放射性肠炎

放射性肠炎(radiationenteritis)是盆腔，腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。分别可累及小肠，结肠和直肠，故又称为放射性直肠、结肠，小肠炎。在早期肠粘膜细胞更新受到抑制，以后小动脉壁肿胀，闭塞，引起肠壁缺血，粘膜糜烂，晚期肠壁引起纤维化，肠腔狭窄或穿孔，腹腔内形成脓肿，瘘道和肠粘连等。肠上皮细胞增生受抑制（45%）肠黏膜上皮细胞对放射线最为敏感，以氚标记的胸腺嘧啶作细胞更新观察，发现肠黏膜的更新是通过位于肠腺隐窝部的未分化细胞增殖而完成的。这些细胞在分化后失去分裂的能力并逐步移向肠黏膜表面。放射线抑制这些细胞的增殖，使肠黏膜发生特征性的急性病变。如果放射剂量不过量，在停止放射治疗后1—2周黏膜损伤便可恢复。最近研究发现，多次照射的效果取决于照射隐窝细胞所处的细胞周期，处于分裂后期的细胞对放射线最敏感，而在晚期合成的细胞具有较强的耐受力，由于在任何特定时间所有增殖的隐窝细胞仅有一部分处于细胞增殖周期的某一时相，因此单次大剂量照射仅使一部分细胞死亡，而在数天后细胞有丝分裂又恢复正常。肠黏膜下动脉受损（20%）小动脉的内皮细胞对放射线很敏感，大剂量放射治疗使细胞肿胀、增生、纤维样变性，引起闭塞性动脉内膜炎和静脉内膜炎。因此产生肠壁缺血和黏膜糜烂、溃疡，肠道内的细菌侵入使病损进一步发展。肠壁组织受损（20%）肠壁组织经广泛持续照射后引起水肿，肠壁各层均有纤维母细胞增生，结缔组织和平滑肌呈透明样变化，最后导致纤维化，肠管狭窄，黏膜面扭曲和断裂，因此放射线产生的肠道变化可从可逆性黏膜结构变化直至慢性纤维增厚，伴有溃疡的肠管，甚至引起肠梗阻。典型症状:腹胀（70%）乏力（70%）恶心（70%）消瘦（60%）腹泻（60%）低热（60%）一般照射总剂量在3000rad以下者很少发病。腹腔内放疗总量超过4000rad时发生症状，若达7000rad以上则发病率高达36%。症状可出现在治疗早期，疗程结束后不久或治疗后数月至数年。1.早期症状由于神经系统对放射线的反应，早期即可出现胃肠道的症状。一般多出现在放疗开始后1～2周内。恶心、呕吐、腹泻、排出黏液或血样便。累及直肠者伴有里急后重。持久便血可引起缺铁性贫血。便秘少见。偶有低热。痉挛性腹痛则提示小肠受累，乙状结肠镜检查可见黏膜水肿、充血，严重者可有糜烂或溃疡。2.晚期症状急性期的症状迁延不愈或直至放疗结束6个月至数年后始有显著症状者，均提示病变延续，终将发展引起纤维化或狭窄。此期内的症状，早的可在放疗后半年，晚的可在10年后甚至30年后才发生，多与肠壁血管炎以及后续病变有关。(1)结肠、直肠炎常出现于照射后6～18个月。症状有腹泻、便血、黏液便和里急后重、大便变细和进行性便秘或出现腹痛者提示肠道发生狭窄。严重的病损与邻近脏器形成瘘管，如直肠阴道瘘，粪便从阴道排出;直肠小肠瘘可出现食糜混于粪便中排出，也可因肠穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔脓肿。由于肠道的狭窄和肠袢缠绕可发生肠梗阻。(2)小肠炎小肠受到放射线严重损伤时出现剧烈腹痛、恶心呕吐、腹胀、血样腹泻。但晚期表现以消化吸收不良为主，伴有间歇性腹痛、脂肪泻、消瘦、乏力、贫血等。诊断本病诊断一般不困难，盆腔、腹腔或腹膜后恶性肿瘤放射治疗史是诊断不可缺少的条件之一，结合其临床表现特点以及有关检查，可明确诊断并确定其病变性质和部位。鉴别诊断放射性肠炎的晚期表现和癌肿的复发与转移需作X线钡剂检查，肠系膜血管造影，内窥镜检查，活组织检查以资鉴别，在鉴别诊断时应考虑其他疾病，如非特异性溃疡性结肠炎，Crohn病，肠结核，肠道脂代谢障碍综合征(Whipple)等。1.溃疡性结肠炎无辐射病史，病理检查可见隐窝脓肿可资鉴别。2.伪膜性肠炎患者无放射性物质照射史，多于病前使用广谱抗生素，一般多在抗生素治疗过程中开始出现症状，少数病人可于停药1～10天后出现，大便培养为难辨梭状芽孢杆菌。3.急性缺血性肠炎多发生于年长者或口服避孕药妇女，临床表现为突发腹痛和便血，结肠镜检查可见病变肠段黏膜的充血水肿，糜烂及出血，多为一过性，少数可遗留肠管狭窄。钡剂检查小肠，可见病变常以回肠末端为主，充钡时，可见管腔不规则狭窄，并因粘连而牵拉成角，形成芒刺样阴影，肠壁增厚，肠曲间距增宽，也可见肠腔结节样充盈缺损，与炎性肠病相似，排空时小肠正常羽毛状粘膜纹消失，近年来用肠系膜血管造影有助于发现小血管病变，对于放射性肠炎的早期诊断与鉴别诊断有一定意义。小肠吸收功能的测定：包括粪便脂肪测定，维生素B12及D—木糖吸收试验。多有血象变化，如白细胞和血小板的减少。1.直肠指诊：在急性期由于肛门直肠部位的炎症和炎症的刺激，可触及肛门括约肌痉挛，直肠壁变厚，变硬，指套有血染，后期患者可发现直肠溃疡，直肠狭窄或瘘管。2.X线检查：在放射性肠炎早期，腹部平片可显示功能性肠梗阻，钡剂检查常显示黏膜水肿，肠袢扩张和张力减退，在亚急性期，腹壁和肠系膜都可发生水肿，水肿严重时，黏膜皱襞增厚，变直，呈尖耸外观(spikedappearance)，并可使肠袢分开，钡剂灌肠检查，在急性期常见结，直肠有严重痉挛，直肠前壁可能有孤立性溃疡，倘有弥漫性溃疡存在，结，直肠壁黏膜可呈针刺状(spicula-tions)，后期慢性放射性小肠结肠炎的钡剂检查所见有肠黏膜水肿，肠袢分开，若进一步发生纤维化，则可见肠腔变窄，固定，并呈管状，可有一段或几段肠管的扩张性较差，黏膜纹理消失，这种X线表现很像克罗恩病或结肠缺血性病变引起的肠狭窄，由于动力功能障碍，可以发生功能性小肠梗阻，另外，结，直肠病变的X线表现有肠腔狭窄，变直和结肠袋消失等。3.结肠镜检查：放射性肠炎的急性期变化，在乙状结肠镜检查时表现为结肠和直肠黏膜充血，水肿，血管纹理不清，甚至有溃疡形成，黏膜脆弱，触之易出血，在放射性肠炎的慢性期，可见黏膜水肿，苍白，呈颗粒状，较脆弱，并有明显的黏膜下毛细血管扩张，根据所见病变，放射性肠黏膜损伤分为4度：Ⅰ度：无明显损伤，直肠黏膜可见轻度充血，水肿，毛细血管扩张，易出血，一般能自行愈合。Ⅱ度：直肠黏膜有溃疡形成，并有灰白色痂膜，黏膜出现坏死现象，有时也有轻度狭窄。Ⅲ度：直肠由于深溃疡所致严重狭窄，出现肠梗阻，多数需采用结肠造口术。Ⅳ度：形成直肠阴道瘘或肠穿孔。作内镜检查时，务必十分细心，以免发生肠穿孔或出血。4.肠系膜动脉造影：小动脉损伤伴缺血性改变是造成放射性肠狭窄的病理基础，肠系膜动脉造影片上常可见肠系膜小动脉分支异常。5.CT扫描：可显示直肠周围纤维组织增厚或骶前间隙增宽等非特异性改变或肿瘤复发。6.放射性核素检查：测定放射性γ标记的胆酸的吸收率判断末端回肠的功能，测定对大分子如铬-EDTA通透性的增加对诊断急性放射性小肠炎有一定价值，但由于这些检查的特异性不高，临床上应用尚不广泛。1.一般治疗急性期应卧床休息。饮食以无刺激、易消化、营养丰富、多次少餐为原则。限制纤维素摄入。腹泻严重者可采用静脉高营养疗法。2.内科治疗(1)收敛解痉阿司匹林可有效地控制放射性肠炎的早期腹泻，可能与抑制前列腺素的合成有关。(2)局部镇痛剂和粪便软化剂有显著里急后和疼痛者，可用2%苯唑卡因棉籽油保留灌肠。用温石蜡油保留灌肠或温水坐浴。(3)激素灌肠琥珀酰氢化可的松加温盐水保留灌肠，特别对里急后重者有效。(4)骶前封闭疗法。(5)止血低位肠出血可在内镜直视下压迫止血或使用止血剂或出血点做“8”字缝合止血。但不能做烧灼止血。部位较高的出血点可用去甲肾上腺素g或新福林稀释于200ml温盐水中保留灌肠，或用凝血酶加入200ml温盐水中保留灌肠，一般在1～3分钟内即可止血。大量难以控制的高位出血需做外科处理。(6)抗感染有继发性感染时，需用抗生素。(7)α2巨球蛋白国内已试用α2巨球蛋白治疗放射性肠炎，效果良好。用药后黏膜出血和疼痛明显好转。溃疡趋向愈合。3.手术治疗肠狭窄、梗阻、瘘道等后期病变多需外科手术治疗。4.中医治疗中医学认为，早期的胃肠反应是放射线照射后致津液耗损，胃肠蕴热。症见恶心、呕吐、食纳减少。治宜养阴和胃。药用旋覆花、代赭石降逆止呕;沙参、玉竹、芦根养阴清热;橘皮、竹茹、薏苡仁化痰和胃。另外还可配合针刺内关、足三里等穴位。放射性小肠炎的预后较放射性结肠、直肠炎为差。2/3轻症患者可在4～18个月内好转或痊愈。有人认为广泛的盆腔手术如再放疗则病变组织血供更中不良，其预后常较差。放射性肠炎引致的并发症主要有肠狭窄和肠梗阻，直肠阴道瘘，直肠膀胱瘘或回乙结肠瘘，胃肠道溃疡和穿孔，以及诱发结，直肠癌等。发病机制折叠编辑本段影响放射损伤的因素有：1.照射剂量与治疗间隔时间虽然放射线总剂量与急性放射损伤发生率之间有直接关系，但更重要的是同一部位每次接受的剂量以及每次放疗之间的间隔时间。每次剂量越大，间隔越短，健康细胞遭受的损伤就越重，在新的损伤产生之前修复已形成的损伤的可能性也就越小。2.照射范围另外，放射线引起的肠壁损伤还与被照射肠管的范围有关，在同等剂量下，范围愈小，发生放射性肠炎的可能性愈少。3.照射机会与效应的增加在临床上，有些因素可以增加放射线损伤的危险性。这些因素或者通过增加正常组织的受照射机会，或者通过增加放射线的效应，使产生放射性损伤的可能性增加。例如，瘦弱的老年妇女，保护自身免受放射损伤的软组织较少，因而照射部位正常组织受照射的剂量相应增加，发生放射线损伤的可能性也增大。在既往有过腹部或盆腔手术史的病人，由于肠管与盆腔的黏着，使被黏着肠管相对固定，不能够随体位的变化而变化，在进行盆腔放疗时难以避开照射野，接受射线的量增大，发生放射性肠炎的可能性也就明显较无腹部手术史的病人要多。另外，可以加重放射线损伤的因素还包括心血管疾病和化疗药物等。患有血管闭塞性疾病的病人在接受放射治疗后，肠壁血管可以进一步发生闭塞，加重缺血，使发生肠壁损伤的机会明显增加。行放疗时伴有高血压、糖尿病和心血管病的患者后来发生放射性肠炎的机会也明显增多。虽然在放疗的同时应用化疗药物可以提高治疗效果，但也同时可以增加化疗和放疗对组织的损伤机会。放射性肠炎的发生部位主要取决于原发肿瘤部位或放疗部位。由于盆腔是腹部放射治疗中最多采用的部位，加之直肠的移动性差，70%～90%的放射性肠炎发生于直肠。移动性较大的结肠，如盲肠、乙状结肠和横结肠在放疗时可坠入盆腔，进入放射野，也可伴发放射性结肠炎。而比较固定的结肠部分如升、降结肠，极少发生。另外，25%～30%的病人伴有小肠放射性肠炎，尤其是以往有腹部或盆腔手术史，小肠与盆肠有粘连的病人发生率更高。放射线对肠壁的损伤作用有直接和间接两种方式，在组织病理学上通常可分为3个时期，即急性期、亚急性期和慢性期。急性期发生在放疗后早期，亚急性期发生在放疗后2～12个月，慢性期发生在12个月以后。(1)急性期损伤：是放射线通过直接引起肠黏膜上皮细胞的再生障碍导致的肠壁损伤，在代谢旺盛、有丝分裂活跃的细胞表现的最为明显，尤其是肠黏膜基底部的隐窝细胞和黏膜上皮细胞。黏膜的完整性依赖于对脱落上皮细胞的不断的更新，在非照射区域绒毛上皮的正常更新一般需要5～6天。当由于放射损伤引起的肠黏膜上皮的脱落速度超过隐窝细胞产生的速度，黏膜上皮再生系统的平衡即被破坏，脱落的上皮细胞不能够被有效的补充，结果就会出现肠黏膜腐脱(sloughing)，肠壁绒毛变短，上皮表层区域变小。当细胞更新系统进一步受到损伤，就会形成微小溃疡，随着时间的推移，微小溃疡相互融合，可以形成肉眼可见的溃疡。同时，黏膜下发生一系列病理生理变化，出现水肿、炎性细胞浸润以及毛细血管扩张等，并引起肠黏膜对液体和营养物质的吸收障碍，黏液的过量分泌，甚至引起出血。急性期的变化常常引起自限性临床症状，例如腹痛、黏液性腹泻、里急后重和直肠出血等。该期常在放疗开始后3～4周达到高峰，然后逐渐消退。(2)亚急性期损伤：此时肠黏膜可能已再生，并有不同程度的愈合。再生程度取决于起初结缔组织损伤的严重性。黏膜下小动脉的内皮细胞可发生肿胀，并与基底膜分离和发生变性，腔内可有血栓形成。进行性血管和结缔组织的病变可以造成闭塞性动、静脉炎和微血管功能不全。位于纤维结缔组织之上的黏膜可因斑片状缺血而产生溃疡。在血管内膜下可见到较大的泡沫细胞，有人认为这是诊断放射性肠炎的要点(图1)。黏膜下层因缺血性纤维化而增厚，并常出现大的巨怪形状的成纤维细胞。(3)慢性期损伤：与急性损伤相比，放射线引起的肠道慢性损伤具有更加明显的隐匿性和进行性，并引起比较严重的后果。临床症状可以在放疗后持续数周、数月，甚至数年。慢性损伤是由于放射线的间接作用所引起，主要是由于进行性闭塞性末端小动脉炎和广泛的胶原蛋白沉积和纤维化引起。肠壁终末血管损伤和数量的逐渐减少导致肠壁血供的逐渐减少和肠壁缺血。继而在肠壁慢性缺血以及蜂窝织炎引起的黏膜下玻璃样变和纤维化的基础上，出现进行性的黏膜萎缩和黏膜毛细血管扩张。扩张的毛细血管管壁薄弱，可以成为肠道慢性出血的来源。随着血管炎的进行性加重，可以发生肠壁的坏死、溃疡和穿孔。其中溃疡最为常见，可以穿透肌层，并引起腹膜炎或腹腔内脓肿。溃疡的愈合和修复可以导致纤维化和瘢痕形成，引起肠腔狭窄和肠梗阻。部分患者可以形成内瘘或外瘘，但不是很常见。后期也可出现放射线诱发的癌肿。鉴别诊断放射性肠炎的晚期表现和癌肿的复发与转移需作X线钡剂检查，肠系膜血管造影，内窥镜检查，活组织检查以资鉴别，在鉴别诊断时应考虑其他疾病，如非特异性溃疡性结肠炎，Crohn病，肠结核，肠道脂代谢障碍综合征(Whipple)等。1.溃疡性结肠炎无辐射病史，病理检查可见隐窝脓肿可资鉴别。2.伪膜性肠炎患者无放射性物质照射史，多于病前使用广谱抗生素，一般多在抗生素治疗过程中开始出现症状，少数病人可于停药1～10天后出现，大便培养为难辨梭状芽孢杆菌。3.急性缺血性肠炎多发生于年长者或口服避孕药妇女，临床表现为突发腹痛和便血，结肠镜检查可见病变肠段黏膜的充血水肿，糜烂及出血，多为一过性，少数可遗留肠管狭窄。