护理查房规范

护理查房前需明确的项目 护理查房分类 三种护理查房区别 护理查房对象 护理查房目的 护理查房的方法和步骤 护理查房内容 护理查房要求护理查房分类护理行政查房一级查房（责任护士查房）护理查房→护理业务查房二级查房（组长查房）三级查房（护士长查房）临床护理技能查房护理教学查房典型护理案例查房临床护理教学查房三种护理查房区别 名称 时间 病例选择 查房者 目标 护理业务查房 20分钟 危重、新、特殊治疗 护士长护理组长 解决、督查病人现存问及护理质量 护理案例查房 40分钟 复杂疑难护理难点 高级责任护士以上/专科护士 解决疑难问题、指导护理措施 护理教学查房 40分钟 典型、涉及知识广 带教老师 掌握查房程序、护理程序、复习相关知识所有患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面病重/病危患者。压疮评分超过的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人等。1、解决临床的护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。2、建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。3、建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。4、及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。5、保持护理工作的连续性。查房的步骤和方法 1、查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。护理查房的准备、顺序、站位（一）准备（物品）：查房车、血压计、听诊器、体温表、手电、压舌板、手消液、皮尺、病历等（二）顺序1.入室顺序：责任护士、查房者、其他护理人员按职称由高到低排序、实习生、传递物品护士（推车）2.出室顺序：查房者、责任护士、其他护理人员按职称由高到低排序、实习生、传递物品护士（推车）护理查房的准备、顺序、站位（三）站位病人右侧：查房者、责任护士病人左侧：按职务、职称、资历顺序依次排列、实习生，如人多，可站床尾。床尾：传递物品护士、推车。（三）站位 右左查房人责任护士车下级上级传递护士[实习护生2、业务护理查房程序：查房者问候病人，向病人及家属说明查房及目的↓管床责任护士报告病情（24h内病情为主及护理措施和效果）↓责任护士提出护理难点↓查房者对病人进行专科护理查体↓查房者与病人及家属交流，了解情况↓2、业务护理查房程序：查房者介绍查体的阳性情况及了解到的问题↓解答病人的问题，评价护理效果↓查房者指导下一步护理措施及先进的护理方法↓对病人及家属进行健康指导↓查房总结，感谢病人的配合2、业务查房程序 由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士查房”、“专科护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。 管床责任护士要认真回答上级护士的提问。 责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织的学习讨论。查房人管床护士护理组长体查责任护士记录组长指导提问下级护士查房的步骤和方法3、查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。4、查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。5、护理部主任应定期参加护理查房，并对科室科室的护理工作提出建设性意见。检查评估患者病情、护理需求、护理、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。一级查房（责任护士查房）对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单,对重危、疑难待诊、新入院、手术室前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。二级查房（组长查房）系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新，听取医师护士反映，倾听患者的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者的护理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。三级查房（护士长查房）解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新入院、危重患者护理问题、护理计划（重点）、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要；听取医师、护十对诊疗护理的见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签等；对所查患者，应亲自询问诊疗护理情况儿病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。1、科（区）护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。2、责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。3、查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。查房时，要本着“三严”(严格、严谨、严密)原则，严肃认真、细致负责，同时要发扬民主。上级护士要以身作则，培养良好的工作作风和态度。4、任何人不能干扰查房时间（紧急抢救、会诊、手术除外）。5、查房时，查房负责人（三级查房）站在病床右侧，管床责任护士携带护理记录等站在查房负责人的后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病房左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。6、查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。7、尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。8、查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。为患者查体时严谨详细，操作轻巧。9、护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外进行。