支气管哮喘病人的护理

支气管哮喘病人的护理案例 病人，男，18岁。2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓。查体：T36.5℃，R：32次/分，Bp：110/70mmHg，神清，仅能说单字，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，双肺野闻及广泛哮鸣音，呼吸明显延长，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。 初步诊断：支气管哮喘（重度发作） 护理诊断/问题：1.低效性呼吸形态 2.气体交换受损 3.有液体不足的危险 4.恐惧 5.知识缺乏 为什么诊断为支气管哮喘？ 为什么说是重度发作？ 如何护理？思考学习目标 1、了解疾病概要及治疗原则 2、理解护理诊断与护理评估 3、掌握支气管哮喘的护理措施及健康教育概念支气管哮喘(简称哮喘），是一种由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。慢性炎症的存在引起气道高反应性和广泛的、可逆性气道阻塞症状。临床表现主要为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等。发病机制特异性体质者变应源T淋巴细胞B淋巴细胞形成特异性抗体lgE与受体结合致敏的肥大细胞和嗜碱性粒细胞再次接触变应源该细胞释放活性介质平滑肌收缩，黏液分泌增加，血管通透性增高和炎性细胞浸润哮喘发生病理药物治疗缓解哮喘发作：支气管解痉剂 1、β2肾上腺素受体激动剂：首选药物，如沙丁胺醇、特步他林气雾剂。a、一般用于急性严重发作或持续状态b、长期吸入可改善肺功能，减少发作次数，防止气道不可逆改变，最终降低死亡率。 2、茶碱类：通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内cAMP浓度，拮抗腺苷受体，增强呼吸肌的收缩，同时具有气道纤毛清除功能和抗炎作用。氨茶碱每日6-10mg/kg，控释片（缓释片）可用于夜间哮喘。 3、抗胆碱药：异丙托溴胺吸入，10分钟起效，持续4-6小时，药物治疗控制哮喘发作：抗炎药物 1、糖皮质激素：控制哮喘发作最有效的药物。 2、白三烯抗结剂：具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用。如：扎鲁斯特20mg，2/日。 3、其他：色甘酸钠：非糖皮质激素抗炎药物，对预防运动或过敏原诱发的哮喘作为有效。药物治疗急性期发作的治疗 1、轻度：应用糖皮质激素每日吸入≤500ug 2、中度：500~1000ug/d，规则吸入β2受体或口服其长效药物，或联用抗胆碱药，必要时可静脉注射氨茶碱。 3、重度及危重度：＞1000ug/d，持续雾化吸入β2受体激动剂，或合用抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加服白三烯抗结剂。静脉滴注糖皮质激素，注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠正缺氧，如病情恶化缺氧状态不能改善时，进行机械通气。病因 环境因素（记住）激发因素 1、吸入性变应原：如花粉、真菌、二氧化硫等各种特异或非特异性吸入物。 2、感染：如：细菌、病毒等 3、食物：如：鱼、虾、蟹等 4、药物：如阿司匹林、普萘洛尔等 5、其他：气候变化、运动、妊娠等药物治疗急性期发作的治疗 哮喘持续状态抢救： 补液纠正酸中毒抗生素纠正电解质紊乱并发症的处理病历摘要：患者男性，19岁，昨天凌晨突然出现发作性的呼气性呼吸困难，伴胸闷、咳嗽，即自用喘乐宁气雾剂吸入，口服氨茶碱等治疗，未见明显好转而于上午九时来院治疗，经门诊诊断为“支气管哮喘”而入院。体检：T38.8℃，P110次/分、R34次/分、BP130/85mmHg。神清，情绪紧张，端坐呼吸，唇色发绀，大汗淋漓，胸廓饱满，叩诊呈过清音，听诊双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气时延长。心率110次/分，律齐，无病理性杂音。腹软，肝肋下1cm，质软。实验室检查：WBC10.5×109/L，N0.60，L0.30，E0.10。胸部X线提示双肺透亮度增高。以往有哮喘发作史。初步诊断：支气管哮喘（重症哮喘） 治疗原则： 1、一般治疗 2、给氧 3、补液 4、氨茶碱静注 5、激素 6、给头孢他啶、丁卡（丁胺卡那霉素）静滴控制急性发作的其他措施 促进痰液引流 氧疗：哮喘2-4L/min，重症哮喘1-2L/min 控制感染 危重病人应注意水、电解质和酸碱平衡失调，并及时给予纠正 必要时给予机械通气护理评估—致病因素病因 遗传因素：哮喘发病具有明显的家族集聚现象，哮喘病人亲属患病率高于群体患病率，且亲缘关系越近患者发病率高；病情越严重，其亲属患病率也越高。遗传率约为70%~80%。 1、症状发作前常有干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等先兆表现；典型的表现为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者呈强迫坐位或端坐呼吸，甚至发绀等，在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。护理评估—身心状况 2、体征发作时胸部呈过度充气现象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，以呼气相为主，呼气音延长。严重者可有辅助呼吸肌收缩加强，心率加快、奇脉、胸膜反常运动和发绀。严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称之为寂静胸。非发作期可无阳性体征。护理评估—身心状况哮喘慢性持续期病情严重度的分级 分级 哮喘发作频率 肺功能改变 第一级：间歇发作 症状＜每周1次，短暂发作，夜间哮喘症状≤每月2次。 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率＜20% 第二级：轻度持续 症状≥每周1次，但＜每日1次，可能影响活动及睡眠，夜间哮喘症状＞每月2次，但＜每周1次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%~30% 第三级：中度持续 每日有症状，影响活动及睡眠，夜间哮喘症状≥每周1次 FEV160%~79%预计值或PEF60%~79%个人最佳值，PEF或PEV1变异率＞30% 第四级：重度持续 每日有症状，频繁发作，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限。 FEV1＜60%预计值或PEF＜60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率＞30%护理评估—身心状况外源性哮喘（过敏型）内源性哮喘（感染型）混合性哮喘重症性哮喘（哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不能缓解者。）临床分类重症哮喘 严重哮喘发作持续24h以上，经一般的支气管舒张剂治疗不能缓解者，称为重症哮喘（哮喘持续状态）。重症哮喘常见的诱因：1.呼吸道感染未控制2.过敏原未清除。3.严重脱水、痰液黏稠、形成痰栓，阻塞细支气管，导致肺不张。4.治疗不当或突然停用糖皮质激素。5.精神过度紧张。6.严重缺氧、酸中毒、电解质紊乱。并发症 慢性支气管炎（反复发作感染） 阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 气胸 肺不张 纵膈气肿护理评估—辅助检查 （1）血象：嗜酸性粒细胞、IgE升高，感染时白细胞、中性粒细胞升高 （2）痰液检查：大量酸性粒细胞，粘液栓 （3）血气分析：PaO2、PaCO2下降，重症哮喘PaCO2上升 （4）胸部X线检查：发作时两肺透明度增加 （5）肺功能检查、皮肤敏感试验 `肺功能检查1、通气功能：第一秒用力呼气容积（FEV1）/肺活量（FVC）下降（低于70％或低于正常值的80％）为判断气道阻塞的重要指标。2、支气管舒张试验：用以测定气道的可逆改变，常用药物为沙丁胺醇、特步他林等，FEV1较用药前增加>15％，且绝对值大于200ml。为阳性。3、支气管激发试验：用以测定气道反应性，常用吸入激发剂为醋甲胆碱、组胺等，此实验只适用于FEV1在正常预计值的70％以上的病人，FEV1下降>20％，为阳性。护理评估—辅助检查 过敏原检测1、体内试验：2、体外试验： 特异性变应原的检测：对变应原和刺激物敏感。护理评估—辅助检查诊断要点1.反复发作的喘息、呼气性呼吸困难（多与变应原、物理、化学刺激有关）2.双肺可闻及哮明音3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病所引起的上述症状5.临床表现不典型者应通过实验室检查证实明确诊断符合1~4条或4、5条者可以诊断为支气管哮喘[治疗要点] 原则： 1、消除病因（脱离变应原） 2、控制急性发作 3、预防复发避免各种诱因，脱离变应原，这是治疗哮喘最有效的方法采用阶梯/综合治疗治疗措施 避免诱因，脱离变应原； 控制、消除症状：平喘，排痰； 氧疗； 抗感染；护理诊断 清理呼吸道无效：与无效性咳嗽、痰液多而粘稠、支气管痉挛、疲乏等； 气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道阻塞有关； 焦虑：与反复哮喘发作和呼吸困难有关预期目标 保持呼吸道通畅，有效呼吸 情绪稳定护理措施：一般护理1、心理护理：紧张、烦躁不安、焦虑、恐惧等心理反应可加重或诱发呼吸困难，医护人员应提供良好的心理支持，消除患者紧张情绪，使其产生信任和安全感； 2、保持适宜的环境：注意室内空气流通，减少刺激物，防止患者接触变应原，避免哮喘诱因；协助患者采取舒适体位；护理措施：一般护理 3.饮食护理大约20%的成年人和50%的哮喘患儿可因不适当饮食而诱发或加重哮喘 饮食以清淡、易消化、高蛋白、富含维生素A、维生素C、钙食物为主，如哮喘发作与进食某些异体蛋白（鱼，虾，蟹、蛋类、牛奶等），应忌食；某些食物添加剂（酒石黄、亚硝酸盐）也可诱发哮喘，应当注意。 慎用和忌用某些引起哮喘的药物，如阿司匹林或阿司匹林的复方制剂。 戒烟，戒酒 若无心，肾功能不全时，应鼓励病人饮水2000~3000ml/d，必要时，遵医嘱静脉补液，注意输液速度。护理措施：一般护理 4、密切观察病情：了解病人呼吸的频率、深度、类型及呼吸困难程度；观察痰液的频率、量及粘稠度，咳嗽的能力及方法等；护理措施：一般护理 5.保持身体清洁舒适哮喘病人常会大量出汗，应每日以温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤清洁，干燥和舒适。协助并鼓励病人咳嗽后用温水漱口，保持口腔清洁。护理措施：一般护理 6.氧疗护理重症哮喘病人常伴不同程度的低氧血症存在，应遵医嘱给与吸氧，吸氧流量为每分1~3L，吸氧浓度一般不超过40%，为避免气道干燥和寒冷气流的刺激而导致气道痉挛，吸入的氧气应尽量温暖湿润。 7.专人护理，持续心电监护，定时监测血压脉搏呼吸，注意心电图，神志的变化，检测动脉血气分析的结果、肺功能检查的指标。严密观察有无自发性气胸、肺不张、脱水、酸碱失衡、电解质紊乱、呼吸衰竭、肺性脑病等并发症。护理措施：一般护理护理措施用药护理：观察药物的疗效及副作用ß2受体激动剂、茶碱类—缓解症状糖皮质激素、色甘酸钠等—控制炎症护理措施用药护理：观察药物的疗效及副作用；ß2受体激动剂：如沙丁胺醇、氨哮素，雾化吸入时喷药则深吸气，有松弛支气管平滑肌作用，是控制急性发作的首选药。偶有心悸、头晕、手颤等副作用。护理措施用药护理：观察药物的疗效及副作用；①稀释后静脉注射时间应在10min以上；②慎用于妊娠、发热、小儿或老年，心、肝、肾功能障碍或甲状腺功能亢进者。③与部分药物合用时减少用量。④观察用药后疗效和副作用，如恶心、呕吐，心动过速、心律失常、血压下降等。茶碱类护理措施5、用药护理：观察药物的疗效及副作用；每日剂量分2次吸入，喷药后用清水充分漱口，防止咽部真菌感染；长期吸入剂量＞lmg/d可引起骨质疏松等并发症，应注意观察；全身用药宜在饭后服用，以减少对消化道的刺激；嘱病人勿自行减药或停药；糖皮质激素（如强的松，必可酮等）护理措施指导病人作缓慢的深呼吸，并予低流量吸氧；指导病人正确使用雾化吸入器； 耐心指导病人和家属认识长期防治哮喘的重要性； 避免哮喘的诱发因素； 帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、症状； 帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地处理，正确用药； 积极参加体育锻炼； 健康教育雾化吸入器的使用护理措施雾化吸入的正确使用 定量雾化吸入器（MDI） MDI的使用方法：打开盖子，摇匀药液，深呼气至不能再呼时，张口，将MDI喷嘴置于口中，双唇包住咬口，以慢而深的方式经口吸气，同时以手指按压喷药，至吸气末屏气10秒，使较少的雾粒沉降在气道远端，然后缓慢呼气，休息3分钟后可再重复使用一次。雾化吸入器的使用护理措施雾化吸入的正确使用 干粉吸入器 蝶式吸入器： 指导病人正确将药物转盘装进吸入器中，打开上盖至垂直部位（刺破胶囊），用口唇含住吸嘴用力深吸气，屏气数秒钟。重复上述动作3~5次，直至药粉吸尽为止。完全拉出滑盘，再推回原位（此时旋转盘至一个新囊泡准备备用）。护理措施雾化吸入的正确使用 都宝装置： 使用时移去瓶盖，一手垂直握住瓶体，另一手握住底盖，先右转再向左旋转至听到“喀”的一声。吸入前先呼气，然后含住吸嘴，仰头，用力深吸气，屏气5~10秒。护理措施雾化吸入的正确使用 准纳器： 使用时一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上向外推动至完全打开，推动滑杆直至听到“咔哒”声，将吸嘴放入口中，经口深吸气，屏气10秒。超声雾化吸入器：氧气喷射雾化吸入器：案例 病人，男，18岁。2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓。查体：T36.5℃，R：32次/分，Bp：110/70mmHg，神清，仅能说单字，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，双肺野闻及广泛哮鸣音，呼吸明显延长，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。案例分析 该病人有喘息、呼气性呼吸困难、哮鸣音，且可能与季节环境有关。 有哮喘病史，遗传史。 符合支气管哮喘诊断 病人端坐位，大汗淋漓，p：130次/分，R：32次/分，仅能说单字，有奇脉，符合重度哮喘发作的表现。故诊断支气管哮喘（重度发作）诊断分析护理分析 该病人存在的问题 护理要点 喘息、呼气性呼吸困难气促不能平卧，端坐呼吸大汗，食少β2受体激动剂、氯茶碱、激素治疗有恐惧感有皮肤、口腔溃破的危险本病知识缺乏 坐位、给氧配合解痉、抗炎，正确使用气雾器休息、饮食、补液护理用药护理心理护理，消除恐惧皮肤、口腔护理指导病人避免接触过敏原，记哮喘日记，监测PEFR课后题 1、哮喘的典型体征？ 2、哮喘的治疗原则？ 3、常见并发症？阻塞性肺气肿