帕金森

帕金森病帕金森病（PD），又名震颤麻痹，是一种常见中老年的神经系统变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主要特征。1817年英国医师詹姆士.帕金森（JamesParkinson首先报道并系统描述。我国65岁以上人群总体患病率为1700/10万，随年龄升高而增加，男性稍高于女性。主要病理改变为黑质多巴胺（DA）能神经元变性死亡。一、概述：二、临床表现平均发病年龄55岁，多见于60岁以后，40岁以前少见。隐匿其病，缓慢进展。运动症状常始于一侧上肢，逐渐累及同侧下肢，再波及对侧上肢及下肢非运动症状三、辅助检查1.血、脑脊液常规检查无异常，脑脊液中高香草酸（HVA）含量降低。2.影像学CT、MRI检查无特征性改变。PET或SPECT检查有辅助诊断价值。3.其他嗅觉测试可发现早期患者嗅觉减退，经颅多普勒超声科通过耳前的听骨窗探测黑质回声，可发现大多数PD患者的黑质回声增强，心脏间碘苯甲胍闪烁照相术可显示心脏交感神经元功能，早期PD患者心脏间碘苯甲胍摄取量减少。四、诊断及鉴别诊断满足必备条件运动迟缓。至少存在肌强直、静止性震颤中的一项是帕金森综合征1.不存在绝对排除2.至少存在2条支持标准3.没有警示征象是(1)不符合绝对排除标准；(2)如果出现警示征象则需要通过支持标准来抵消：如果出现1条警示征象，必须需要至少1条支持标准抵消；如果出现2条警示征象，必须需要至少2条支持标准抵消；如果出现2条以上警示征象，则诊断不能成立。不能诊断帕金森临床确诊帕金森病临床很可能的帕金森病否是否否是帕金森诊断流程图支持标准1．患者对多巴胺能药物的治疗明确且显著有效。在初始治疗期间，患者的功能可恢复或接近至正常水平。在没有明确的情况下，初始治疗的显著应答可定义为以下两种情况：(1)药物剂量增加时症状显著改善，剂量减少时症状显著加重。以上改变可通过客观评分(治疗后UPDRS一111评分改善超过30％)或主观描述(由患者或看护者提供的可靠而显著的病情改变)来确定；(2)存在明确且显著的开／关期症状波动，并在某种程度上包括可预测的剂末现象。2．出现左旋多巴诱导的异动症。3．临床体检观察到单个肢体的静止性震颤(既往或本次检查)。4．以下辅助检测阳性有助于鉴别帕金森病与非典型性帕金森综合征：存在嗅觉减退或丧失，或头颅超声显示黑质异常高回声(>20mm)，或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。警示征象1．发病后5年内出现快速进展的步态障碍，以至于需要经常使用轮椅。2．运动症状或体征在发病后5年内或5年以上完全不进展，除非这种病情的稳定是与治疗相关。3．发病后5年内出现球麻痹症状，表现为严重的发音困难、构音障碍或吞咽困难(需进食较软的食物，或通过鼻胃管、胃造瘘进食)。4．发病后5年内出现吸气性呼吸功能障碍，即在白天或夜间出现吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息。5．发病后5年内出现严重的自主神经功能障碍，包括：(1)体位性低血压，即在站起后3min内，收缩压下降至少30mmHg(1mmHg=0．133kPa)或舒张压下降至少20mmHg，并排除脱水、药物或其他可能解释自主神经功能障碍的疾病；(2)发病后5年内出现严重的尿潴留或尿失禁(不包括女性长期存在的低容量压力性尿失禁)，且不是简单的功能性尿失禁(如不能及时如厕)。对于男性患者，尿潴留必须不是由前列腺疾病所致，且伴发勃起障碍。6．发病后3年内由于平衡障碍导致反复(>1年)跌倒。7．发病后10年内出现不成比例的颈部前倾或手足挛缩。8．发病后5年内不出现任何一种常见的非运动症状，包括嗅觉减退、睡眠障碍(睡眠维持性失眠、日间过度嗜睡、快动眼期睡眠行为障碍)、自主神经功能障碍(便秘、日间尿急、症状性体位性低血压)、精神障碍(抑郁、焦虑、幻觉)。9．出现其他原因不能解释的锥体束征。10．起病或病程中表现为双侧对称性的帕金森综合征症状，没有任何侧别优势，且客观体检亦未观察到明显的侧别性。绝对排除标准出现下列任何1项即可排除帕金森病的诊断(但不应将有明确其他原因引起的症状算入其中，如外伤等)：1．存在明确的小脑性共济失调，或者小脑性眼动异常(持续的凝视诱发的眼震、巨大方波跳动、超节律扫视)。2．出现向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者向下的垂直性扫视选择性减慢。3．在发病后5年内，患者被诊断为高度怀疑的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语。4．发病3年后仍局限于下肢的帕金森样症状。5．多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征，其剂量和时程与药物性帕金森综合征相一致。6．尽管病情为中等严重程度(即根据MDS—UPDRS，评定肌强直或运动迟缓的计分大于2分)，但患者对高剂量(不少于600mg／d)左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。7．存在明确的皮质复合感觉丧失(如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤写觉和实体辨别觉损害)，以及存在明确的肢体观念运动性失用或进行性失语。8．分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常。9．存在明确可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于全面诊断评估，由专业医师判断其可能为其他综合征，而非帕金森病。五、治疗治疗原则1.应对PD的运动症状和非运动症状采取综合治疗，包括药物、手术、康复、心理治疗。药物治疗为首选，手术治疗为药物治疗的补充。目前的治疗手段只能改善症状，不能有效地阻止病情发展，更无法治愈。2.以达到有效改善症状、提高生活质量为目标。坚持“计量滴定”“以最小计量达到满意效果”。常用帕金森治疗药物分类帕金森治疗流程图运动并发症是帕金森晚期治疗最棘手的症状，治疗调节药物剂量、种类、服用次数等及手术治疗（主要是脑深部电刺激术-DBS）。帕金森运动并发症处理帕金森异动症视频症状波动的治疗症状波动主要包括剂末恶化、开-关现象。对剂末恶化的处理方法为1.不增加复方左旋多巴总剂量，增服药次数，减少每次服药剂量（以有效改善运动症状为前提），或适当增加每日总剂量（原有剂量不大的情况下），每次服药剂量不变，而增加服药次数。2.由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加２０％～３０3.加用长半衰期的ＤＲ激动剂（中普拉克索），若已用ＤＲ激动剂而疗效减退可尝试换用另一种ＤＲ激动剂。4.加用对纹状体产生持续性ＤＡ能刺激的ＣＯＭＴ抑制剂（恩托卡朋）5.加用ＭＡＯ-Ｂ抑制剂，（雷沙吉兰为Ａ级证据，司来吉兰为Ｃ级证据）。6.避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，宜在餐前１ｈ或餐后１.５ｈ服药，调整蛋白饮食可能有效。7.手术治疗主要为丘脑底核行ＤＢＳ可获裨益。对开-关现象的处理较为困难，可以选用口服ＤＲ激动剂，或可采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯或ＤＲ激动剂（如麦角乙脲等）。异动症又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。剂峰异动症对双相异动症（包括剂初异动症和剂末异动症）的处理方法为姿势平衡障碍的治疗姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。帕金森病的非运动症状涉及许多类型，主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍，需给予积极相应的治疗。非运动症状治疗精神障碍的治疗：抑郁和（或）焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆等。首先甄别精神障碍是由抗帕金森病药物诱发，还是由疾病本身导致。若为前者则需根据易诱发患者精神障碍的几率而依次逐减或停用如下抗帕金森病药物：抗胆碱能药金刚烷胺ＭＡＯ-Ｂ抑制剂ＤＲ激动剂。若采取以上措施症状仍然存在，在不明显加重帕金森病的运动症状的前提下，将复方左旋多巴逐步减量。如果药物调整效果不理想，则提示患者的精神障碍可能为疾病本身导致，就要考虑对症用药。针对幻觉和妄想的治疗，推荐选用氯氮平或喹硫平。对于抑郁和（或）焦虑的治疗，可应用选择性ＳＳＲＩ，也可应用ＤＲ激动剂，尤其是普拉克索既可以改善运动症状，同时也可改善抑郁症状。劳拉西泮和地西泮缓解易激惹状态十分有效。针对认知障碍和痴呆的治疗，可应用胆碱酯酶抑制剂，如利伐斯明、多奈哌齐等，以及美金刚，其中利伐斯明的证据较为充分。自主神经功能障碍最常见包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。便秘：摄入足够的液体、水果、蔬菜、纤维素和乳果糖其他温和的导泻药物能改善便秘症状，也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙必利等。需要停用抗胆碱能药并增加运动。对泌尿障碍中的尿频、尿急和急迫性尿失禁的治疗，可采用外周抗胆碱能药，如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等；而对逼尿肌无反射者则给予胆碱能制剂（但需慎用，因会加重帕金森病的运动症状），若出现尿潴留，应采取间歇性清洁导尿，若由前列腺增生肥大引起，严重者必要时可行手术治疗。位置性低血压患者应增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平躺；可穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选α-肾上腺素能激动剂米多君治疗，且疗效最佳；也可使用选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮。