慢性胆囊炎、胆囊结石诊疗共识意见

中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见盱眙县人民医院沈晶尧流行病学主要病因和发病机制诊断与评估主要内容123治疗预后45流行病学慢性胆囊炎占接受胆囊切除术患者92.8%（国外资料）个别文献报道，我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%，占所有良性胆囊疾病的74.68%（国内资料）流行病学慢性结石性胆囊炎慢性非结石性胆囊炎90%～95%4.5%～13%流行病学瘢痕形成和胆囊功能障碍反复胆囊壁炎性反应胆囊黏膜损伤胆囊管反复梗阻慢性结石性胆囊炎（1）胆囊结石主要病因和发病机制2314主要病因和发病机制慢性结石性胆囊炎（2）细菌感染胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻肠道细菌逆行感染主要病因和发病机制不完全性胆管梗阻是细菌感染的重要危险因素大肠埃希菌(23.9%)、不动杆菌(32.7%)、奇异变形杆菌(19.3%)H．pylori感染可能与慢性胆囊炎的发生有关胆囊收缩素刺激闪烁显像的胆囊喷射指数降低(＜35%)，则高度提示慢性非结石性胆囊炎重症疾病，如败血症、休克、严重创伤、烧伤，使用缩血管升压药，以及大型非胆道手术等病毒、寄生虫感染是少数胆囊炎的病因之一；饮食因素也参与慢性非结石性胆囊炎的发生，如长期饥饿、暴饮暴食、营养过剩等(1)胆囊动力学异常(2)胆囊缺血(3)其他病因慢性非结石性胆囊炎主要病因和发病机制诊断与评估临床现(1)腹痛最常见的症状，发生率为84%；腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关；常表现出发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解(2)消化不良（胆源性消化不良）常见表现，占56%；表现为嗳气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状临床表现(3)体格检查约34%的慢性胆囊炎患者可出现右上腹压痛，但大多数患者可无任何阳性体征当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征;Mirizzi综合征的表现与胆总管结石类似，无特异性;胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主(4)常见并发症诊断与评估临床表现(5)无症状胆囊结石随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体检中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状诊断与评估影像学诊断超声检查最常用、最有价值的检查敏感度为97%，特异度为95%，准确度96%，阳性预测值为95%超声特点是胆囊壁增厚(≥3mm)、毛糙;如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影；若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像诊断与评估诊断时还需要注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变诊断与评估影像学诊断CT检查敏感度为79%，特异度为99%，准确度为89%；良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石；评估胆囊的营养不良性钙化；有助于排除其他需要鉴别的疾病诊断与评估评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面，MRI均优于CT；主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎；磁共振胰胆管造影(MRCP)可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石影像学诊断磁共振成像MRI诊断与评估评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否存在胆囊排空障碍；阳性表现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低(普通人群喷射指数为70%，＜35%即为低喷射指数)，且对注射胆囊收缩素低反应；在胆囊切除术后，大部分胆囊动力学障碍的患者症状缓解；（但国内缺乏相关研究结果）影像学诊断肝胆管CCK-HIDA(3)超声等影像学检查发现胆囊结石，和(或)CCK-HIDA评估为胆囊低喷射指数(＜35%)(2)可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛(1)反复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关(4)须与急性胆囊炎、功能性消化不良、消化性溃疡、肝脓肿、急性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别诊断与评估诊断要点治疗目标132控制症状防治并发症预防复发治疗治疗针对具体情况进行个体化治疗治疗（1）饮食调整建议规律、低脂、低热量膳食，并提倡定量、定时的规律饮食方式无症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗（2）利胆治疗有症状时可利胆对症治疗，继续观察；药物可选用熊去氧胆酸、阿嗪米特（复方阿嗪米特肠溶片）、茴三硫等（3）高风险患者实施预防性胆囊切除①易患胆囊癌的高危人群;②器官移植后免疫抑制的患者;③体质量迅速下降的患者;④“瓷化”胆囊导致胆囊癌风险增加者治疗无症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗治疗有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗（1）解痉止痛用于慢性胆囊炎急性发作时的胆绞痛；可用硝酸甘油酯0.6mg舌下含服，1次/3-4h，或阿托品0.5mg肌内注射，1次/4h，可同时用异丙嗪25mg肌内注射;镇痛剂哌替啶50-100mg肌内注射，与解痉剂合用可增强镇痛效果治疗有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗（2）缓解胆源性消化不良症状慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等改变，容易导致患者出现消化不良症状；对于有明确胆囊结石的消化不良患者，10%-33%的症状可在胆囊切除术后得到缓解；在消化不良出现的早期，应用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗治疗（3）抗感染治疗对于慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性发作者，应推荐使用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦治疗，同时针对厌氧菌使用甲硝唑类也具有较好效果;慢性胆囊炎患者可以待胆汁培养及细菌药物敏感试验结果完善之后，再选择使用抗生素，避免因盲目应用而产生耐药性治疗一般首选内科治疗，在内科治疗的基础上，如果出现以下症状和表现，则需考虑外科治疗:①疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者;②胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上;③胆囊结石逐年增多和增大，合并胆囊功能减退或障碍;④胆囊壁呈陶瓷样改变。外科治疗在慢性胆囊炎和胆囊结石治疗中地位常见并发症与处理原则治疗（1）急性胆囊炎伴急性腹膜炎外科治疗原则上采用胆囊切除术如果炎性反应较早期或局限，可考虑采用腹腔镜下胆囊切除术如果炎性反应时间较长，胆囊周围粘连严重或已出现胆囊穿孔，则需剖腹行胆囊切除或胆囊造瘘术无结石性胆囊炎也常因血运障碍而出现急性胆囊炎发作，且常出现胆囊壁坏疽，亦需行手术切除治疗治疗常见并发症与处理原则（2）胆源性胰腺炎常规禁食、抑制胰酶分泌、解痉镇痛和补液支持治疗根据血培养和胆汁培养+药物敏感试验结果选择适当的抗菌药物治疗（具体可参见《中国急性胰腺炎诊治》）对于急性胆源性胰腺炎伴胆总管梗阻、胆管炎的患者，宜行EＲCP、经皮穿刺肝胆管引流术或手术治疗治疗（3）Mirizzi综合征其形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，临近胆囊壶腹(Hartmann袋)的结石引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，反复的炎性反应发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管临床特点是反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。影像学检查可见胆囊颈部的巨大非活动性结石，超声表现为胆囊萎缩、“三管征”或ERCP、MRCP上见到胆囊管过长或胆囊管与肝总管并行对于此类患者，不提倡腹腔镜胆囊切除，建议开腹手术常见并发症与处理原则治疗常见并发症与处理原则（4）结石性肠梗阻占所有小肠梗阻的1%，是在胆囊损伤与肠道间形成瘘管(以胆囊十二指肠瘘最为常见，占68%)，因结石通过瘘管进入肠道所致，多于狭窄的回盲部造成机械梗阻轻者常表现为不完全性梗阻；除非结石明显钙化，否则腹部X线检查难以发现，但CT可见胆囊内积气、胆囊缩小、梗阻部位结石治疗以外科干预解除梗阻为主治疗常见并发症与处理原则（5）中药、针灸治疗传统中药在胆囊炎治疗方面有悠久的历史，可根据患者临床表现选择利胆中药针灸治疗常用穴位有胆俞、胆囊、阳陵泉、期门、足三里等一般预后良好；但一旦出现症状，或症状反复发作者，特别是对胆绞痛患者，需要积极处理，必要时行外科手术；胆囊癌的发生与慢性结石性胆囊炎有关，65%～90%的胆囊癌患者有胆囊结石，但仅有1%～3%的胆囊结石患者发展为胆囊癌；胆囊上皮化生与微结石的关系更为密切，这些患者隐匿发病或长期处于症状轻微状态，如果超声发现胆囊壁显著增厚，需加以重视并及时请外科会诊预后预后聆听感谢X