胎膜早破

胎膜早破PrematureRuptureofMemberane(PROM)鄂州市中心医院妇产科洪月英主任医师主页胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破(PROM);足月胎膜早破(PROMofterm)：发生在妊娠满37周后，占分娩总数的10%;足月前胎膜早破（pretermPROM,PPROM）：发生在妊娠不满37周者，发生率为2.0%～3.5%；胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床现1．生殖道病原体上行性感染2．羊膜腔压力增高3．胎膜受力不均4．部分营养素缺乏其他原因5．宫颈内口松弛胎膜早破主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现窥器检查阴道pH值测定阴道液涂片检查阴道液（1）1．胎膜早破的诊断（2）（3）（4）检查羊膜镜主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现1．生殖道病原微生物上行性感染主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破患者，羊水细菌培养28%～50%呈阳性，其微生物与宫颈内口分泌物培养结果相同，提示生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因之一；其机制可能是微生物附着于胎膜，趋化中性粒细胞，浸润于胎膜中的中性粒细胞脱颗粒，释放弹性蛋白酶，分解胶原蛋白成碎片，使局部胎膜抗张能力下降，而致胎膜早破。胎膜早破临床表现2．羊膜腔压力增高双胎妊娠、羊水过多等使羊膜腔内压力增高，加上胎膜局部缺陷，如弹性降低、胶原减少，增加的压力作用于薄弱的胎膜处，引起胎膜早破。3．胎膜受力不均胎位异常、头盆不称等可使胎儿先露部不能与骨盆入口衔接，盆腔空虚致使前羊水囊所受压力不均，引起胎膜早破。主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现4．部分营养素缺乏胎膜早破者常发现母血维生素C浓度降低，母、脐血清中铜元素降低；机制：胶原是维持羊膜韧性的主要因素。维生素C能降低胶原酶及其活性，铜元素缺乏能抑制胶原纤维与弹性硬蛋白的成熟。主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现5．宫颈内口松弛宫颈内口松弛，前羊水囊易于楔入，使该处羊水囊受压不均，加之此处胎膜最接近阴道，缺乏宫颈粘液保护，常首先受到病原微生物感染，造成胎膜早破。主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现90%患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆；肛门检查上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出，有时可见到流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色；如并发明显羊膜腔感染，则阴道流出液有臭味，并伴发热、母儿心率增快、子宫压痛等急性感染表现；隐匿性羊膜腔感染时，无明显发热，常出现母儿心率增快；患者在流液后，常很快出现宫缩及宫口扩张。主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现1．胎膜早破的诊断（1）阴道窥器检查：见液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质是诊断胎膜早破的直接证据。（2）阴道液pH值测定：正常阴道液pH值为4.5～5.5，羊水pH值为7.0～7.5，如阴道液pH值＞6.5，提示胎膜早破可能性大，诊断正确率可达90%。若阴道液被血、尿、精液及细菌性阴道病所致的大量白带污染，可产生假阳性。主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现1．胎膜早破的诊断（3）阴道液涂片检查：①取阴道后穹隆积液于干净玻片上，显微镜下见到羊齿植物叶状结晶为羊水。诊断正确率可达95%。②如阴道液涂片用0.5%硫酸尼罗蓝染色，镜下可见桔黄色胎儿上皮细胞；③若用苏丹Ⅲ染色，可见黄色脂肪小粒，确定为羊水。主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现1．胎膜早破的诊断（4）羊膜镜检查：可以直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊即可诊断胎膜早破。主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现2．羊膜腔感染的诊断(1)经腹羊膜腔穿刺检查羊膜腔穿刺抽出羊水查微生物感染情况，对选择治疗方法有意义。主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现2.羊膜腔感染的诊断（1）经腹羊膜腔穿刺检查①羊水细菌培养⑤羊水涂片计数白细胞④羊水葡萄糖定量检测③羊水涂片革兰染色检查常用方法②羊水测定IL-6主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现2．羊膜腔感染的诊断（1）经腹羊膜腔穿刺检查①羊水细菌培养：是诊断羊膜腔感染的金。但该方法费时，难以快速诊断。②羊水白介素6测定（interleukin-6，IL-6）：如羊水中IL-6≥7.9ng/ml，提示急性绒毛膜羊膜炎。该方法敏感性较高，对预测新生儿性并发症如肺炎、败血症等有帮助。主页概述病因诊断治疗母儿影响常用方法胎膜早破临床表现2．羊膜腔感染的诊断（1）经腹羊膜腔穿刺检查③羊水涂片革兰染色检查：如找到细菌，则可诊断绒毛膜羊膜炎，该法特异性较高，但敏感性较差。④羊水葡萄糖定量检测：如羊水葡萄糖＜10mg/dl，提示绒毛膜羊膜炎。该方法常与上述其他指标同时检测，综合分析，评价绒毛膜羊膜炎的可能性。常用方法主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现2．羊膜腔感染的诊断（1）经腹羊膜腔穿刺检查⑤羊水涂片计数白细胞：≥30个白细胞/ul，提示绒毛膜羊膜炎，该法诊断特异性均较高。如羊水涂片革兰染色未找到细菌，而涂片白细胞计数增高，应警惕支原体、衣原体感染。（2）孕妇血检查：血常规时白细胞计数、中性粒细胞增高，或C反应蛋白＞8mg/L,提示有感染的可能。常用方法主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现破膜后，阴道病原微生物上行性感染更容易、更迅速;感染的程度和破膜时间有关,如破膜超过24小时，可使感染率增加5～10倍;除造成孕妇产前、产时感染外，胎膜早破还是产褥感染的常见原因。1．对母体影响（1）感染：主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现随着胎膜早破潜伏期（指破膜到产程开始的间隔时间）延长，羊水细菌培养阳性率增高，且原来无明显临床症状的隐匿性绒毛膜羊膜炎常变成显性。1．对母体影响（1）感染：主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现1．对母体影响（2）胎盘早剥：主页概述病因诊断治疗母儿影响足月前胎膜早破可引起胎盘早剥，确切机制尚不清楚,可能与羊水减少有关；据报道最大羊水池深度＜1cm，胎盘早剥发生率为12.3%；而最大池深度＞2cm，其发生率仅为3.5%。胎膜早破临床表现2．对胎儿影响（1）早产儿：30%～40%早产与胎膜早破有关。早产儿围生儿死亡率增加。（2）感染：常引起胎儿及新生儿感染，表现为肺炎、败血症、颅内感染。（3）脐带脱垂或受压：胎先露未衔接者破膜后脐带脱垂的危险增加；因破膜继发性羊水减少，使脐带受压可致胎儿窘迫。主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现2．对胎儿影响（4）胎肺发育不良及胎儿受压综合征：主页概述病因诊断治疗母儿影响妊娠28周前胎膜早破保守治疗的患者中，新生儿尸解发现，肺/体重比值减小、肺泡数目减少；活体X线摄片显示小而充气良好的肺、钟型胸、横膈上抬到第7肋间；胎膜早破临床表现2．对胎儿影响（4）胎肺发育不良及胎儿受压综合征：主页概述病因诊断治疗母儿影响胎肺发育不良常引起气胸、持续肺高压，预后不良；破膜时孕龄越小、引发羊水过少越早，胎肺发育不良的发生率越高；如破膜潜伏期长于4周，羊水过少程度重，可出现明显胎儿宫内受压，表现为铲形手、弓形腿、扁平鼻等。胎膜早破临床表现1．足月胎膜早破治疗变异减速改善，产程进展顺利，则等待自然分娩，否则，行剖宫产术；若未临产，但发现有明显羊膜腔感染体征，应立即使用抗生素，并终止妊娠；如检查正常，破膜后12小时，给予抗生素预防感染，破膜24小时仍未临产且无头盆不称，宜引产。主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现2．足月前胎膜早破治疗主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破的治疗难点，一方面要延长孕周减少新生儿因不成熟而产生的疾病与死亡；另一方面随着破膜后时间延长，上行性感染不可避免或原有的感染加重，发生严重感染并发症的危险性增加，同样可造成母儿预后不良。胎膜早破临床表现2．足月前胎膜早破治疗(1)期待治疗(2)终止妊娠主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破指征胎肺不成熟无明显临床感染征象无胎儿窘迫指征胎肺成熟有明显临床感染征象临床表现2．足月前胎膜早破治疗①应用抗生素②宫缩抑制剂应用③纠正羊水过少④肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟阴道分娩剖宫产(1)期待治疗(2)终止妊娠注意：对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因，进行治疗。主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现2．足月前胎膜早破治疗（1）期待治疗：主页概述病因诊断治疗母儿影响密切观察孕妇体温、心率、宫缩、白细胞计数、C反应蛋白等变化，以便及早发现患者的明显感染体征，及时治疗。避免不必要的肛门及阴道检查。胎膜早破临床表现2．足月前胎膜早破治疗（1）期待治疗：①应用抗生素：主页概述病因诊断治疗母儿影响足月前胎膜早破应用抗生素，能降低胎儿及新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率；亦能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。尤其对羊水细菌培养阳性或阴道分泌物培养B族链球菌阳性者，效果最好。胎膜早破临床表现B族链球菌感染用青霉素；支原体或衣原体感染，选择红霉素或罗红霉素;感染的微生物不明确，可选用FDA分类为B类的广谱抗生素，常用β-内酰胺类抗生素。2．足月前胎膜早破治疗（1）期待治疗：①应用抗生素：主页概述病因诊断治疗母儿影响抗生素选用胎膜早破临床表现可间断给药，如开始给氨苄西林或头孢菌素类静脉滴注，48小时后改为口服。若破膜后长时间不临产，且无明显临床感染征象，则停用抗生素，进入产程时继续用药。2．足月前胎膜早破治疗（1）期待治疗：①应用抗生素：主页概述病因诊断治疗母儿影响用法胎膜早破临床表现2．足月前胎膜早破治疗（1）期待治疗：②宫缩抑制剂应用主页概述病因诊断治疗母儿影响对无继续妊娠禁忌证的患者，可考虑应用宫缩抑制剂预防早产。如无明显宫缩，可口服利托君；有宫缩者，静脉给药，待宫缩消失后，口服维持用药（详见早产节）。胎膜早破临床表现2．足月前胎膜早破治疗（1）期待治疗：③纠正羊水过少主页概述病因诊断治疗母儿影响若孕周小,羊水明显减少者,可行羊膜腔输液补充羊水，以帮助胎肺发育；若产程中出现CST频繁变异减速,羊膜腔输液可缓解脐带受压。胎膜早破临床表现2．足月前胎膜早破治疗（1）期待治疗：④肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟主页概述病因诊断治疗母儿影响妊娠35周前的胎膜早破，予倍他米松12mg静脉滴注，每日1次共2次；或地塞米松10mg静脉滴注，每日1次，共2次。胎膜早破临床表现2．足月前胎膜早破治疗（2）终止妊娠一旦胎肺成熟或发现明显临床感染征象，在抗感染同时，应立即终止妊娠。对胎位异常或宫颈不成熟，缩宫素引产不易成功者，应根据胎儿出生后存活的可能性，考虑剖宫产或更换引产方法。主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现妊娠期尽早治疗下生殖道感染及时治疗滴虫阴道炎、淋病奈氏菌感染、宫颈沙眼衣原体感染、细菌性阴道病等；注意营养平衡适量补充铜元素或维生素C；避免腹压突然增加特别对先露部高浮、子宫膨胀过度者，应予以足够休息，避免腹压突然增加；治疗宫颈内口松弛可于妊娠14～16周行宫颈环扎术。主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现【小结】临产前，胎膜破裂为胎膜早破，主要由生殖道病原微生物上行性感染所致；绝大多数患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆；检查可见阴道排液，有时可见流出液中有胎脂或胎粪污染；并发明显羊膜腔感染，则阴道流出液体有臭味，伴发热、子宫压痛、白细胞计数增高、C反应蛋白阳性等急性感染表现；主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现【小结】隐匿性羊膜腔感染时，虽无明显发热，但常出现母儿心率增快；目前，胎膜早破的处理原则是：若胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗；若胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠。主页概述病因诊断治疗母儿影响胎膜早破临床表现