护理文书问题分析及持续改进

护理文书问题分析及持续改进xx医院门诊部xx2016年6月14日主要内容 概述 护理文书存在问题、原因分析及对策(Plan) 护理文书对策实施(do实施） 护理文书检查（check检查） 护理文书检查结果处理（action处理） 护理文书化（standard标准）一、概述 学习目的通过运用PDCA的管理方法运用于护理文书的质控中，对护理文书书写存在的常见问题进行分析及采取相应的改进措施，更进一步提高护理文书书写质量，使护理文书缺陷显著减少，保证护理的真实性、科学性、客观性。有效预防及杜绝医疗纠纷的发生。 目前状况 我院从2015年8月起开始启用护理文书电子病历，由于电子护理文书书写快捷、规范，从而使护士从繁琐的工作中解脱出来，将更多的时间还给病人，使用电子护理文书涂改现象较以前明显减少，更加整洁、清晰。但是也出现了以前手写所没有的问题，现将全院2016年3月文书问题归类分析、并制定相应的措施。 一、概述二、目前护理文书存在问题 2016年3月全院护理文书问题统计 医嘱单 14 体温单 45 护理记录单 29 护理评估单 20 出院小结 7 皮试同意书 3二、目前护理文书存在问题医嘱单 医嘱停止时间晚于出院医嘱时间。 临时医嘱医生护士漏签字。体温单 体温单体温频率显示不够。 患者术晨血压漏显示。 体温单缺血压、体重、大便、身高。 出院当日无生命体征显示。 体温单药物皮试结果显示及过敏史显示缺失。二、目前护理文书存在问题护理记录单 术后病人予以落实基础护理后描述不当。 患者特殊病情及治疗、用药后无后续观察跟踪记录。 患者症状叙述缺乏专业术语。 病人出入量统计错误，单位错误 记录时间晚于出院时间，漏签名、错别字。二、目前护理文书存在问题 护理记录单 护理记录不及时，事后补记与前次分离，有的甚至是回顾性记录，不能动态反映病情变化及治疗护理效果。 医护记录存在分歧，不统一。二、目前护理文书存在问题护理评估单 未根据病情及时动态完善各项评估单。比如患者barthle评分表未根据病情动态评估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动态监控等。 未按规定时间完成入院首次评估单、评估资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌倒评分与措施落实不符。二、目前护理文书存在问题出院小结 出院时间错误 出院诊断错误 出院小结无健康教育指导内容二、目前护理文书存在问题药敏皮试同意书 不显示皮试药物名称。 未落实患者及护士签名，患者签名不真实。 皮试同意书签字时间缺失，患者住院号缺失。二、目前护理文书存在问题1.护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，书写护理记录不严谨。2.责任心不强护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，对漏记，错记现象不重视，抱侥幸心理。二、护理文书存在问题分析3.医护之间缺乏沟通，医生和护士在收集资料过程中，由于信息来源的误差，导致与医生病历记录分离或不一致。部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。4.由于护士书写水平参差不齐，使记录重点不突出，记录多为病人主诉，给予的治疗，但具体的护理活动记录少。二、护理文书存在问题分析5.病情观察不严密，特别是夜班护士忙于要应对本班各种常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录成为一种“包袱”，缺乏连续性。6.护士自身专业知识缺乏，部分护士观察患者病情的能力及书写水平过低，缺乏专科性，千篇一律，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对患者实施的护理情况。二、护理文书存在问题分析二、护理文书存在问题分析 护理文书缺项原因分析文书空格细化文书种类多护士专业知识不够安全意识缺乏工作缺追溯性工作量大个人自查科室自查新进人员培训不够业务学习培训不够法律法规培训不够书写规范培训不够护士缺乏责任心督查不够 完善护理文书质控体系，对全院护理文书质量进行动态检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。规范护理文书标准。 制定适合患者病情记录的护理文书表格，规范护理文书标准。 加强专科知识培训，提高患者对病情的观察能力，加强法律法规知识学习，提高护士自我保护意识。二、护理文书问题对策 建立奖惩，提高护士的积极性、自律性，有效避免因粗心，责任心不强引发的各种医疗纠纷事件发生。如：各种评估单的完善。 医护同时获取病历资料来源，加强沟通，患者入院时医生护士同时评估病人，获取资料，完成文书书写，当患者病情变化需书写抢救和死亡记录时，医护双方必须交换意见后完成记录。二、护理文书问题对策 科室加强新进人员电子护理文书书写培训，掌握对计算机相关知识，掌握电子病历护理文书书写的要求。二、护理文书问题对策 为提高临床护士护理文书书写合格率，科室可以针对自身实际情况拟定护理文书质控如图二、护理文书问题对策 每个护理单元应设立护理文书检查登记本，根据护理文书所包括项目逐一对检查中存在的缺陷记录出缺陷人姓名，时间，缺陷具体内容。护士长及质控护士在检查病历时对发现问题及时记录在记录本上，并限期整改签名，同时每周在晨会上进行通报。 护理部文书管理小组每周对在架病历，每月对终末病历进行抽查，对存在问题在护士长例会进行书面分析，为护士书写提供标准。三、护理文书对策实施 为护士有更多的时间走进病人，解决病人所需，正确摆在“写”与“做”的关系，使护士做到写即为所做，我院根据实际情况，护理评估单及记录单很多地方都运用了选项和打的方式完成，使文书记录变得更加精简、合理、省时，避免了语言描述不规范，减轻了护士的工作量。三、护理文书对策实施 护理部组织学习了《护理文书书写标准》及相关法律法规的学习，让护士明白正确书写护理记录不仅是为了落实标准要求，也是为了运用法律手段维护医患双方合法权益，定期组织学习媒体，杂志报道的医疗事故及纠纷，强化风险意识。三、护理文书对策实施 实行分层负责，层层把关，将环节质量和终末质量控制有机的结合，首先是文书书写者要自我质量检查，下一班负责对上一班进行质量检查;科室质控护士及护士长对出科护理文书进行审查；护理部随时抽查。重点检查易引起医疗纠纷的文字记录。如医嘱处理情况、护理记录的连续性等，发现问题立即将信息反馈给科室或是当事人，并限期整改。四、护理文书检查实施质控前后护理文书缺陷检查结果五、护理文书检查结果处理 存在问题 实 施 前 实 施 后 缺陷数 非缺陷数 缺陷率 合计 缺陷数 非缺陷数 缺陷率 合计 处理医嘱 24 180 204 6 198 204 体温单 54 150 26.4% 204 18 186 8.8% 204 护理记录单 50 154 24.5% 204 17 1878.3% 204 护理评估单 32 172 15.6% 204 20 184 9.8% 204 11.7%2.9% 通过上述检查阶段得到了大量的信息反馈。护士长及质控护士对结果进行分析、讨论、总结、评价，参见标准采取有效措施，突出遗留问题。改进效果满意的措施持续进行，形成书写标准固定下来，对于改进不明显措施继续以及新出现的问题加以讨论，原因分析，进入下一个PDCA循环。五、护理文书检查结果处理 通过护理文书持续改进使护理文书书写标准化、规范化，检查经常化，损害最低化。六、护理文书标准化谢谢！