麻醉与血液

麻醉与血液四川大学华西医院麻醉科张兰WholebloodRedcellsWhiteBloodcellsPlateletsplasmaplasmaproteinselectrolyteCoagulationfactorsImmunecomponent红细胞血小板凝血因子组织氧供凝血功能一、红细胞异常对麻醉的影响红细胞减少红细胞增多红细胞功能异常贫血 贫血是许多疾病（如血液病、出血性疾病）的临床现 发病原因不同，可分为：红细胞生成减少性贫血：再生障碍性贫血、VitB12、叶酸、铁缺乏所致贫血红细胞破坏过多性贫血：遗传性红细胞酶缺乏及脾功能亢进等获得性溶血性贫血。失血性贫血对机体的影响RBC组织缺氧呼吸血中氧浓度2,3-DPG氧离曲线右移组织摄氧能力血液粘滞性血流加速心率心输出量增加组织氧供注意事项 治疗原发疾病 慢性失血及贫血者血容量基本正常，术前应多次小量输血，使Hb达100g/L方可手术。 慢性失血性贫血伴低蛋白血症者（白蛋白低于30g/L)，术前需补充白蛋白以提高胶体渗透压 术前未纠正的严重贫血者，术中宜输红细胞、并根据失血量补血。红细胞增多症 男性:RBC＞6.50×1012/L、Hb＞162g/L、HCT＞54% 女性:RBC＞6×1012/L、Hb＞150g/L、HCT＞50% 真性红细胞增多症:RBC可达7-10×1012/L、Hb达180-240g/L、HCT达60%-80%对机体的影响HCT＞50%增加血液粘滞度血流缓慢影响组织氧供微循环障碍血小板聚集静脉血栓各器官的栓塞注意事项 术前准备：对骨髓增生活跃者可采用32P选择性内照射法，控制Hb＜150g/L，HCT＜50%，则术中、术后并发症可明显减少 对于急诊或病情未控制者可采用放血法使HCT＜50%。每次放血200-300ml，HCT下降3%-6% 放血者应补充血浆或胶体维持正常血容量 手术期间应监测HCT。二、凝血系统异常对麻醉的影响凝血机制障碍血小板异常凝血因子异常纤维蛋白溶解异常出血低血压休克（一）正常的凝血机制体内的凝血过程是多种生物成份参与的相互作用过程，包括血管壁的完整性和血管内皮细胞的功能、血小板的数量和功能、凝血因子等。正常的凝血过程分为相互制约和平衡的两个方面 止血和凝血系统与抗凝血和纤溶系统 处于动态平衡，相互制约 维持血管内的血液不断循环流动 即使血管局部有轻微损伤，既不会出血不止，也不会因局部止血而发生广泛血栓或栓塞维持正常的止血及凝血功能 完整的血管壁结构和功能 有效的血小板质量和数量 正常的凝血因子活性1、血管壁的作用 在正常情况，血管壁内膜光滑 血管内皮细胞不与血浆成分反应，也不与血小板等反应，从而防止细胞（尤其是血小板）粘附凝集； 内皮细胞之间的粘合质紧密相连，阻止血液成分渗出血管外--屏障作用； 内皮细胞下层的结缔组织（如胶原、弹力纤维等）维持血管壁的张力。 当血管内皮受损后，交感神经兴奋，血管收缩，减慢或阻断血流（持续15-30s） 小血管可单独止血 大血管，血管收缩血流减慢使血小板易于在局部粘附、聚集、有利于初期止血2、血小板的作用血小板再聚集血管破损血小板粘附于暴露的胶原纤维血小板激活形态改变血小板聚集胶原纤维二磷酸腺苷（损伤的内皮细胞）微量凝血酶血块收缩激活血小板血凝块白色血栓3、凝血因子的作用 血管壁损伤，血管收缩和血小板形成白色血栓达到初期止血的目的 凝血因子在伤口附近激活； 受损的内皮细胞及释放出的组织因子（TF）及暴露的胶原纤维，分别启动内源性凝血系统和外源性凝血系统 形成牢固的纤维蛋白凝块，将血细胞网罗其中成为红色血栓，从而起到持续止血作用　血管壁的抗凝作用纤溶系统抗凝物质未受损的血管部分血流维持正常正常止血的动态平衡，是保证与生命活动相容的止血过程。受损血管修复后血凝块渐渐地溶解局部血管再通（二）常用的实验室检查血小板计数（bloodplateletcount，BPC） 正常值：100-300109/L（10-30万/dl） 血小板小于或等于50×109/L时，术中和术后出现创面渗血过多，为手术禁忌。出血时间（bleedingtime，BT） 皮肤刺破后出血至自然止血的时间 反映血管壁的功能与血小板能否迅速粘附、聚集并形成微血栓以堵塞受伤血管。 临床意义：BT延长，表明血管壁的严重缺陷和/或血小板数量或质量存在严重缺陷。血块收缩时间(clotretractiontime,CRT) 静脉血1ml置于小试管内，密闭静置于37C水中至血液凝固，记录血块开始收缩至完全收缩的时间。 正常值：开始收缩时间0.5-1h，完全收缩时间18-24h 临床意义：反映血小板的数量及功能。活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplatintime,APTT) 正常参考值：24-36秒。 反映先天性或获得性内源性凝血因子的缺陷或是否存在相应的抑制物 由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT成为监测普通肝素首选指标。全血凝固时间（clottingtime,CT) 离体静脉血发生凝固所需时间，反映内源性凝血系统。 正常值：5-10min 方法简单，敏感性及特异性较差凝血酶原时间（Prothrombintime,PT) 在血浆中加入过量的组织凝血活酶和适量的钙，观察血浆凝固时间。 正常参考值：12-16秒 临床意义：主要反映外源性凝血系统激活全血凝固时间（activatedcoagulationtime,ACT) 将惰性的硅藻土加入血液中，以加速血液的凝固过程。正常值：90-130秒 临床应用：体外循环中监测肝素抗凝效能计算鱼精蛋白拮抗肝素用量凝血酶时间（thrombintime,TT) 在血浆中加入化的凝血酶后血浆凝固时间。 正常值：16-18秒，延长3s以上才有诊断意义。 临床应用：TT延长多见于血浆中肝素或肝素物质含量增高、纤维蛋白原浓度降低、DIC等纤维蛋白原（FibrinogenFIB） 正常参考值：2-4g/L 纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血过程中的主要蛋白质FIB增高 生理情况下的应激反应和妊娠晚期 急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等 DIC、原发性先溶亢进、 重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时FIB减少凝血弹性图监测（thrombelastographyTEG） 1948年由Harter发明，80年代用于临床。 血栓弹力图是血栓弹力仪描绘出的特殊图形。 可作为出血性疾病、血栓栓塞性疾病、血小板方面疾病的过筛试验。 近年来在肝移植、心肺转流、DIC等的凝血功能监测方面得到广泛应用。 全面分析凝血形成反应和血块溶解的全过程的图形 可分析凝血异常的原因 动态地评估血小板与血浆凝血因子的相互作用及其它细胞成份对血浆因子活动的影响，具有动态性、及时性、准确性的特点。 r值(反应时间)：血液加入CaCl2液后至幅达lmm的时间，相当于凝血活酶生成时间。 k值(凝固时间)：从r值的终了至振幅达20mm时的时间，相当于凝血酶的生成时间。 ma值：血栓最大幅度(以mm表示)，是图中最宽部分，与纤维蛋白原及血小板的质与量有关。   m值(最大凝固时间)：r值的终点至最大幅度的时间。（三）围术期凝血功能异常的原因1、血小板减少或功能不全： 血小板<50109/L，手术中不可避免地出现创面渗血增加，应视为手术禁忌。 血小板<20109/L，可导致自发性出血，特别是颅内出血。血小板减少的原因 主要见于骨髓生成减少、组织损伤或被激活消耗过多、血液稀释、免疫破坏等。 药物对骨髓功能的抑制、脾功能亢进及药物过敏等因素均可使血小板生成减少或破坏增加。血小板功能异常的原因 长期服用阿斯匹林、苯海拉明等药物可抑制血小板环氧化酶的活性从而抑制TXA2生成，致血小板功能异常。 血小板无力症、血小板第三因子缺乏症等影响血小板的功能。 对于血小板缺乏或功能不全的病人可通过输注新鲜血液、浓缩血小板等来提高血小板。2、肝功能不全 肝脏是合成几乎所有凝血物质、抗凝物质、纤溶酶原的场所。 肝脏负责清除激活的凝血因子、纤溶酶原激活物及纤维蛋白降解产物。 因此严重的肝病患者可出现凝血障碍 对于肝功能障碍的病人需准备新鲜血或新鲜冰冻血浆，补充维生素K，必要时应用抗纤溶药物如氨基己酸、抑肽酶等或补充纤维蛋白原。3、麻醉对凝血功能的影响 吸入麻醉对血小板凝集及血小板、血栓素A2受体配对亲和力有影响。 气管插管应激反应引起儿茶酚胺增加，因此促进血小板的凝集，促进血液凝固，对高凝病人不利。 有研究表明局部麻醉后深静脉栓塞的发生率降低。4、血液稀释和大量输血对凝血功能的影响 凝血因子和血小板的丢失和稀释； 库存血中凝血因子和血小板少； 枸橼酸中毒； 库存血中2、3－二磷酸甘油酸减少、高钾、低钙、PH值下降； 低温。5、人工胶体对凝血功能的影响 过度血液稀释(>达40％) 血浆代用品特别是右旋糖酐对凝血功能影响较大（四）常用的补充血小板和凝血因子的血液制品血小板 浓缩血小板用于血小板减少症 每输入200ml可使血液中血小板增加10-15109/L。新鲜冰冻血浆 FFP在6h内采集分离后储存在-18℃以下，含有全血中所有的凝血因子。 ASA推荐FFP可以用于凝血因子缺乏所致的出血、渗血，如严重的肝病、血友病、大量输血后的凝血因子缺乏等。 一般不用于扩容和营养支持治疗。血浆凝血因子制剂 冷沉淀：每15mlFFP可提取含有凝血因子Ⅷ1u，纤维蛋白原250mg，第Ⅶ因子等。 凝血酶复合物：适用于凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ缺乏所致的出血。 Ⅷ因子浓缩物：适用于血友病A病人。三、血液病病人的麻醉1、血液病病人的生理特点 血液病病人由于患有以贫血为主的造血功能障碍，影响红细胞的携氧能力，长期的缺氧导致生理功能的改变。循环功能的改变 高输出量状态（心率增快、心脏负荷加重、心肌缺血、心衰）； 严重贫血造成血清蛋白降低，毛细血管通透性增加，组织水肿。呼吸系统的改变 由于缺氧引起呼吸增强，活动后容易胸闷气急。泌尿系统改变 肾血管收缩，肾缺氧导致肾功能不全，尿比重降低，出现蛋白尿和氮质血症2、麻醉选择 吸入麻醉药安氟醚、氟烷在深麻醉时均可增加纤溶的活性。 神经阻滞可因穿刺损伤形成局部血肿，尽量避免采用。 椎管内麻醉可引起蛛网膜下腔及硬膜外血肿 腰麻创伤小于硬膜外阻滞,对下腹部以下手术可考虑采用腰麻 气管插管时应注意口腔粘膜的损伤，以免形成血肿而致呼吸道梗阻。 缺氧、酸中毒时可使毛细血管扩张，增加渗血，应避免。 抑制血小板功能的药物：如阿斯匹林、潘生丁等，应于术前停药一周后方可行手术。3、麻醉前准备与用药 全面的血液学检查、病因治疗及全身支持治疗 积极补充凝血因子 少量输血或成分输血纠正贫血 皮质激素的应用 麻醉前用药应注意避免皮下及肌肉注射 全面的血液学检查、病因治疗及全身支持治疗 手术主要危险是广泛渗血，术前应积极补充所缺损的凝血因子至最低需要量 重度贫血的病人应尽量纠正贫血（少量输血或成分输血） 慢性血液病曾采用皮质激素治疗者，术前应用皮质激素准备 麻醉前用药无特殊，但应注意避免皮下及肌肉注射皮质激素的应用长期严重贫血病人，围术期容易肾上腺功能不全，麻醉前补充肾上腺皮质激素可防止：肾上腺皮质功能不全所致的低血压、休克麻醉药物的变态反应增强麻醉耐受性和安全性氢化可的松100-400mg+睾丸素50-100mg四、常见血液病的麻醉处理 贫血 红细胞增多症 需外科治疗的血液病 血友病需外科治疗的血液病原发性血小板减少性紫癜再生障碍性贫血溶血性贫血脾功能亢进脾切除术贫血和血小板低血小板计数＜20×109/L--自发性出血低于50×109/L创伤时--异常出血术前准备 输新鲜血，使Hb＞80g/L、血小板≥50×109/L。每输入200ml血小板可使血液中血小板增加10-15109/L麻醉选择 单纯脾切除术可在腰麻下完成 血小板减少性紫癜者应选用全麻注意事项 脾功能亢进者因肝功能差，病情远较其余疾病复杂，术前应进行保肝治疗 术中失血应补以新鲜血。 脾切除术后常有短暂的血小板增高，甚至超过1000×109/L（100万/mm3）,应警惕血管栓塞的发生f血友病 属于性染色体隐性遗传性出血性疾病。 现已知有血友病甲、乙、丙，分别缺乏凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ，其中85%为血友病甲的患者。 治疗的病人中约7%－10%血中出现抗体及因子Ⅷ的抑制因子。 手术时的主要危险是出血及广泛渗血，因此术前应积极补充所缺损的凝血因子至最低需要量。 仔细询问血液病的病史及日常生活中的异常出血史。  注意血液病患者（血友病），在疾病发展过程中的隐匿症状，不应遗漏。 手术时血浆中凝血因子Ⅷ（抗血友病因子，AHF）须达血浆正常水平的30%始可控制出血。 AHF的半衰期为10-12小时，一般于手术前1.5小时补充AHF，而后每8-12小时给予维持量。 小手术如拔牙需维持给药24小时，而关节手术则需维持给药达数周（即至伤口愈合的10-14天），血浆中因子Ⅷ浓度需维持在10％－20％。    以血液代替浓缩的Ⅷ因子时，因库存血中因子Ⅷ随库存时间延长而减少，1天时为原有水平的70%，1周、2周、3周时分别为原有水平的50%、40%、20%。 全面的血液学检查、病因治疗及全身支持治疗 手术主要危险是广泛渗血，术前应积极补充所缺损的凝血因子至最低需要量 重度贫血的病人应尽量纠正贫血（少量输血或成分输血） 慢性血液病曾采用皮质激素治疗者，术前应用皮质激素准备 麻醉前用药无特殊，但应注意避免皮下及肌肉注射