生殖器疱疹规范化诊疗

——陕西省皮肤性病防治所生殖器疱疹概述由单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus,HSV)感染泌尿生殖器及肛门部位皮肤粘膜引起的常见性病。单纯疱疹病毒有两种类型：HSV-I和HSV-II，多数生殖器疱疹由HSV-II引起。本病呈慢性复发过程，尚无彻底治愈的方法。流行病学生殖器疱疹的发生和复发可给患者带来极大的身心痛苦，并可引起播散性HSV感染、病毒性脑膜炎、盆腔炎等一系列并发症。孕妇生殖器疱疹还影响优生优育，可引起胎儿感染和新生儿疱疹。近几十年来，生殖器疱疹的发病率不断上升，特别是在HIV流行地区，生殖器疱疹增加了HIV感染的危险性，同时HIV感染改变了生殖器疱疹的流行状况和临床特点。流行病学 常见的性传播疾病； 发病率：近20年来呈显著增加的趋势，很难确切判断在我国的流行状况； 传染途径：皮肤/粘膜的直接接触传染； 高危因素：经济条件差；性活跃人群、不安全性行为；性伴有感染史； HIV感染：屏障破坏、病毒相互作用； HSV类型：HSV-1感染增加，HSV-1--40%的女性肛门生殖器疱疹。病原学人类疱疹病毒（HumanHerpesviruses）HHV-1单纯性疱疹病毒I型口腔、眼球，面部损害HHV-2单纯性疱疹病毒II型生殖器、肛周损害HHV-3水痘带状疱疹病毒水痘、带状疱疹HHV-4E-B病毒传染性单核细胞增多症、肿瘤HHV-5巨细胞病毒传染性单核细胞增多症、先天感染、移植感染HHV-6玫瑰疹病毒婴儿玫瑰疹、移植感染HHV-7与HHV-6相近某些类型玫瑰疹、可疑的玫瑰糠疹HHV-8猴病毒属卡波西肉瘤、某些B细胞肿瘤病原学HSV是双链DNA病毒，属于人类疱疹病毒α亚科，人类是HSV的唯一自然宿主。病毒颗粒直径约150nm-200mm，其中央为病毒核心直径约75mm，含有病毒基因组DNA。病原学病毒具有嗜感觉神经节而形成潜伏感染状态的特性。 潜伏部位：骶神经根区。电镜下的HSV病毒颗粒病原学HSV-II是生殖器疱疹的主要病原体，但HSV-I引起的生殖器疱疹约占该病的10%～40%。近年来，HSV-I所致生殖器疱疹增多，这与口交等性行为方式有关。传染源 有典型症状者； 亚临床或无症状排毒者； 未识别症状或不典型生殖器疱疹患者； 有皮损和症状时，传染性强； 无症状感染者及复发性生殖器疱疹复发的间歇期存在排毒，也有传染性。传播途径性传播：生殖器性交、口交和肛交。垂直传播：母婴间传播，包括子宫内感染和经产道感染。临床表现好发于15-45岁的性活跃人群；无临床症状和体征的HSV感染多见。但存在无症状排毒，可有传染性。临床表现多样：典型：集簇性水疱、脓疱、溃疡及结痂。不典型：非特异性红斑、丘疹、裂隙、硬结、毛囊炎、皮肤擦破、红肿渗液性包皮龟头炎等。 临床表现 受累部位： 男性－包皮、冠状沟、龟头、阴茎体，少见部位为阴囊、肛周、阴阜、腹股沟、股臀部。 女性－大阴唇、小阴唇、会阴、肛周、阴道口、宫颈，少见部位为阴阜、腹股沟、股臀部。 男性同性恋者－肛门、直肠。临床分类 初发性生殖器疱疹 firstepisodeofgenitalherpes 复发性生殖器疱疹 recurrentgenitalherpes 特殊类型的生殖器疱疹 疱疹性宫颈炎 疱疹性直肠炎 新生儿疱疹原发性生殖器疱疹潜伏期：2～12天（平均7天）。临床表现：生殖器部位多发性红斑、丘疹、水疱，在1周内，水疱逐渐演变为脓疱，继而形成溃疡、糜烂。一般于2～3周内结痂、消退。原发性生殖器疱疹自觉局部疼痛、瘙痒、烧灼感。多数患者有腹股沟淋巴结肿大，触痛明显。原发性生殖器疱疹全身症状：发热、头痛、肌痛、全身不适或乏力。尿道炎及膀胱炎、宫颈炎。咽炎，脑膜炎。原发性生殖器疱疹原发性生殖器疱疹复发性生殖器疱疹发生于原发性感染后1～4月，常有一定的诱因（免疫力低下）。前驱症状：复发前数小时至5天出现生殖器局部瘙痒、烧灼感、刺痛、隐痛、麻木感和会阴坠胀感等。复发性生殖器疱疹病程较初发者为短，皮损数目较少，皮损分布不对称，自觉症状轻微，全身症状少见，多无腹股沟淋巴结肿大。病程常为6～10天，皮损多在4～5天内愈合。复发性生殖器疱疹 复发频率的个体差异较大，在原发性感染后的第一年内发作较频繁，有达10数次者，一般随着时间的推移而逐渐减少。不典型生殖器疱疹临床表现具有多样性。皮损表现不典型可出现裂隙、裂纹或细小线状溃疡、非特异性红斑、丘疹、毛囊炎、硬结或疖肿、皮肤擦破、包皮红肿渗液等不典型表现。患者、医生缺乏认识或忽视。在临床上应该提高对生殖器疱疹的警惕性。不典型生殖器疱疹不典型生殖器疱疹不典型生殖器疱疹疱疹性宫颈炎可无症状，也可表现为黏液脓性宫颈炎。弥漫性或局限性宫颈充血及脆性增加、宫颈糜烂，严重的可导致坏死性宫颈炎。与沙眼衣原体、淋球菌感染引起的黏液脓性宫颈炎常难以区别。活动愈合 在原发性HSV-II感染中，70%-90%的女性伴有疱疹性宫颈炎。疱疹性直肠炎肛门疼痛、里急后重、便秘和直肠粘液血性分泌物。尿潴留、会阴部感觉迟钝、阳痿直肠镜检查：直肠粘膜弥漫性充血水肿，偶见散在性溃疡。新生儿疱疹新生儿HSV感染多见于早产儿，常在出生后3～30天出现症状；侵犯皮肤粘膜、内脏和中枢神经系统；临床表现：发热、昏睡、抽搐或发生皮损，并可伴有紫绀、呼吸困难及循环衰竭死亡；如不治疗病死率高达50%以上；或导致严重后遗症。新生儿疱疹妊娠期生殖器疱疹传播给胎儿的危险性初发生殖器疱疹（20%～50%）复发性生殖器疱疹（0～8%）孕妇原发性生殖器疱疹与下列相关自然流产、早产宫内发育迟缓、出生低体重婴儿先天性HSV感染，甚至胎儿死亡妊娠期生殖器疱疹在妊娠最初3个月感染的孕妇婴儿常有先天性畸形在妊娠后期发生原发性HSV感染婴儿约有50%发生新生儿HSV感染妊娠期生殖器疱疹孕妇的复发性生殖器疱疹引起新生儿HSV感染的危险性较小一般不会引起早产、低出生体重母婴传播多数出现在胎儿通过产道时，通过胎盘感染胎儿很少见。并发症中枢神经系统并发症：无菌性脑膜炎、自主神经功能障碍、横断性脊髓炎和骶神经根病。疱疹性脑膜脑炎：发热、头痛、呕吐、畏光和颈项强直。播散性HSV感染：皮肤感染、脑膜炎、肝炎、肺炎、关节炎等。皮损数目多，受累皮肤黏膜范围广。局部症状和全身症状重；发作持续时间长，有广泛性、多发性、慢性持续性溃疡，坏死，疼痛剧烈。免疫缺陷感染者的生殖器HSV感染免疫缺陷感染者的生殖器HSV感染复发频繁，排毒时间长（可在30天以上）。并发症多且严重，易发生疱疹性脑膜炎及播散性HSV感染，引起多种器官损害。治疗较困难，对阿昔洛韦疗效较差，常需进行抗病毒抑制治疗，而且HSV对阿昔洛韦易产生耐药性。病原学检查细胞培养金:单纯疱疹病毒细胞培养阳性 敏感度性与皮疹所处阶段有关： 水疱90% 溃疡70% 结痂30% 原发性生殖器疱疹>复发HSV细胞培养病原学检查细胞学检查查见多核巨细胞和核内包涵体。敏感性和特异性差。病原学检查抗原检测:直接免疫荧光试验、免疫酶染色和酶联免疫吸附试验（Elisa）。敏感性是病毒分离培养法的70%～90%。方法简单，是目前临床HSV检测的常用方法。直接免疫荧光法检测生殖器溃疡标本中的HSV病原学检查核酸检测此项检测应通过相关机构认定后方可开展 取材：皮损或宫颈分泌物 方法：聚合酶链反应法（PCR） 目的：检测HSV-DNA 优点：敏感性高 意义：同抗原检测 缺点：检测条件要求较高、价格较贵、假阳性率高病原学检查血清抗体检测本项检测多用于流行病学调查和回顾性临床分析方法：酶联免疫吸附试验或Western杂交[免疫印迹实验】目的：检测血清中型特异性抗体优点：用于区别HSV1和HSV2感染，也可以作为生殖器疱疹临床辅助诊断。意义：IgG：曾经感染、保护作用IgM：近期感染缺点：因血清学检测受包括感染状况、方法学限性等多种因素影响，不能单独作为生殖器疱疹的确诊依据，需结合临床综合分析。病原学检查血清抗体检测方法：化学发光分析法目的：检测血清中型特异性抗体优点：设备简单、操作方便、线性范围广、分析快、灵敏度高，近十年来发展迅速。意义：单纯疱疹病毒-1/2IgG单纯疱疹病毒-2IgG单纯疱疹病毒-1/2IgM缺点：因单纯疱疹病毒I型和II型有相同的抗原决定簇，查出的IgG和IgM，难以区分型别，不能单独作为生殖器疱疹的确诊依据，需结合临床综合分析。诊断 临床诊断病例：符合临床表现，有或无流行病学史。 确诊病例：同时符合临床诊断病例的要求和实验室检查中的任1项。鉴别诊断 固定性药疹有服药史，以红斑、色素沉着为主，有时有糜烂； 硬下疳为梅毒螺旋体引起，以硬结、浅溃疡为主，不痛，梅毒血清学反应多阳性； 软下疳为链杆菌引起，溃疡较深、多发，疼痛明显。固定性药疹一期梅毒硬下疳外阴硬下疳软下疳治疗治疗目的减轻症状、促进皮损愈合、缩短排毒时间、减轻传染性、缩短病程；预防或减少并发症；预防复发或减少复发。治疗原则无症状或亚临床感染无需药物治疗。有症状者的治疗包括全身治疗和局部处理两方面。全身治疗－抗病毒，抗合并感染；局部处理－清洁创面，防止继发感染。治疗原则生殖器疱疹为终生的复发性疾病，尚无彻底治愈方法。患者的心理压力大，心理紧张、郁抑或焦虑，而心理因素又可影响该病的自然病程。应在患病早期及时给予咨询以减轻心理压力，以利于病情恢复，减少复发。所有感染生殖器疱疹的患者都应接受梅毒及HIV检测。原发性生殖器疱疹治疗阿昔洛韦200mg，每天5次；或阿昔洛韦400mg，每天3次；或伐昔洛韦500mg，每天2次；或泛昔洛韦250mg，每天3次。均为口服，疗程7～10天原发性生殖器疱疹治疗疱疹性直肠炎及口炎、咽炎：适当增大剂量或延长疗程至10～14天。播散性HSV感染或有肺炎、肝炎和脑膜炎等中枢神经系统并发症：阿昔洛韦5mg～10mg/kg，静脉滴注，每8小时1次，疗程为5～7天或直至临床症状消失。肾脏功能受损的患者，阿昔洛韦的用量应根据肾损程度调整。复发性生殖器疱疹的间歇疗法用于病情复发时，可减轻病情的严重程度，缩短复发时间，减少病毒排出。间歇疗法最好在患者出现前驱症状时或症状出现24h内使用。阿昔洛韦200mg，每天5次；或阿昔洛韦400mg，每天3次；或伐昔洛韦500mg，每天2次；或泛昔洛韦250mg，每天3次。均为口服，疗程为5天复发性生殖器疱疹对复发频繁（复发频率≥6次/年）者：阿昔洛韦400mg，每天2次；或伐昔洛韦500mg，每天1次；或泛昔洛韦250mg，每天2次。长期持续给药，疗程为4个月～12个月。免疫缺陷者感染者的生殖器疱疹适当增加药物的剂量，持续给药直至临床缓解。耐阿昔洛韦HSV感染：膦甲酸钠静脉滴注治疗，剂量为40mg～60mg/kg，每8小时1次，直至临床缓解。妊娠期生殖器疱疹原发生殖器疱疹：口服阿昔洛韦治疗；必要时静脉滴注阿昔洛韦治疗。频繁复发或新近感染：在近足月时，可通过阿昔洛韦治疗以减少活动性损害的出现，从而降低剖宫产率。妊娠期生殖器疱疹 既往有复发性生殖器疱疹，但近足月时无复发者：可不进行阿昔洛韦治疗。 有活动性皮损或有发作前驱症状者：在无禁忌症的前提下，可于破膜之前进行剖宫产术，但剖宫产术并不能完全防止新生儿疱疹的发生。 无活动性皮损者：可从阴道分娩，但分娩后要对其新生儿进行密切监测，以便及时处理。新生儿疱疹阿昔洛韦30mg～60mg/kg/日，静脉滴注，疗程为10～21天。外治法 皮损局部可采用生理盐水或3%硼酸溶液清洗；要保持患处清洁、干燥。 外用抗感染或抗真菌制剂，疼痛剧烈者可给予止痛药； 可外3%阿昔洛韦软膏、重组人α-2b干扰素软膏、1%喷昔洛韦乳膏、酞丁胺搽剂等，但单独局部治疗的疗效远逊于系统用药。随访和预后 生殖器疱疹的复发与一些诱发因素有关，饮酒、辛辣食物、疲劳、感冒、焦虑、紧张、性交、月经等是常见诱因。规律的生活习惯，适当体育锻炼，良好的心理状态和避免诱发因素是减少和预防复发的重要。随访的目的是向患者提供进一步的健康教育及咨询，同时可考虑随访时向患者提供下一次治疗的药物，以便患者在前驱症状或发作24h内能及时服药。患者教育 尚无明确证据表明生殖器疱疹，尤其是复发性生殖器疱疹会致癌、影响生育、或致胎儿畸形。 为了性伴的健康，应告知对方自己患有生殖器疱疹，取得其谅解，建议对方尽快就诊以明确是否被传染，没有感染者应及时采取必要的预防措施。 鼓励患者与性伴同时治疗。 对于妊娠患者，尚无明确证据证实HSV可通过血液或羊水感染胎儿。患者教育咨询L   需要向患者解释生殖器疱疹无治愈的方法，复发是正常的；在首次发作之前病毒可能已感染了很长时间；两种类型的HSV均可引起生殖器疱疹；口交行为可将病毒传染至生殖器部位；安全套可预防，但要正确使用。咨询 抗病毒治疗安全、有效； 治疗可使发作减轻或阻止发作； 及早治疗首次发作可减轻以后的发作； 将来疫苗可能会预防或减轻生殖器疱疹。HSV疫苗外网消息：2016年5月美国生物公司GenoceaBiosciences完成GEN-003疫苗三期实验，公司发表数据，GEN-003效果显著，病变率减少了69％，该疫苗可能会成为第一个可上市的治疗性疫苗。GEN-003可通过激起T细胞及B细胞免疫反应而降低中至重度HSV-2感染所致的临床发病频率及严重程度。据悉，目前仍没有可治愈HSV-2的疗法或预防性疫苗，其治疗手段仅限于每日抑制性治疗。如果获批，GEN-003将是第一个HSV-2治疗型疫苗。