2018版登革热诊疗要点

登革热诊疗指南解读 2018-9-25 一、概述 二、病原学 三、流行病学 四、发病机制与病理解剖 五、临床现 六、诊断与鉴别诊断 七、治疗 一概述 　登革热是由登革病毒引起的，由伊蚊传播的急性传染病。临床以高热，肌肉骨关节痛，极度乏力，皮疹，出血倾向，淋巴结肿大及白细胞减少为特征。 登革(dengue):西班牙语,意指装腔作势。描写本病急性期由于关节疼痛,其步态好像装腔作势的样子。1869年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。 一概述 2014年以来，我省中山、广州、佛山等多地先后发生登革热疫情。截至9月24日凌晨，全省报告病例8273例，重症病例98例，死亡3例。 今年的登革热疫情是往年同期水平的10倍，被登革热疫情困扰的广东面临20年来最严重局面。二　病原学 病原体：登革披盖病毒，为Ｂ组虫媒病毒，披盖病毒科，黄病毒属； 呈哑铃形、杆状或球形，直径为40～50nm。病毒基因组为单链正股RNA，长约11kb，只含有一个长的开放读码框架，编码病毒3个结构蛋白（包括衣壳蛋白C、膜蛋白M和包膜蛋白E）和7个非结构蛋白(NS1～5)。 分DEN-1,DEN-2DEN-3DEN-4四个血清型，4种血清型均可感染人；与其他B组虫媒病毒如乙型脑炎病毒可交叉免疫反应。 二　病原学 登革病毒对寒冷的低抗力强，在人血清贮存于普通冰箱（4℃左右）可保持传染性数周，-70℃可存活8年之久； 但不耐热，50℃、30min或100℃、2min皆能使之灭活； 不耐酸、不耐醚；PH7-9时病毒最稳定； 用紫外线、超声波、高锰酸钾、乙醚、0.05%福尔马林、乳酸、龙胆紫等可以灭活。三流行病学 传染源 患者和隐性感染者为主要传染源； 未发现病毒携带者； 患者在发病前6～8小时至病程第6天，具有明显的病毒血症，可使叮咬的伊蚊受染； 在流行期间，轻型患者数量为典型患者的10倍，隐性感染者为人群的1/3，隐性感染者多,可能是重要的传染源。三流行病学 传播媒介 我国登革热主要传播媒介是白纹伊蚊和埃及伊蚊。 广东、广西多为白纹伊蚊。 雷州半岛、广西沿海、海南、东南亚多为埃及伊蚊。 气温16℃以下，蚊体内病毒复制较慢或不复制，感染力下降或丧失。积水是祸源！传播机制三流行病学 易感性与免疫力: 新流行区:人群普遍易感,各年龄段均可感染，以青壮年为主； 老疫区或地方性流行区:以儿童为多； 无性别差异及种族差异； 感染后对同型病毒有免疫力，并可维持多年，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，则可致严重的临床表现； 人与人之间不会直接传染，与患者日常接触不会被传染。三流行病学 重症登革热高危人群： 二次感染患者； 伴有基础疾病者：慢阻肺、糖尿病、高血压等； 婴幼儿、老人及孕妇； 严重营养不良者。三流行病学 流行特征地理：我国海南、广东和广西、福建、台湾等。 季节：夏秋雨季，广东省流行季节为5-11月，高峰期为6-10月 其他：多首发于市镇，后向农村蔓延。地方性流行区有隔年发病率升高的趋势。三流行病学 流行学的其他特征 1、突然性：不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流行，我国40年代在东南沿海曾有散发流行，至1978年在广东佛山突然流行。2007年在湛江市雷州乌石镇突然流行。 2、传播迅速，发病率高，病死率低。 3、疫情常由一地向四周蔓延。如1980年3月海南省开始流行，很快席卷全岛，波及广东内陆几十个省、市。 4、病死率0.016%～0.13%。 5、本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交通沿线及对外开放的城镇。四、发病机制与病理解剖 带登革病毒伊蚊 ↓叮咬 人 ↓(增殖) 单核-吞噬细胞系统 ↓(入血,第一次病毒血症) 单核-吞噬细胞系统、淋巴组织 ↓(增殖、入血、第二次病毒血症) 毛细血管内皮损害 ↓ 皮疹四、发病机制与病理解剖 Ab可促进病毒在单核-吞噬细胞系统内复制。 Ab+V(免疫复合物)激活补体系统血管通透性 骨髓PLT出血 WBC 病理：肝、肾、心、脑退行性，浆膜、胃肠粘膜、肌肉、皮肤、CNS不同程度出血。 四、发病机制与病理解剖 抗体依赖增强作用（ADE)：即病毒与非中和类IgG抗体形成的复合物借助于单核－巨噬细胞表面的Ｆc受体，增强了病毒与细胞的损伤作用，远大于单纯的病毒作用。这种抗体来源于以前其他血清型DEN病毒感染后产生，及母体抗体经胎盘被动免疫的结果。五、临床表现 潜伏期：3-15天，通常5-8天。 分型： WHO（1986年）： 1、隐性感染2、登革热：典型登革热、轻型登革热、重型登革热：3、登革出血热：(无休克)登革出血热和登革克综合征2014年指南：1、登革病毒感染：无症状隐性感染、非重症感染及重症感染2、登革热：普通登革热和重症登革热五、临床表现 2014年指南：登革热病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。五、临床表现 （一）急性发热期 患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，24h内体温可达40℃。部分病例发热3-5天后体温降至正常，1-3日后再度上升，称为双峰热型。发热时可伴头痛，眼球后（眼眶）痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，即“三痛征”；明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。登革热病例体温曲线五、临床表现（一）急性发热期急性发热期一般持续2～7天。于病程第3～6天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。五、临床表现 （二）极期 极期通常出现在疾病的第3～8天。出现腹部剧痛、持续呕吐等提示极期的开始。 患者常表现为WBC、PLT迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。HCT升高的幅度反映血浆渗漏的严重程度。 部分患者高热持续，或退热后病情加重，严重者可发生休克及其他重要脏器损害等。 　　五、临床表现 （二）极期： 血浆渗漏造成血容量严重缺乏，患者可发生休克。可并发代谢性酸中毒、MODS和DIC。 少数患者出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现，ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾功能衰竭等。五、临床表现 （三）恢复期：极期后的2～3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。 多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。五、临床表现 从广州市往年已经发生的病例统计。 发烧症状：100%； 皮疹：85.1%； 头痛症状：79.3%； 肌肉疼痛：40.2%； 骨痛：32.2%。 “三联征”：发热、皮疹、疼痛 大部分的登革热病情症状类似感冒。五、临床表现 重症登革热的预警指征 （一）高危人群： 1.二次感染患者； 2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、COPD、慢性肾功能不全等基础疾病者； 3.老人或婴幼儿； 4.肥胖或严重营养不良者； 5.孕妇。五、临床表现 重症登革热的预警指征 （二）临床指征 　　1.退热后病情恶化； 　　2.腹部剧痛； 　　3.持续呕吐； 　　4.血浆渗漏表现； 　　5.嗜睡，烦躁； 　　6.明显出血倾向； 　　7.肝肿大>2cm； 　　8.少尿。五、临床表现 （三）实验室指征： 　　1.血小板快速下降； 　　2.HCT升高。五、临床表现 并发症： DIC　 中毒性肝炎、心肌炎 输液过量、电解质及酸碱失衡 二重感染 精神神经异常 肾损害、尿毒症 格林－巴利综合症六、诊断与鉴别诊断 登革热诊断依据 流行病学资料：流行区夏秋雨季大量高热病例时应想到本病例。 临床特征：急性起病，高热、骨关节及肌肉疼痛、皮疹、出血倾向、淋巴结肿大。 实验室检查： 血常规：WBC下降，第4～5d降至低点，退热后1周恢复正常，PLT下降至10×109/L以下； 脑型，CSF为无菌性改变。 血清学检查：IgM可早期诊断,IgG双份血清滴度升高4倍以上可确诊。 病原学检查 六、诊断与鉴别诊断 影像学检查： CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。附1登革热血清学检测 ELISA法检测DFIgM抗体 血凝抑制(HI)试验检测DF血凝抑制抗体 补体结合(CF)试验 用免疫荧光法(FA/IFA)检测双份血清IgG抗体 免疫斑点(dengueblot)试验检测DV-IgG抗体 中和试验(NT)附2登革热病原学检测 单克隆抗体免疫荧光法(mbAb-IFA)检测DV抗原 C6/36(白纹伊蚊纯系细胞株)白纹伊蚊细胞分离DV 乳小白鼠分离DV RT-PCR技术检测DF病毒基因及基因分型六、诊断与鉴别诊断 1.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。六、诊断与鉴别诊断 2.临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。六、诊断与鉴别诊断 3.确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转或滴度呈4倍以上升高。六、诊断与鉴别诊断 重症登革热的诊断：有下列情况之一者：1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；2.休克；3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。六、诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 发热伴出血：如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别； 发热伴皮疹：如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别； 有脑病表现：需与其它中枢神经系统感染相鉴别； 白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。七、治疗（一）、一般治疗及隔离 急性期卧床休息 监测神志、生命体征、尿量，血小板，HCT等。 给予流质或半流质饮食； 在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止（一般起病后7天）。七、治疗（二）、对症治疗 高热时用物理降温 对于毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质激素,如强的松5mg每日3次。 七、治疗 （三）、抗病毒治疗： 在起病3－5天内（病毒血症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药物。如病毒唑0.5-1.0加5%GS500ml静脉滴注，每天一次。七、治疗 （四）重症登革热的治疗 1、除一般治疗中提及的监测指标外，动态监测电解质、酸碱平衡、血气分析、凝血功能及心、肝、肾等器官功能。 对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。七、治疗 （四）重症登革热的治疗 2、补液原则：重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5ml/kg/h的前提下，应尽量减少静脉补液量。七、治疗 （四）重症登革热的治疗 3、抗休克治疗：出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。七、治疗（四）重症登革热的治疗4、出血的治疗： （1）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血；胃肠道出血者给予制酸药，对严重的胃肠道出血不止可试用胃管输入冰冻盐水，也可应用去甲肾上腺素口服治疗。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗； （2）严重出血者，根据病情及时输注红细胞； （3）严重出血伴血小板显著减少应输注血小板； （4）消化道大出血或大咯血使用血管活性药物。八、预后 　登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。九、解除防蚊隔离 病程超过5天，并且热退24小时以上可解除。十、出院标准 　　登革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。