烧伤和冻伤

第十四章烧伤冻伤外科教研组杨将第一节烧伤Burn烧伤是战争中常见的伤类。历年战争统计烧伤的发生率占伤员的3－10％。未来战争烧伤的数量可能要增加。定义：烧伤是指由热力作用引起的体或呼吸器官（气管、支气管、肺）粘膜上皮组织的创伤，一般指火灾引起，沸水引起的可称为烫伤。强酸、强碱侵蚀、接触电流、局部受大剂量放射线等发生的组织损伤，习惯上也归于烧伤，分别称为化学烧伤、电击烧伤和射线烧伤。烧伤不仅是皮肤和浅层的损害，较重的烧伤还可能引起全身血液动力学、营养代谢、机体防御以及激素和酶系统等的一系列变化，而严重的烧伤更有：休克期感染期创面修复以及康复期等复杂的临床经过。（一）烧伤深度的划分及各度的病理变化一般认为造成皮肤烧伤的温阈值为45℃热能愈高，作用时间愈长，损伤所达的深度就愈深。温度较高，作用时间较短与温度较低作用时间较长，可产生同样的损伤效应。皮肤烧伤的严重程度，病理表现及预后影响，均与皮肤烧伤的深度和面积密切相关，尤其是烧伤的深度。目前临床上烧伤面积的快速估计仍沿用“九分法”及手掌法，烧伤深度常用三度四分法。烧伤面积的估算九分法；将体表面积分为11个9%和1个1%，头颈部1个9%、躯干3个9%、两上肢2个9%、双下肢5个9%手掌法；并指的掌面占体表面积1%Δ深度估计及各度病理变化 分度 损伤深度 眼观表现 镜下特点 愈合过程 I0 棘细胞层 红、肿、干（痛） 表皮浅层坏死，真皮浅层充血、水肿，中性白细胞浸润（急性炎） 3～6天，表皮再生，不留疤痕 浅Ⅱ0 真皮浅层（即表皮全层坏死） 水泡，破后创面可见细红丝网（充血扩大的毛细血管和小静脉） 表皮全层凝固坏死，表皮下或表皮内水泡（浆液渗出真皮呈明显急性炎症---充血、水肿，中性白细胞浸润 7～10天，附件再生，基本上不留疤痕浅二度创面superficialpartialthicknessburn 深Ⅱ0 真皮深层） 血泡或干痂（灰黄色）透过痂皮创面可见红色小点，散在-----出血 表皮＋真皮乳头层凝固坏死痂下急性炎症 3周，附件再生不全，有疤痕形成深二度创面Deeppartialthicknessburn Ⅲ0 皮肤全层肌、骨 焦痂（黑色）质硬似皮革，透过焦痂可见栓塞的粗大血管网 皮肤全层凝固坏死，肌细胞固缩、坏死，骨板模糊、骨细胞消失，周围组织急性炎 时久，植皮及不全再生，疤痕愈合，需整形三度创面fullthicknessburn大面积深度烧伤的伤员，除体表皮肤烧伤外,尚常伴发全身变化和内脏器官损害，常可死于休克，感染或肾功能衰竭。有时胃肠道粘膜可发生应激性溃疡（二）、主要内脏的病理变化 1、肺部病变主要发生肺充血、水肿、出血及感染，发展为“创伤后肺功能不全”，导致死亡。原因：（1）、呼吸道烧伤 （2）、继发性合并症（二）、主要内脏的病理变化 由于吸入高温空气、水蒸气或火焰，可造成呼吸道烧伤。 多数仅伤及上呼吸道，使粘膜黏液分泌亢进，并发生充血、水肿。 吸入湿蒸汽时，可引起肺烧伤。此时肺毛细血管通透性增高而发生肺水肿。（二）、主要内脏的病理变化 如同时吸入CO、未燃尽的烟雾等有害气体可造成支气管的反射性痉挛和粘膜的化学损伤。 2、肾脏： 常发生肾功能不全，原因不明。 一般认为基本原因：肾小球滤过滤下降。 烧伤早期：可发生不同程度的肾小管坏死。 原因：循环障碍和低血压，导致肾缺血。 坏死的部位：远曲小管和集合管。 2、肾脏：有时由于受热作用的范围广，时间较久，受热区发生血管内溶血，大量的血红蛋白经肾小球滤过，在肾小管内凝结，形成血红蛋白管型。 肾小管病变严重者，基底膜也可发生破坏，使滤液漏入间质，进一步使肾内压力升高，加重肾脏缺血。 2、肾脏：近期研究发现，严重烧伤时肾小球的病变更明显。毛细血管管腔变窄，内皮细胞坏死脱落，肾小球基底膜皱缩或破裂呈颗粒状，毛细血管间可见有单核细胞浸润。 3、心血管病变：血管病变中较常见的是化脓性血栓性静脉炎，往往发生于通过烧伤创面进行输液、切开插管处的静脉，感染的细菌与创面相同。 3、心血管病变：右心室扩张，心肌纤维变性、坏死和断裂。心内膜及心外膜出血斑点，心肌间质充血水肿、心肌小脓肿以及纤维蛋白性心包炎。病变与并发感染有关。 4、消化道溃疡和肝脏病变：烧伤常伴发急性消化道溃疡，称之为这种溃疡可发生于严重的创伤、克林氏溃疡（Curling’sUlcer)。 复杂手术、脑外伤和严重的感染。溃疡发生于十二指肠、胃、食道或空肠。 4、消化道溃疡和肝脏病变： 常多发性，一般较小，多数较表浅，仅达粘膜下层，很少或没有纤维组织的增生。 发生的原因不明。 一般认为烧伤等强烈的刺激引起的应急性溃疡所致。 4、消化道溃疡和肝脏病变： 肝脏由于循环障碍，缺氧和感染等原因常发生肝细胞浊肿、脂肪变性和坏死等病变。 坏死呈灶性。（三）、现场急救、转送与初期处理1迅速脱离热源2保护受伤部位3维护呼吸道通畅4其它救治措施5及时清创、正确处理创面五、烧伤休克临床表现与诊断治疗1早期补液第一天，每1%烧伤面积每公斤补液1.5ml,胶体与晶体比例0.5:1,另加5%葡蔔糖2000ml,总量一半于8小时内输入第二天，胶体与晶体量为一半，水分补充仍为2000ml2严密观察病情烧伤全身性感染诊断意识改变，体温变化，心率加快，呼吸急促，创面变化，白细胞计数变化等防治1及时纠正休克，维护机体防御功能2正确处理创面3抗生素的应用和选择四、创面处理1Ⅰ0烧伤无需特殊处理2Ⅱ0抽去水泡液，消毒包扎，如水泡破裂可用无菌油性敷料包扎3深度烧伤要选择抗菌药物，及时清除坏死组织，早期切痂植皮创面处理----深度创面处理大张自体皮移植术创面处理----深度创面处理网状自体皮移植术网状植皮术扩大自体皮面积利于引流防止疤痕挛缩愈合后创面处理----邮票状植皮自体皮制成邮票状，移植于创面创面处理----深度创面处理异体皮打洞镶嵌自体皮第三节冻伤frostbite冻伤是指由低温寒冷所致的人体组织损伤，部位多见于四肢、耳廓、鼻尖等末梢暴露部位，依致伤的低温温度差异，冻伤可以区分为两大类：冻结性冻伤（组织冰点以下的低温，-5℃↓致伤）和非冻结性冻伤（组织冰点以上的低温致伤，0℃以上的低温损伤）一、致伤原理----主要为冻融复温后的血循障碍1．冰晶形成，细胞脱水致伤（冻时）（次要）2．复温后血循环恢复，体液重分布→细胞内水肿、代谢失常→显性病变（主要）二、冻伤的分度和各度冻伤的病理变化临床上常用四度分类法1．Ⅰ0冻伤表皮浅层损伤，表皮浅层棘细胞坏死，真皮充血水肿（红、痛、麻），可持续10天，完全痊合，不留疤痕。2．Ⅱ0冻伤真皮浅层以上损伤，表皮坏死，表皮下水泡形成，（伤后12～24h），真皮及皮下淤血（暗红、灼痛），10～30d，残留表皮再生修复，一般可不留疤痕。3．Ⅲ0冻伤皮肤损伤皮肤全层坏死，血泡或干痂，周围充血、水肿（血泡或干痂，紫红、不痛），结疤愈合，面积大需植皮。4．Ⅳ0冻伤深达肌肉、骨骼。伤区皮肤及肌肉，甚至骨广泛坏死或坏疽（干性或湿性），黑色、硬痂，感觉丧失，经久明确分界（分界性炎症），然后分离脱落，或植皮疤痕愈合，时间长，数月---一年以上。全身性的冻结性损伤称为“冻僵”，主要病理表现除躯干，肢体冷冻僵硬外，体温降至30℃以下，中枢抑制、昏迷、无知觉，内脏功能低下，甚至死亡，抢救复温时可出现低容量休克，酸中毒，肾功能衰竭等并发症。三、非冻结性冻伤为0℃以上的低温损伤，组织内无冰晶形成。主要因湿冷空气引起的手、足、耳廓、鼻尖等末梢处的局限性损伤则称为“冻疮”；下肢较长时间浸泡于10℃以下的冷水中所形成的损伤称为“浸渍足”；而湿足长时间站立处于0℃～10℃低温下所致的损伤称为“堑壕足”，战时因多发生于堑壕而得此名。复习概念：创伤，烧伤，冻伤，火器伤，原发性伤道，暂时性空腔，冲击伤，挤压伤，挤压综合症浸渍足,堑壕足复习组织损伤的方式创伤伤道的病理变化伤道的类型烧伤深度的分法及病理变化冻伤的分度及各度冻伤的病理变化 谢谢大家