肠外瘘治疗的对策

肠外瘘治疗的对策肠外瘘 肠瘘是指肠管之间、肠管与其他脏器间或者肠与腹腔、腹壁外有不正常通道。前者为内瘘，后者为外瘘。 肠外瘘是腹部外科一种严重的并发症。发生于手术后者约占80%。 肠外瘘发生后，它的症状与对全身的影响随肠瘘口的位置、大小、原有疾病而异，轻者仅有少量肠液流出，重者可引起一系列的全身性病理生理改变。 肠外瘘的危害主要是因肠液溢出肠腔引起的一系列病理生理改变。 1.内稳态紊乱 肠瘘时大量液体及电解质丧失，加之进食受限，造成水、电解质、酸碱平衡紊乱，如不能得到及时纠正，将引起循环血量减少，继而有肾功能障碍，器官功能衰竭。 内稳态紊乱与循环衰竭是肠外瘘的重要死亡原因。 2.营养不良 ①不能进食， ②丢失了含有较多蛋白质的胃肠液， ③肠外瘘并发感染，使机体处于高分解状态，加重营养不良状态， ④更严重的是随着时间的推移，出现维生素及微量元素的缺乏而出现一系列症状。 营养不良是肠外瘘的另一重要死亡原因。 3.感染 肠液含有消化酶和大量的细菌，进入腹腔后，消化酶对周围组织有腐蚀、溶化的作用，在此基础上，细菌入侵、繁殖，形成感染，而形成弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿，进而出现全身感染、多器官功能不全甚至衰竭。 感染是当前肠瘘病人死亡的主要原因。按部位分类（以距Treitz韧带远侧100cm为界） 高位瘘：胃瘘 （流量大）十二指肠瘘 高位小肠瘘 低位瘘：低位小肠瘘 （流量小）结肠瘘 直肠瘘肠外瘘分类按瘘的数量或涉及器官分 多发瘘：肠道多个部位的瘘，如小肠瘘伴结肠瘘 复合瘘：涉及两个器官以上的瘘，如胆瘘与小肠瘘按肠外瘘的形态分类 1.管状瘘：肠壁瘘口与腹壁破口之间有一段距离或已有周围组织包裹形成管状，肠液先流至腹腔而后溢出腹壁外，易有腹腔内感染，有自愈的可能。 2.唇状瘘：肠管紧贴腹壁，肠粘膜与腹壁组织愈着形成唇状，肠液直接流至腹腔外，腹腔内感染较轻，但肠液流出量大，无自愈的可能。肠瘘的诊断 诊断应明确的问题 1.是否发生了肠瘘 2.肠瘘的位置及瘘管走行情况 3.是否为多发瘘 4.是否存在并发症 5.是否存在并存疾病 在大部分肠外瘘的病人，诊断并不困难，如：腹腔引流管或感染的切口有肠液、粪便、气体溢出，有的还可看到肠管或肠粘膜；但有时，瘘孔小、位置深在、瘘管迂曲，肠液或气体不易排出，临床难以诊断，这就需要经过我们的努力去明确诊断。 在手术后，当病人出现： 难以解释的高热与白细胞升高 腹胀，不排气，腹部压痛、腹肌紧张，甚至腹腔积液 进行性加重的脓毒症休克 突发休克 ARDS 脏器功能障碍进行性加重 创口经久不愈，或愈后又破溃 应警惕肠瘘的发生 这时我们要做的是： 1.对于留置腹腔引流管或伤口已敞开者，口服染料或炭末，但常常实用价值不大。 2.消化道造影 见到造影剂溢出肠道即可诊断，同时还可以判断瘘的位置、瘘是否与腹腔的脓腔相通，瘘口数量（是否为多发瘘），瘘管走行方向，瘘上下端肠管通畅情况、有无胃肠道原发疾病，帮助决定进一步治疗方案。 3.瘘管造影 对于已经发现瘘口的，可经瘘口注入造影剂，可以显示瘘管部位、走行方向、是否完整、肠壁瘘口和腹壁瘘口间有无脓腔，同时还可了解肠瘘及其肠袢的情况。 但在瘘管较细时，阻力较大，常常显示不完全。 4.B超检查 可以发现较大的腹腔脓肿与积液 可以在B超引导下行腹腔穿刺，如吸出肠液，可诊断肠瘘；也可在B超引导下置管，引流脓肿。 易于在床旁实施， 但易于为腹腔胀气的肠管所影响，不易发现肠袢间的脓肿、深部脓肿、腹膜后脓肿、蜂窝织炎 检查结果受个人因素影响很大5.CT检查不受腹腔积气肠管的影响，可以明确发现肠袢间的脓肿、深部脓肿、腹膜后脓肿、蜂窝织炎最大程度消除主观因素影响应重视进行腹部CT检查6.必要时可手术探查7.其他相关检查肠外瘘常伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱及循环障碍等内稳态失衡，感染，营养不良及器官功能损害，除明确肠瘘的诊断外，还应对内稳态、营养情况、重要器官功能进行检查及监测，尽早治疗，预防和降低肠瘘并发症的发生。8.原发病及并存疾病的检查和监测肠瘘的治疗 肠外瘘的病理生理改变复杂，各个病人情况不相同，其危害主要是因肠液溢出肠腔引起的一系列病理生理改变，治疗的重点是设法使瘘闭合，恢复肠道的连续性，去除肠液外溢所引起的各种病理生理改变。 目前，肠外瘘的治疗策略已由早期手术转变到重视监测、纠正内稳态失衡、加强营养、通畅引流、控制感染、维护重要器官的功能及提高自愈率，只在瘘口不能自愈时才行择期手术。 肠瘘的治疗原则 1.纠正内稳态失衡 2.早期充分引流，严格控制感染 3.加强瘘口的局部处理 4.加强营养治疗 5.维护重要器官功能 6.防治并发症 7.恰当的选择决定性手术的时机关闭瘘口1.纠正内稳态失衡：发生瘘以后，可以迅速发生内稳态失衡，应根据肠液的流失量及时从静脉补给适量的液体与电解质 2.早期充分引流，严格控制感染： 当发现有肠外瘘时，要及时地将漏出的肠液引流至体外，控制感染。及时行剖腹探查术，清除腹腔内的肠液及分泌物，必要时行腹腔造口术。 抗生素不能代替引流 引流不能代替合理的抗生素使用 （复苏、抗感染药物的合理使用、脏器功能支持、免疫营养）感染源控制具体原则尽早介入的原则损伤控制的原则控制、去除感染源引流方式的改进引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流被动引流→主动引流（双腔负压吸引管） 3.瘘口的局部处理 直接或间接影响治疗的效果，良好的瘘口局部处理有利于控制感染，减少肠液的流失有利于维持内稳态平衡以及营养供给的效果。 常用的瘘口局部处理方法有: (1)双套管负压引流 (2)水压、管堵、粘合胶堵 (3)硅胶片内堵 4.营养治疗： 在肠液流出量大的病人，营养支持是治疗的一个重点。可采取肠内与肠外的途径。 全肠外营养支持：①供给全部营养，②减少胃肠道分泌液量的50%-70%，利于肠瘘的自行愈合。 生长抑素可明显地减少胃肠液的分泌。与TPN两者配合使用，使胃肠液的分泌锐减，肠外瘘的漏出量可减少约70%，有利于肠外瘘的愈合。 结合用生长激素增加蛋白质合成，可促进瘘管的愈合。 肠内营养有较多的优点，可随病人的情况加以选择。 肠外瘘病人营养消耗量大，病程长，营养支持的方法应根据病情与病程而定。 多数肠外瘘常需肠外营养与肠内营养分阶段应用，或是同时应用。 通常是早期应用肠外营养，待瘘被控制以后改用肠内营养，在促进瘘自愈时或施行确定性手术前后再给予肠外营养。5.维护重要器官功能，防治并发症从治疗开始即应重视器官功能的监测和维护，减少各种损害器官的因素。6.手术治疗：肠外瘘病人的手术可分为辅助性手术与确定性手术。剖腹探查、引流、肠造口等辅助性治疗手术，可按需要随时进行。确定性手术时机取决于腹腔感染的控制，炎症消退情况与营养状态的改善及重要器官的功能状况确定性手术的适应证1.瘘的远端肠道存在梗阻2.唇状瘘3.肠管断裂，肠壁瘘口过大，无自愈的可能4.瘘管周围癫痕组织过多，瘘管内壁己上皮化。5.瘘口部有异物存留6.肠瘘附近有脓腔，引流不畅7.肠管上有多个瘘8瘘继发于肠管的病变确定性手术方式的选择①肠瘘局部肠袢切除吻合;②肠管部分切除吻合术;③肠袢浆膜覆盖修补术;④带蒂肠浆肌层覆盖修补术;⑤肠瘘部外置造口术;⑥肠旷置术；⑦腹壁缺损的修补 根据以上原则，将肠外瘘的治疗分为四个阶段： 第一阶段（瘘发生后10天以内） 这阶段是瘘发生后病理生理改变的起始阶段，如能得到及时、合理的处理，这些改变将不致更多、更快地发展，瘘可能逐渐得到控制而愈合或等待确定性手术处理；如未能得到及时、合理的处理，则内稳态失衡、器官功能障碍、营养不良与感染都将逐渐产生。 这时如能给予有效的引流，将漏出的肠液及时引流出腹腔外，必要时进行剖腹引流，辅以抗生素等以控制感染，维持内稳态的平衡，开始给于肠外营养支持，如原发病并不严重，病情将逐渐稳定。 这一阶段的处理是肠外瘘的重要阶段。 这一阶段的处理要点是： ①有效的引流、控制感染 ②维持内稳态平衡 ③开始给予肠外营养 ④监测重要器官的功能 ⑤了解瘘口的情况 第二阶段（10--30天） 肠瘘病人经第一阶段及时与合理的处理后，有少数病人的瘘在短期内不再有肠液漏出，创面逐渐愈合，病人进入康复阶段；有些病人的瘘虽未愈合，但已被控制，肠液漏出肠腔后即能引流至体外，感染已被控制，营养状况得到维持，内稳在稳定，器官功能正常。 如肠瘘发生后未能及时处理或处理得不合适，则病人将进入病理生理改变更为严重的阶段，主要是由于肠液滞留在腹腔内导致腹膜炎或腹腔脓肿，继而有腹腔内出血、胃肠道出血，以致多器官功能障碍直至发生衰竭。 多数死亡病人于这一阶段死亡。故在这一阶段，肠外瘘病人出现分流至两极的现象：一部分进入康复期，另一部分则进入危重阶段。对后一类病人而言，这一阶段是治疗的关键，如能得到有力的治疗，中止病情的进展，则预后可望逆转。 这一阶段的处理要点是： 1.对于那些走向康复的病人：①继续加强引流；②做好营养支持；③对那些无影响愈合因素的管状瘘病人可给予一些促进愈合的，如水压、粘合胶、纤维蛋白胶、生长抑素与生长激素等等。 2.对于那些病情仍在发展的病人：①积极寻找感染灶，设法改善引流，控制感染;②加强监测，维护重要器官的功能;③防治并发症，如全身性感染、大出血等；④细致地进行营养支持与维持内稳态平衡。 第三阶段（1—3个月） 经第二阶段处理后，在那些无影响愈合因素的病人，多数瘘口都已愈合或正在愈合之中，一些无自愈条件的病人如唇状楼，经处理后瘘口成为被控制的瘘，而其他情况已经稳定，等待确定性手术。 有一部分病人经第二阶段处理后，病情无好转或仍有发展，需要作进一步的处理，这些病人常是肠瘘仍未被控制，肠液的引流有困难，或者腹腔内仍有感染，营养不足的现象明显，器官已有功能障碍出现，常现为肺与肝的功能障碍。 这一阶段的处理要点是： 对那些已稳定的病人 ①寻找瘘口不愈合的原因，②设法由肠外营养改为肠内营养支持，③进行确定性手术前的准备工作，部分病人已可施行确定性手术。 对那些病情仍未稳定的病人 ①继续寻找感染灶，设法引流;②加强营养支持；③治疗那些己有功能障碍的器官与维护那些尚未出现功能障碍的器官。 第四阶段（3个月以后） 至肠瘘发生后3个月以上时，近半数病人经过及时、合理的治疗后，瘘巳愈合，康复出院。还有半数的病人因早期处理不当，或存在着影响愈合的因素，瘘不能自愈而需进行确定性手术，故第4阶段实际是肠瘘确定性手术的围于术期，肠外瘘确定性手术的围手术期一般都在4-6周或更长一些。 这一阶段的处理要点是： 围于术期处理，绝大多数病人在围于术期尚需进行肠外营养3-4周，或治疗腹壁除瘘以外尚未愈合的创面。 肠外瘘的治疗可按上述4个阶段来划分，各个阶段都有其处理的重点。在合理的治疗下，并不是每一个肠瘘病人部经过这4个阶段，多数病人是经过1、2、3阶段，少数仅经过1、2阶段，小部分经过全部4个阶段。 对于肠外瘘的治疗下面的治疗计划流程图可供参考 肠外瘘是腹部外科严重的并发症，病死率较高，治疗是一个复杂的过程，随着监测技术与治疗方法的提高，肠外瘘的治疗对策已由早期手术转变到重视监测、纠正内稳态失衡、加强营养、通畅引流、控制感染、维护重要器官的功能及提高自愈率，只在瘘口不能自愈时才行择期手术。这使肠瘘的病死率逐渐下降。谢谢