角膜炎及眼表疾病

角膜病中国医科大学四院中国医科大学眼科医院闵晓洁角膜的组织结构上皮层----占角膜厚度的1/10，损伤后可以再生。约5-6层，3种细胞：柱状、翼状、扁平,干细胞位于角膜缘前弹力层----上皮细胞基底膜附着的基础。受损后不能再生基质层----约占角膜厚度的9/10，由平行排列的胶原维束板层构成、损伤后由瘢痕组织修复填补。弹力纤维，角膜细胞少后弹力层----受损后可以由内皮细胞分泌再生内皮层----单层内皮细胞，具有独特的泵功能，细胞不能再生密度约为2500-3000角膜组织学上可分为5层角膜透明性的维持角膜无血管基质层胶原纤维的规则排列角膜内皮细胞的泵功能相对的“免疫赦免状态”，角膜移植是器官移植中成功率最高的一种。角膜与免疫角膜疾病角膜炎症、外伤、先天性异常、变性和营养障碍、肿瘤等。角膜病是目前我国主要致盲病之一。角膜炎（Keratitis)定义角膜防御能力减弱外界或内源性致病因素角膜组织的炎症一、分类1.按解剖层次浅层角膜炎：病变位于上皮层、前弹力层、基质浅层；深层角膜炎：病变位于基质深层、接近后弹力层者；2.按病程进展速度急性角膜炎：起病急骤，可迅速形成角膜溃疡或穿孔，如绿脓杆菌性角膜溃疡、淋菌性角膜炎等。慢性角膜炎：起病隐蔽、发展缓慢、病程较长、很少引起角膜穿孔，如角膜基质炎、盘状角膜炎等。亚急性角膜炎：发病过程介于急性和慢性之间。3.按病原微生物细菌性角膜炎病毒性角膜炎真菌性角膜炎棘阿米巴性角膜炎4.按炎症性质溃疡性角膜炎：角膜炎症浸润进一步扩大加深，上皮至基质坏死脱落形成创面者。非溃疡性角膜炎：上皮及基质层无坏死及脱落二、病因1.外因: a.角膜上皮细胞的损伤、脱落；b.同时合并感染。2.内因: 某些全身疾病波及角膜，如维生素A缺乏引起角膜干燥或软化、以及一些自身免疫病可出现角膜病变。3.由邻近组织蔓延所致：如结膜、巩膜、虹膜睫状体等的炎症可波及角膜。三、病理过程致病因素角膜缘血管网充血角膜浸润治愈（恢复透明）角膜溃疡云翳斑翳白斑虹膜炎前房积脓穿孔粘连性角膜白斑继发性青光眼角膜葡萄肿角膜瘘眼内炎低眼压（前房浅或者消失）后弹力层膨出眼内炎：角膜瘘和角膜穿孔后的患眼，极易发生眼内感染，而致全眼球炎。虹膜睫状体炎：多为一种反应性、无菌性炎症，也可由病原体直接感染引起。继发性青光眼：如果角膜穿孔，部分虹膜脱出，粘连广泛,则可能堵塞房角，房水外流受阻，引起继发青光眼。角膜葡萄肿：在高眼压作用下，混杂有虹膜组织的角膜瘢痕膨出，形成紫黑色隆起,其状如葡萄，称为角膜葡萄肿。角膜炎病理变化过程浸润期溃疡形成期溃疡消退期愈合期1.角膜浸润阶段:炎症初起时，角膜组织内的刺激原和炎性细胞形成浸润，因而患处肿胀而混浊，甚至有时高出表面。主要表现为灰黄色混浊、阴暗、无光泽，高出角膜表面。  a.浸润被吸收：角膜浸润尚未达到最高峰时，炎症现象消退，角膜恢复透明(临床不多见)。b.浸润化脓：角膜组织发生溶解，上皮细胞甚至基质浅层由于坏死而脱落，形成溃疡。溃疡基底呈灰色，不平坦，边缘不清；溃疡可向一侧或周围扩展，也可向深层进展。2.进行阶段:3.退行阶段:  角膜组织局部坏死、脱落溃疡周围的上皮细胞速即向溃疡中心进展溃疡的混浊逐渐减轻消失4.角膜瘢痕阶段:角膜溃疡达到洁净期后，角膜内结缔组织增生，修复缺损，溃疡愈合，形成瘢痕。角膜瘢痕的大小和厚薄按溃疡轻重而有所不同（角膜云翳、角膜斑翳、角膜白斑）。四、临床表现1.刺激症状除麻痹性角膜炎外，多数角膜炎患者都有刺激症状（疼痛、羞明、流泪和眼睑痉挛）。因角膜内的三叉神经末梢受炎症刺激后，引起反射性眼轮匝肌收缩及泪液分泌过盛之故。炎症侵犯瞳孔区域致视力降低。视力的受累程度取决于瘢痕所在的位置，如果位于角膜正中，即瘢使痕很小，但影响视力却很大。2.视力下降角膜浸润光泽消失透明度减低溃疡形成睫状充血或混合充血分泌物增加等3.体征前房积脓继发性青光眼或低眼压后弹力膜膨出角膜穿孔 角膜瘘角膜葡萄肿眼内容脱出眼内炎并发性白内障角膜新生血管形成4.并发症角膜瘘若穿破口位于角膜中央，由于房水不断流出，致穿孔区不能完全愈合，可形成角膜瘘。角膜瘘和角膜穿孔后的患眼，极易发生眼内感染，而致全眼球炎，最终眼球萎缩失明。角膜葡萄肿病史临床表现：刺激症+体征实验室检查：微生物学检查五、角膜炎的诊断细菌染色金黄色葡萄球菌绿脓杆菌细菌培养（表皮葡萄球菌）孢子形态中国医科大学眼科医院菌丝形态中国医科大学眼科医院六、治疗措施基本原则：采取一切有效措施迅速控制感染，将角膜炎的后遗症减小到最低程度。去除病因积极控制感染增强全身及局部抵抗力促进愈合、减少瘢痕形成控制感染：局部频滴眼药水或合并全身用药　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　糖皮质激素的适应症：细菌性：急性期不用，慢性期酌情使用　　　　　　　　　　真菌性：禁用!　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单疱病毒性：根据病变类型角膜移植术治疗性角膜移植：角膜溃疡药物不能控制、穿孔或行将穿孔光学性角膜移植：　角膜瘢痕，严重影响视力　　　治疗前治疗后手术前，致密的角膜混浊引起失明手术后，10%单丝尼龙线连续缝合的清亮的角膜穿透移植片中国角膜盲人100-200万（单、双眼盲）占致盲眼病第二位感染性角膜炎为角膜盲首要病因（占63.4%）我国感染性角膜炎主要致病菌北京同仁（1995-2000）山东省眼科研究所（1997-2004）中国医大眼科医院（2009.8）34.8%—50%细菌性角膜炎致病菌革兰氏阳性球菌：肺炎链球菌和葡萄球菌等革兰氏阴性杆菌：绿脓杆菌和莫拉菌等一、病因发病因素：角膜外伤感染或剔除角膜异物术后感染局部因素戴角膜接触镜感染，干燥性角膜结膜炎，眼局部长期使用皮质类固醇激素全身因素二、临床表现发病急，常在角膜外伤后24～48小时发病，症状为眼痛、畏光、流泪、异物感、视力下降伴较多脓性分泌物。体症眼睑水肿、球结膜水肿、睫状或混合性充血。病变早期角膜上出现一个界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的灰黄色浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，形成溃疡。圆型或椭圆形局灶性脓肿　　　　　　　　　边界明显的灰白色基质浸润，小范围周边上皮　　水肿　　　　　　　　　　　　　　　　肺炎球菌引起的角膜炎：为椭圆形、带匍行性　　边缘的中央基质较深的溃疡、后弹力膜皱　　褶、前房积脓及角膜后纤维蛋白沉着革兰阳性球菌感染革兰阳性细菌圆/椭圆形局灶性脓肿病灶角膜接触镜所致葡萄球菌感染引起的小溃疡角膜中央部肺炎球菌性溃疡伴前房积脓绿脓杆菌角膜炎广泛分布于自然界、污染的滴眼液中、角膜异物剔除术后、角膜接触镜配戴时间过长革兰阴性杆菌，假单孢菌属0.5~1.0*1.5~30um直或微弯杆菌强致病性，主要致病物质是内毒素（菌细胞壁脂多糖）和外毒素（弹性蛋白酶、碱性蛋白酶及外毒素A）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　为快速发展的角膜液化性坏死绿脓杆菌所致角膜溃疡：　　　　　　　　　多发生于角膜异物剔除或戴接触镜感染，伤后　　数小时或１～２天发病　　　　　　　　特点：症状严重，发展迅猛，剧烈眼痛、畏光　　流泪、眼睑红肿、球结膜混合充血水肿。由于绿脓杆菌产生蛋白分解酶　使角膜迅速出现扩展的浸润及粘液性坏死，严重前房积脓。数天内导致全角膜坏死穿孔、眼内容脱出或全眼球炎革兰阴性细菌扩散迅速的液化性坏死病灶严重的绿脓杆菌角膜溃疡三、治疗抗生素散瞳手术真菌性角膜炎(fungalkeratatis)在我国，发病人群多为农业劳动者，多于农作物外伤有关在美国据统计，94%镰刀菌性角膜炎与配戴角膜接触镜有关广谱抗生素、激素器官移植和导管手术术后免疫抑制剂的广泛使用，机体免疫功能失艾滋病的增多，使真菌性角膜炎在感染性角膜疾病中所占的比例逐年增加35个国家有相关报道（MEDLINE）70余种角膜致病真菌（Cornea2000,19:307）我国主要角膜致病真菌茄病镰刀菌Fusariumsolani(64.95%)烟曲霉菌Aspergillusfumigatus(14.43%)中华眼科杂志2000，36：138XieL,etal.BJO2001,85:1070中华眼科杂志2002，38：8XieL,etal.Cornea2002,21:33病因常发生于植物引起的外伤，尤其是农作物致病真菌：镰刀菌属、曲霉菌属、念珠菌属、青霉菌属及酵母菌等症状：起病缓、视力下降、刺激症状相对轻体征：免疫环、卫星灶、伪足、苔被、前房积脓、内皮斑临床表现三、诊断植物损伤角膜后感染史角膜病灶的特征微生物学实验检查微生物学检查1、涂片检查Cornealscraping2、真菌培养Culture3、共焦显微镜Confocalmicroscopy4、病理学检查Pathology5、分子生物学技术（PCR、原位杂交)6、免疫组化Immunohistory真菌培养检测率52%～79%大多数角膜感染的真菌3d即能生长，部分为5～7d，约1/4真菌需2w以上时间才能生长，真菌培养基应保存3w不同菌属的真菌培养中国医科大学眼科医院四、治疗药物：抗真菌药物（局部+全身）忌用皮质类固醇！手术：角膜移植单纯疱疹病毒性角膜炎(herpessimplexkeratitis，HSK)单纯疱疹病毒（herpessimplexvirus,HSV）Ⅰ型-口腔、唇部和眼部Ⅱ型-生殖器单疱病毒角膜炎是由HSVⅠ型感染所引起，偶可见于Ⅱ型。角膜三叉神经节(TG）逆行顺行诱因？上皮基质HSV-1潜伏感染角膜潜伏TG潜伏病毒潜伏三叉神经节角膜组织容易复发感染细胞内潜伏病毒的再活化免疫力降低、感冒发热应用皮质类固醇、免疫抑制剂紫外线损伤[原发感染]常见于幼儿全身发热、耳前淋巴结痛唇部和皮肤疱疹急性滤泡性结膜炎点状或树枝状角膜炎1．树枝状或地图状角膜炎以点状角膜炎起病，逐渐融合成树枝状，常位于角膜中央，有睫状充血，局部或弥漫性角膜感觉减退。可向周围及基质层发展，形成地图状角膜溃疡。[复发感染]2.角膜基质炎盘状角膜炎是角膜基质炎的典型类型表现：角膜中央区基质呈盘状水肿，角　　　膜上皮完整严重者：出现角膜上皮微囊样水肿，甚　　　　至大泡，可有角膜后ｋｐ目前分型感染性角膜上皮炎：角膜小泡、树枝状角膜炎、地图状角膜炎和边缘性角膜炎神经营养性角膜病变：持续性上皮缺损基质型角膜炎：坏死型角膜基质炎、免疫性基质型角膜炎内皮型角膜炎：盘状角膜内皮炎、弥漫性角膜内皮炎、线状角膜内皮炎单疱病毒引起的树枝状溃疡（荧光素染色后可见溃疡）荧光素染色显示使用类固醇激素后加重了树枝分叉的树枝状溃疡角膜基质炎非坏死性-盘状角膜炎HSK诊断病史：反复发作树枝状地图状溃疡、基质炎实验室检查:免疫学检测、病毒培养分离、细胞学检查、分子生物学技术治疗1.抗病毒：滴眼液、眼膏、口服2.糖皮质激素：盘状角膜炎：可在使用抗病毒药物的治疗下短期滴用皮质类固醇眼药水，以减轻病毒抗原引起的免疫反应造成角膜的炎症破坏。3.散瞳：虹膜睫状体炎时，要及时使用阿托品眼药水或眼膏。4.手术：静止期对角膜瘢痕性穿透角膜移植棘阿米巴角膜炎(acanthamoebakeratitis)棘阿米巴原虫基本特性棘阿米巴普遍存在于污水、泥土及人畜粪便中至少8种棘阿米巴与角膜炎有关棘阿米巴在自然界中以滋养体和包囊形式存在，滋养体是活动形式，包囊抵抗力强包囊10～25um，双层囊壁棘阿米巴原虫感染引起常因角膜接触棘阿米巴污染的水源特别是通过污染了的接触镜或清洁镜片的药液而感染发病慢性、进行性、溃疡性角膜炎棘阿米巴角膜炎环形浸润棘阿米巴角膜炎诊断有赖于找到滋养体或包囊诊断病史：角膜接触镜配戴史、家禽喂养史典型的角膜病损形态实验室检查：角膜刮片、阿米巴培养、病理组织学检查、共焦显微镜阿米巴培养共焦显微镜角膜刮片病理切片角膜接触镜所致的并发症：1．角膜上皮水肿2．角膜新生血管3．角膜上皮剥脱4．角膜溃疡5巨乳头结膜炎无论何种接触镜均不要戴镜过夜！眼表疾病(ocularsurfacedisease,OSD)概述眼表：（解剖学）上下睑缘间的整个粘膜上皮衬里,包括角膜上皮、结膜上皮。眼表疾病：角结膜上皮的疾病和可导致泪膜功能异常的疾病（临床）包括：角膜、结膜、眼睑、泪器、泪道，泛指参与维持眼球表面健康的防护体系中的所有外眼附属器。眼表上皮角膜上皮：来源于角膜缘干细胞结膜上皮：来源于结膜干细胞(穹窿部、睑缘皮肤、粘膜结合处)意义1.角膜缘干细胞缺如或发育不全是角膜上皮修复异常的病因。2.治疗：角膜缘上皮的增生和扩展能够覆盖整个角膜面—--自体角膜缘上皮移植。二、眼表疾病类型泪膜异常：眼干燥症角膜、结膜上皮的病变眼干燥症：眼表磷状上皮化生角膜缘干细胞缺乏：损伤、疾病、外伤、基质微环境异常三、眼表疾病的治疗原则眼表重建：维持正常与稳定的结构，提供有利于支持上皮生长的基质和基地膜;保证足够数量功能良好的角膜缘干细胞。泪膜稳定：保持功能良好的泪膜。四、眼干燥症（干眼症）概念：各种原因引起的泪液质和量或动力学的异常，导致泪膜不稳定和眼表组织的病变，并伴有眼部不适症状为特征的一类疾病的总称泪膜由外→内分三层1.   脂质层睑板腺分泌的脂质构成阻止泪液蒸发2.   水液层主泪腺和副泪腺分泌含多种水溶性物质3.   粘蛋白层结膜杯状细胞分泌降低表面张力，含多种糖蛋白泪膜的功能1.   润滑眼表，提供光滑的光学面2.   湿润及保护角膜及结膜上皮3.   抑制微生物生长4.   向角膜提供必须的营养物质分类：1995年美国干眼研究组1.泪液生成不足型水样液缺乏性干眼症2.蒸发过强型干眼症睑板功能障碍、暴露及角膜接触镜所致干眼症临床表现症状：干涩、异物感、烧灼感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动、难以名状的不适、不能耐受有烟尘的环境等泪膜的相关检查干眼评分表泪河宽度泪液分泌实验泪膜稳定性检查眼表上皮活性染色（荧光素、虎红、丽丝胺绿）泪液蕨类试验乳铁蛋白含量测定泪液渗透压的测定角膜地形图检查活检及印迹细胞学检查诊断1. 干眼症的症状2.泪液分泌减少，泪膜不稳定的临床检查证据3.眼表面上皮细胞的损害4.泪液的渗透压增高治疗1. 水样液缺乏性干眼症2. 蒸发过强型1.   水样液缺乏性干眼症⑴消除诱因，治疗原发病⑵补充泪液：人工泪液⑶减少泪液流失①减少蒸发戴硅胶眼罩湿房镜潜水镜亲水性角膜接触镜②泪点封闭a.暂时性：泪点栓子或硅胶塞b.永久性：泪点封闭术（烧灼、手术切除⑷促进泪液分泌用于泪腺组织尚有部分功能者新斯的明15mgtid⑸手术治疗自体游离颌下腺移植有一定价值 睑裂缝合术、人工角膜等2.蒸发过滤型：睑板腺功能障碍⑴清洗眼睑⑵抗生素：四环素等⑶局部药物治疗抗生素、激素类及人工泪液