失调；作用于网状结构，引起昏睡和昏迷(大剂量饮酒)。 极高浓度的乙醇抑制延髓呼吸和循环中枢，引起呼吸循环功能障碍。 饮酒危害 代谢毒害作用增加肝脏负担，代谢产生大量还原型辅酶A，导致乳酸增高、酮体增高形成代谢性酸中毒；糖异生受阻引起低血糖。 营养缺乏高热量而无营养成分，长期大量饮酒进食较少，胃炎和胃蠕动减弱，食欲差。如果缺乏维生素B1，引起Wernicke-Korsakoff综合征（即时记忆障碍），周围神经麻痹。叶酸缺乏造成巨幼红细胞贫血。 饮酒危害 毒性刺激作用乙醇对黏膜和腺体有刺激作用，引起食道炎、胃炎、胃出血、胰腺炎等；对肝的毒性可造成肝细胞坏死、酒精性肝炎、肝功能异常、脂肪肝等。对心脏毒性作用造成酒精性心肌病。对生殖系统损害造成胎儿畸形、发育迟缓、智力低下。癌症风险，特别是肝脏、食管、咽和喉头等部位的癌症。引起肝硬化、免疫系统疾病、脑损害。AWS发病机理 正常情况下脑向血液的转送或输出体系在维持脑的正常功能上起着很重要的作用，目前认为这种体系主要是肽类物质，它影响着中枢神经系统对内外源性物质的吸收。 由于酗酒的慢性刺激，脑内的这种功能基本处于一稳定或平衡状态，突然戒断可造成这种输出体系与外周组织的联系发生中断，产生一系列神经症候群。AWS发病机理 酒精戒断综合征(AWS)的发生可能与乙醇刺激的突然解除造成脑内r-氨基丁酸(GABA)抑制效应的降低及交感神经系统被激活所致。目录AWS的概念因酒精中毒太深(酒依赖者)，以至于突然断酒后出现谵妄、幻觉、四技抖动等一系列神经精神症状，称为酒精戒断综合征(alcoholwithdrawalsyndrome,AWS)。AWS的表现 停止饮酒一般会在12~48小时后出现一系列症状和体征.轻度戒断综合征表现为震颤，乏力、出汗、反射亢进以及胃肠道症状。有些人还会发生癫痫大发作，但一般不会在短期内发作2次以上(酒精性癫痫或酒痉挛)。AWS的表现 酒精性幻觉症： 患者的意识依然清晰，也没有在震颤谵妄时可以见到的植物神经系统体征。其症状一般出现在震颤、谵妄之前。 幻觉症一般是暂时的，通常约1~3周后便可恢复，但如再喝酒又会复发。戒断综合征的表现 震颤谵妄： 常起于酒精戒断48~72小时之后，表现为焦虑发作，日益意识模糊，睡眠不佳(伴有噩梦或夜间幻觉)，出汗明显和深度抑郁。 植物神经系统不稳定，表现为出汗，心率增快及体温升高，其严重程度随谵妄的进展而加重。AWS的表现当谵妄恶化时,双手可出现持久的大幅静止性震颤，有时这种震颤会延展至头部和躯干。还有明显的共济失调，因注意预防自伤，症状可因人而异，但具体患者每次发作时一般均与前一次相同。AWS的表现震颤谵妄时出现体温升高是预后不良的征兆。尽管震颤谵妄可能致人死命，但一般都有自限性，患者在较长时间的睡眠后会自行好转。震颤谵妄一般应在12~24小时后开始缓解，如在此期间仍未见明显好转，应疑及其他可能，如硬膜下血肿，肝肾系统疾病或其他精神方面的问。AWS的诊断标准 (1)酒依赖者； (2)神经精神症状的出现与戒酒有关； (3)多呈急性发作过程； (4)最低限度应该有四肢抖动及出汗等症状。AWS的分级 1级(physicalwithdrawal)，明显震颤及出汗，无幻觉及意识障碍。 2级(impendingdiliriumtremens)，急性阶段有明显的震颤大汗及幻觉，但幻觉可以是暂时的，睡前及醒前的恶梦与幻觉不相平行。 3级(diliriumtremens)，除包括2级各项外，还应有意识障碍，可以是间歇性，并有定向力和近记力障碍。鉴别诊断 首先排除由于滥用药物而导致的戒断综合征对巴比妥类或苯巴比妥类高度敏感者强迫观念者妊娠躯体性疾病等鉴别诊断 (1)肝性脑病 长年酗酒者不少存在着酒精性肝病，单纯肝昏迷禁用镇静类药物，而戒断综合征需用控制精神症状的镇静类药物，所以用药前两者的鉴别诊断非常重要。 肝性脑病多在严重肝功损害的基础上出现的神经精神症状，与消化道出血、大量放腹水、感染等重要诱因有关，而与戒酒的时间无明显关系。鉴别诊断(2)Wernichekorsakoff综合征 主要是长期食用低或无维生素B1的食物所引起。 临床上可出现意识模糊、共济失调、眼球震颤、外展神经瘫等，如不及时治疗会导致不可逆性脑损伤。 维生素B1是硫酸焦磷酸(TPP)的活性基团，TPP又是丙酮酸脱氢酶的辅酶，后者在三大物质代谢中起着关键性的作用。该病与AWS又不能截然分开，因为酒依赖者往往发生低镁血症，镁离子是TPP的辅助因子，间接使丙酮酸脱氢酶的活性降低，出现或加重鉴别诊断 (3)精神分裂症: 患者往往具有某种性格倾向或素质，在某种精神创伤或刺激下而发病，持续时间较长，经过心理性治疗可恢复。 (4)癫痫： 多发生于青少年，尤其是儿童，而AWS患者多为成年人，且为酒依赖者。目录AWS严重程度的评估 有关酒依赖戒断需询问的病史 1.近期饮酒量 2.既往的戒断严重程度 3.既往有无抽搐和谵妄 4.有无间断使用其他精神活性药物的历史 5.躯体情况如何 6.有无合并焦虑和其他精神障碍简明AWS评定量表 躯体症状 0 1 2 3 1.脉率（次/分） 〈100 101-110 111-120 〉120 2.舒张压（mmHg） 〈95 96-100 101-105 〉105 3.体温（℃） 〈37.0 37.0-37.5 37.6-38.0 〉38.0 4.呼吸频率 〈20 20-24 〉24 5.出汗 没有出汗 轻度（手湿） 中度（前额出汗） 重度（全身出汗） 6.震颤 没有 轻度（双手平举，指尖展开轻微震颤） 中度（双手存在震颤） 重度（粗大震颤） 精神症状 0 1 2 3 4 1.激越 没有 坐立不安 在床上辗转反侧 试图离开床 愤怒 2.接触 能够简短交谈 容易分散注意力 接触离题 根本不能交流 3.定向力 完整定向力 时间、地点、人物定向三者有一个判断错误 时间、地点、人物定向三者有两个判断错误 定向力丧失 4.幻觉（听、视、触） 没有 可疑 一种幻觉 两种幻觉 三种都存在 5.焦虑 没有 轻度（仅在询问时引出焦虑） 严重，自发焦虑 AWS总分为34分，分级为： 1.轻度≤5 2.中度6-9 3.重度≥10目录1.纠正电解质紊乱癫痫和谵妄的发生可能与缺镁有关，低钾会造成心功能紊乱2.维生素和叶酸的补充酒依赖患者长期以酒代饭致进食量减少，酒精也抑制小肠吸收，最常见的缺乏是叶酸和维生素B1，叶酸缺乏可导致贫血，维生素B1缺乏可能发展成Wernicke脑病3.苯二氮卓类药物的使用AWS的治疗目前普遍认为苯二氮卓类药物为酒精戒断综合征的一线治疗药，优点：1.与酒精具有交叉耐受性2.应用安全3.具有抗癫痫作用AWS的治疗4.作用于引起戒断症状的多个受体5.抗焦虑6.治疗失眠注意：老年患者及肝功能损害患者使用长效苯二氮卓类药物易蓄积致过度镇静、共济失调和意识问题，应用短效。AWS的治疗改良地西泮负荷疗法 入院第一天，给予地西泮静滴，每次15-30mg，间隔1-2h再酌情给予， 直至患者进入睡眠状态，肢体的粗大震颤、摸索行为消失，不再给予。记录当日地西泮总量。总量应控制在120mg/d内，但是有的文献指不应超过100mg/d。 第3或4天，地西泮开始减量，减至初始剂量的2/3。以后视病情每隔1-2天就减少地西泮的治疗量为前次治疗量的2/3. 第2-3天仍给予同等剂量的地西泮 直至停止静脉滴注而改为口服地西泮治疗，以后口服也逐步减少至完全停服。 对于严重震颤谵妄不主张应用吩噻嗪类药物，因其不仅不能控制病情，反而会降低抽搐阈值。 较大剂量的吩噻嗪类(氯丙嗪或甲硫哒嗪100~300mg,每日4次)对幻觉症有效。 无须常规应用苯妥英钠，因为抽搐只在酒精戒断当时才会发生，而且戒断者或严重饮酒者不会自愿服用抗痉挛药物.AWS的治疗 偶发抽搐无须特殊治疗；反复发作的抽搐可以静注地西泮1~3mg。 无须常规应用苯妥英钠，因为抽搐只在酒精戒断当时才会发生，而且戒断者或严重饮酒者不会自愿服用抗痉挛药物.AWS的治疗