支气管哮喘的护理查房

呼吸科内容 支气管哮喘的疾病相关知识 病例护理查房 专科知识介绍一、支气管哮喘的定义 支气管哮喘（简称哮喘），是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。 1、气道阻塞不同程度的可逆性是本病的特点。 2、临床现为反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音，可自行或经治疗后缓解。为减少或避免哮喘发作，缓解期仍须进行病因治疗，预防复发。二、病因 1、遗传因素：家庭聚集现象 2、环境因素: (1)过敏物：如花粉、尘螨、动物皮毛、真菌、工业粉尘、气体等； (2)药物：如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、青霉素、碘造影剂、普萘洛尔（心得安）； (3)食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等； (4)感染：如细菌、病毒、寄生虫、原虫等。 (5)其他：如精神、气候变化、运动、妊娠等因素。三、发病机制 1、本质：气道炎症 2、重要特征：气道高反应性 3、分类： 速发性哮喘反应（IAR） 迟发性哮喘反应（LAR） 双相型哮喘反应（DAR）吸入变应原立即发生，15~30min达高峰，2h逐渐恢复正常。吸入变应原6h后发作，持续时间长，症状重，常呈持续性哮喘表现。指因气道炎症而使气道处于过度反应状态，表现出咳嗽、胸闷和喘息等症状。哮喘发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常四、分类 （一）外源性哮喘多数有明显过敏原接触史，起病快，发作前有先兆症状，如干咳、打喷嚏、流涕。继之突然胸闷，呼气性呼吸困难，病人被迫采取坐位。严重时张口耸肩、烦躁不安。持续数分钟至数小时，一般可自行或用平喘药物缓解。 （二）内源性哮喘 无明显过敏原，常继发于呼吸道感染之后，也可因吸入寒冷空气、刺激性气体及其他非致敏原因素所致。常先有咳嗽、咳痰，逐渐出现喘息。发作期较长，待炎症控制后，哮喘方可缓解。 （三）混合性哮喘一年四季经常发作，无明显缓解季节，在哮喘长期反复发作过程中，各种因素相互作用、相互影响，故临床表现不典型或混合存在。 （四）重症哮喘 严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗无效者称重症哮喘。常因呼吸道感染未控制、持续接触大量的过敏原、脱水使痰液粘稠形成痰栓阻塞细支气管、治疗不当或突然停用糖皮质激素所致。病人表现为极度呼吸困难，端坐呼吸、发绀明显、大汗淋漓、心慌、焦虑不安或意识障碍，甚至出现呼吸及循环衰竭。哮喘严重发作时可有颈静脉怒张、发绀、胸部呈过度充气状态，叩诊呈过清音，听诊有广泛的哮鸣音，呼气时间延长。 五、临床表现 （一）症状 先兆表现：干咳或咯大量白色泡沫痰、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等。 典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。 特征之一：夜间及凌晨发作和加重。五、临床表现 （二）体征 发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。 可有发绀、心律增快、奇脉、颈静脉怒张、胸腹反常运动等体征。 严重时寂静胸。 非发作期可无阳性体征。 不出现哮鸣音的现象。五、临床表现（三）分期及病情评价1．急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷突然发生，以呼气流量降低为其特征。2．慢性持续期在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状。3.缓解期症状、体征消失，肺功能恢复，4周以上。六、并发症 1、急性发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。 2、长期反复发作和继发感染可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。七、实验室及其他检查（一）痰液检查涂片可见嗜酸性粒细胞增多。（二）呼吸功能检查（三）血气分析（四）胸部X线检查（五）特异性变应原的检测测定变应原指标结合病史有助于对病因诊断和避免或减少对该致敏因素的接触。 呼吸功能检查1．通气功能检测　FEV1/FVC％下降（低于70％或低于正常预计值的80％）2．支气管激发试验　只适用于FEV1在正常预计值的70％以上的病人。FEV1下降>20％为阳性3．支气管舒张试验　测定气道气流的可逆性。FEV1较用药前增加>15％,且绝对值增加>200ml为阳性。4．PEF及其变异率测定　反映气道通气功能。PEF变异率≥20％。血气分析 严重发作时可有降低。 过度充气可使Pa下降，pH上升，出现呼吸性碱中毒。 气道阻塞严重，可使CO2潴留，出现呼吸性酸中毒。 如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。胸部X线检查 哮喘发作时双肺透亮度增高,呈过度充气状态。 并发感染时,可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。八、治疗要点 治疗原则是消除病因，采取综合治疗措施，解痉平喘、消炎、保持呼吸道通畅，控制急性发作，预防复发。 ⒈消除病因迅速脱离过敏原，避免接触刺激因子。 ⒉控制急性发作 ⒊预防复发控制急性发作 ⑴支气管舒张剂β2受体激动剂：常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗气雾剂吸入。 ⑵抗胆碱能药物包括东莨菪碱、阿托品、山莨菪碱、异丙托溴胺等。尤其适用于夜间哮喘及痰多哮喘。 ⑶抗炎药物常用糖皮质激素如甲泼尼松，是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。 ⑷钙拮抗剂硝苯吡啶通过阻止钙离子进入肥大细胞，抑制生物活性物质释放，缓解支气管痉挛。 ⑸控制感染常用青霉素、氨苄西林、庆大霉素、先锋霉素等。预防复发 ⑴避免接触过敏原和刺激物、经常参加体育锻炼，增强体质，预防感冒。 ⑵发作期病情缓解后，应继续吸入维持量糖皮质激素至少3～6分钟。 ⑶色甘酸二钠雾化吸入、酮替芬口服有抗过敏作用，对外源性哮喘有一定的预防作用。 ⑷治疗适用于过敏原明确可又较单一的外源性哮喘。 病例介绍 床号：1324床 姓名：吴** 性别：男 年龄：54岁 职业：农民 主诉：反复气喘八天伴咳嗽 诊断：支气管哮喘护理查房步骤四史五方面六心理社会七体格检查护理诊断护理措施四史 现病史：患者八年前无明显诱因下开始出现咳嗽，呈刺激性咳嗽，无明显咳痰，每次发作持续三个月以上，多在受凉感冒后发作，三月前患者再次出现气喘，伴有咳嗽，多为刺激性干咳，偶有咳少量白色泡沫痰，后在当地医院对症治疗后症状缓解出院。八天前患者受凉后再次出现上述症状，且静息时感气喘，出汗多，遂来我院就诊，现为进一步治疗收住入院。 既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性疾病史，否认食物及药物过敏史，无输血史，随社会预防接种。 个人史：出生及居住于本地，无日本血吸虫病疫水接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有吸烟史30余年，2~3包/天，有不规则饮酒史，适龄婚配，配偶体健。 家族史：家族中无类似疾病患者，否认唐氏综合症，血友病等家族遗传病史。五方面 饮食：米饭为主，食欲较差 睡眠：睡眠差，每天约3小时 二便：正常 自理能力：协助部分生活所需（床上大、小便、更衣等） 健康意识：一般六心理社会 精神状态：萎靡 心理状态：焦虑 社交能力：希望与人交往 对疾病认识：了解部分疾病相关知识 经济状况：良好 ，有农保     家庭关系：和睦体格检查T：36.3℃P：120次/分R：24次/分BP：130/85mmHg神志清楚，精神萎，步入病房，痛苦面容，查体合作。口唇无紫绀，皮肤粘膜无黄染、无色素沉着。颈部对称，无包块，无强直，颈动脉搏动正常，气管居中。胸廓对称，呈桶状胸，呼吸运动对称，语颤双侧减弱，双肺叩诊呈过音，两肺呼吸音减弱，可闻及广泛哮鸣音。心尖搏动减弱，未触及震颤，无心包摩擦感。毛细血管搏动正常，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛.脊柱四肢无畸形，活动度可，双下肢无明显浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室及其他检查 肺功能检查：肺通气功能重度混合型障碍，肺功能严重减退 胸部X片示：支气管炎、肺气肿 动脉血气：PCO2:40.4mmHgPO2:80mmHg请大家根据这个病人的情况讨论一下：此病人存在哪些护理问题？护理诊断 P1、气体交换受损 P2、活动无耐力 P3、睡眠形态紊乱 P4、营养失调 P5、焦虑 P6、知识缺乏2012-07-0112：35P1:气体交换受损与气道炎症、气道阻力增加有关。目标：病人一周内能进行有效呼吸，气喘症状缓解I1:1.给予持续低流量吸氧，流量1～2L/min。2.取半卧位，指导卧床休息，床上解二便，家属协助部分生活所需。 3.室内保持合适温湿度，注意保暖。4.注意观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度。5.遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意观察疗效及不良反应。6.指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸。2012-07-0318:00O1：患者掌握了缩唇呼吸和腹式呼吸，气喘症状缓解。 2012-07-0112：35P2：活动无耐力与肺功能减退有关目标：病人住院期间活动耐力逐渐提高，能进行基本的自主活动I2：1.让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。指导病人卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，如：缩唇呼吸和腹式呼吸，提高活动耐力。2.指导病人取半卧位头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲。3.指导病人可在床边适量活动，逐步过渡到病室内和病区走廊活动，以活动时不气喘为宜。2012-07-0410:00O2：病人活动耐力逐渐提高。2012-07-0120:00P3：睡眠形态紊乱与夜晚气喘加剧、咳嗽和大量出汗有关目标：病人能掌握影响睡眠的因素。I3：1.评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等；监测具体睡眠时数。2.减少影响病人睡眠的相关因素，遵医嘱使用镇咳止喘药物。3.减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。4.保证病人的舒适，指导家属睡前协助病人擦洗泡脚等生活护理。5.减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏、家属陪护等情况，解除病人恐惧。6.通过与病人的交流，进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、抑郁程度，从而改善病人的睡眠。2012-07-0408：00O3：病人睡眠情况较前改善，夜间睡眠约5h左右。2012-07-0210：00P4：营养失调低于机体需要量与食欲下降导致的饮食过少有关。 目标：患者住院期间营养状况得到改善。 I4： 1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其少量多餐，进食高热量、高维生素无刺激性且易消化的食物。 2.协助病人每日早晚刷牙两次，进食后及时漱口，保持口腔清洁，以增进食欲。 3.为患者提供整洁、安静、优美的进食环境，减少不良刺激。 4.指导其家属烹饪色、香、味俱全的食物，增加患者的食欲。5.鼓励病人加强营养，每日少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水及产气食物，保持大便通畅。2012-07-0814:00O4：患者饮食增加，精神良好，体重增加半斤。 P5：焦虑与哮喘是慢性疾病且反复急性发作有关。 听音乐 认真倾听 满足所需 解释预后 关心病人P6：知识缺乏缺乏疾病相关知识。 疾病 用药 解答 饮食 功能锻炼 相关知识雾化吸入的适应症 哮喘 急性喉炎 急慢性咳嗽 上呼吸道感染 喘吸性肺炎 支原体肺炎 慢性阻塞性肺疾病 肺心病 其它气道炎症类疾病雾化吸入疗法原理 雾化吸入疗法是利用气体射流原理，将水滴撞击的微小雾滴悬浮于气体中，形成气雾剂而输入呼吸道，进行呼吸道湿化或药物吸入的治疗方法，作为全身治疗的辅助和补充。雾化吸入疗法的优点血循环血循环肺肺口服注射吸入雾化吸入器种类及吸入的方法 1、定量吸入器是利用手压制动、定量喷射药物微粒的递送装置。携带方便，操作简单，助推剂是氟里昂。 代表：万托林气雾剂，爱全乐气雾剂，必可酮气雾剂雾化吸入器种类及吸入的方法 2、干粉吸入器由于可与吸气同步，吸入效果较好，且不含氟里昂。主要有旋转式、碟式和涡流式3种。指导患者采取正确的气雾吸入方式是很重要的。吸入气雾之后须屏气10s。若屏气不足将降低雾化吸入的效果 代表：普米克令舒（布地奈德）、舒利迭普米克（布地奈德气雾剂）舒利迭（沙美特罗）准纳器的用法 打开：用一只手握住外壳，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。 推开；向外推动滑动杆发出咔嗒声，一个标准计量的药物已备好以供吸入。尽量呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。 吸入:将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟。缓慢恢复呼气。 关闭:关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。3、雾化器包括各种超声波雾化器和喷射式雾化器。 雾化吸入疗法的常见药物 糖皮质激素—普米克令舒 支气管扩张剂—博利康尼（特布他林雾化液）—沙丁胺醇（万托林） 抗胆碱药—爱全乐（异丙托溴铵） 化痰药物—沐舒坦（盐酸氨溴索） 抗病毒药物—利巴韦林氧动喷射雾化器雾化吸入操作流程准备好经消毒的雾化吸入装置打开普米克令舒包装将普米克令舒药液加入雾化罐连接装好药液的雾化吸入装置连接动力装置(壁氧或雾化泵)让患者将口唇紧密包裹咬嘴并平静呼吸雾化吸入治疗的注意事项 雾化前先漱口，清除口腔内分泌物、食物残渣。 雾化时应做深而慢的吸气，使药液充分吸收。 观察病人有无呛咳或气管痉挛，并及时报告医生。 雾化吸入后应漱口，防止激素在咽部聚积，用面罩者应洗脸。 氧动雾化吸入应注意安全用氧。