股骨颈骨折不愈合的治疗进展

股骨颈骨折不愈合的治疗进展股骨颈骨折不愈合的发生率 股骨颈骨折不愈合是临床治疗股骨颈骨折的常见并发症。 随着复位及内固定的改进．不愈合的发生率逐渐下降，从30%降至1O%左右。股骨颈骨折不愈合的影响因素 骨折的类型和复位质量 内固定的选择 病人的全身情况股骨颈骨折的病理生理特点 股骨颈骨折可损伤股骨头的血供 由新生血管进入股骨头．使之复活并新生骨-缓慢 新长入血管之间的吻合少，互相代替过程慢股骨颈骨折的类型股骨颈血供骨折对血管的影响 图中白线代表骨折线，左图表明骨折时血管容易断裂，右图骨折后股骨头发生移动错位（白箭头），血管可能完全断裂（黑箭头）外展型和内收型骨折对血供的影响 图中深灰色的区域就是嵌入部分。发生嵌入性骨折时不仅支持带血管可能破坏中断，圆韧带血管位置也发生变化、扭曲，所以坏死率为10-40%。股骨颈骨折不愈合的标准 目前尚无界定统一的时间标准 骨折6~8个月后未能达到愈合的即为骨折不愈合 骨折后假关节形成--作为一种股骨颈骨折不愈合的标志。不愈合的临床表现 患肢不同程度的疼痛、肿胀、活动受限 骨折处有异常活动 X线摄片显示： 髋内翻畸形 骨折端髓腔封闭 断端膨胀增大 骨折部位间隙加大股骨颈骨折不愈合的分型Leighton’s分型 Ⅰ型：相对早期，多由内固定失败或复位不全（3个月内） Ⅱ型：稍晚，骨折端的分离，髋内翻。最为常见（3-6个月） Ⅲ型：更晚，纤维性骨不连，但固定及复位正常（6-8个月，或更晚）股骨颈骨折不愈合的治疗 Ⅰ型：取出内固定，植骨术，更换内固定，或半髋置换 Ⅱ型：取出内固定，转子间截骨，骨折端加压内固定，或半髋置换 Ⅲ型：植骨，坚强内固定，半髋或全髋置换治疗方法的选择 植骨术 截骨术 全髋关节置换术 关节融合术植骨术 游离植骨术-通过内固定和植骨促使骨折愈合。 带蒂植骨术 带肌蒂植骨术 带血管蒂植骨术游离植骨术的特点 方法简单、创伤小 游离骨块的存活靠爬行替代完成、骨折愈合时间长 制动时间长、不能早期负重、治疗效果亦不确定 适用：无明显肢体畸形和股骨头坏死病例，应用较少。 Nagi等报道4O例切开复位内固定联合自体腓骨植骨治疗陈旧性股骨颈骨折，平均随访58．5个月，结果如下： 其中38例骨折愈合； 8例中有7例术后出现股骨头血管再生且未出现塌陷，28例功能结果优或良； 4例移植腓骨骨折、6例内固定物关节内穿透、11例髋关节内翻等并发症； 4年后多数病例移植骨已完全再吸收；带蒂植骨瓣 血运丰富 成骨细胞活跃，并向四周扩散，以爬行替代方式修复骨折部位及股骨头 手术操作不甚复杂，不需吻合血管带蒂骨瓣植骨术 以带股方肌蒂骨瓣植骨术最常用。 带旋髂深血管蒂骨瓣植骨术 带髂腰肌蒂骨瓣植骨术 带缝匠肌蒂骨瓣植骨术 带臀上血管髂骨植骨术 游离带血管蒂腓骨植骨术等多种方法股方肌蒂骨瓣植骨术 血供：主要来自臀下动脉和(或)臀上动脉、旋股内侧动脉，在肌肉表面和肌质内形成丰富的血管网，是一个既带肌蒂，又带血管蒂的双重供血肌蒂骨瓣 该骨瓣较平直，植入后对髋关节屈曲活动影响较小，且肌蒂、血管蒂不易栓塞、扭转 对关节囊后方血供有一定影响，会出现髋内翻 Judet于1962年最早报道用带股方肌蒂骨瓣植骨术 Meyers治疗300例股骨颈骨折不愈合，骨折愈合率达89%，其中植入松质骨的愈合率可达97％ Baksi报道一组内固定联合带肌蒂骨瓣植骨治疗56例股骨颈骨折不愈合的临床结果，结果42例获得愈合，7例延迟愈合(4例出现了10°~20°髋内翻)，12例髋关节活动受限25°~30°旋髂深血管髂骨瓣 骨瓣特点： 血管位置恒定、血供充足 取材方便、疗效可靠 能促进骨折愈合、减少股骨头坏死和骨折不愈合的发生 适合：青壮年陈旧性股骨颈骨折不愈合 2003年雷光华等报道带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨联合内固定治疗20例陈旧性股骨颈骨折的临床随访结果，平均随访6.3年 术后4~6个月均达到骨性愈合 2例头下型骨折发生股骨头缺血性坏死 术后髋关节功能优良率达95%游离带血管蒂腓骨植骨 2002年LeCroy等报道游离带血管蒂腓骨植骨治疗22例股骨颈骨折不愈合年轻病例的临床结果， 其中20例愈合 1例腓骨植骨4个月后再接受髂骨植骨治疗 13例出现股骨头缺血性坏死 2O例患者股骨头得以长期存活 平均Harris髋功能评分为78.9(术前平均为56.4) 术中无并发症出现，取骨处无不适症状截骨术 原理： 通过转子部截骨，改变下肢负重力线，消除或减小骨折处剪切力 恢复臀肌张力，改变股骨近端生物力学环境，以促进骨折愈合和髋关节功能恢复 最早由Pauwels提出，后经Muller等改进A髋关节力的方向B骨折后力的方向C求出外翻角度D转子间外翻截骨 截骨术能促进骨折愈合和恢复肢体长度 是否影响关节置换有争议。Ｍａｒｔｉ报道不影响。Ｇｅｒｕｎｄｉｎｉ报道有影响。 适应症：股骨头未见明显坏死，股骨颈无明显吸收，骨折能够复位。相关报道 Anglen等对13例患者行转子间截骨术，结果显示所有骨折均愈合，其中2例再次行全髋关节置换术；未发生感染、血栓栓塞、固定材料失败等并发症； Marti等应用转子间截骨术联合120°成角接骨板内固定治疗50例：愈合92%，仅3例出现股骨头塌陷，再次行全髋关节置换者占14%； Zehi等报道对41例股骨颈骨折不愈合病例行转子间外翻截骨术治疗，结果4O例愈合，仅1例技术性失败；82%病例术后Harris髋功能评分优秀或良好全髋关节置换术 优点： 临床应用广泛，技术日趋成熟 早期负重、功能锻炼，避免长期卧床的并发症 再手术的风险率低 缺点： 手术时间较长-广泛松解 创面较大，暴露广泛，失血多-反应性血管增生 若发生力学上的失败和感染，补救处理极为复杂，效果不及其他能愈合，无股骨头坏死。 全髋关节置换应用时应严格掌握适应证，对年轻病人慎用，防止滥用。半髋-全髋关节置换术 1999年Ortiguera对188例小于50岁手术，随访18年假体翻修率36%~79%。髋关节融合术 于关节技术的进步、手术水平的提高及患者生存质量期望的增高，关节融合术治疗股骨颈骨折不愈合因自身的缺点，现已很少应用。总结 股骨颈骨折不愈合的治疗应综合考虑患者各方面的因素 年龄 骨折形态 股骨头活力 股骨颈骨质吸收程度 骨质疏松情况 肢体短缩情况及对预后的要求等谢谢!