药品不良反应／事件报告表

药品不良反应/事件新的□严重□一般□　医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□　　　　　　　　　单位名称：　部门：　　　　　　电话：　　　　　　　　　　　报告日期：　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　患者姓名　性别：男□女□出生日期：　年月日民族体重(kg)联系方式家族药品不良反应/事件：有□详情：无□不详□既往药品不良反应/事件：有□详情：无□不详□不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：.年　月日病历号/门诊号不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：通用名称商品名称剂型生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件的结果：治愈□　好转□　有后遗症□表现：　　　　　　死亡□直接死因：　　　　　死亡时间：　年　月　日原患疾病：对原患疾病的影响：不明显□　病程延长□　病情加重□　导致后遗症□　表现：　　　　　　　　　　　　　　导致死亡□国内有无类似不良反应（包括文献报道）：　有□　无□　不详□　　　国外有无类似不良反应（包括文献报道）：　有□　无□　不详□关联性评价报告人：　　　　　　　　　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　无法评价□　签名：　报告单位：　　　　　　　　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　无法评价□　签名：　不良反应/事件分析1. 用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？　　　　　　　　　　　　　　　有□　无□2. 反应是否符合该药已知的不良反应类型？　　　　　　　　　　　　　　　　是□　否□　不明□3. 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？　　　　　是□　否□　不明□　未停药或未减量□4. 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？　　　　　是□　否□　不明□　未再使用□5.反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□　否□　不明□备注报告人职业（医疗机构）：医生□　药师□　护士□　其他□　　　　　　　　　　　报告人