脑梗死护理查房

脑梗死护理查房内二科（57病室）查房目的 1、学习脑梗死疾病的相关知识 2、学习脑梗死病人的护理知识病例资料 40床患者，袁英仙女性，75岁，因反复腹痛半年加重2天于8月11日入院入院诊断腹痛查因？ 查体：T:36.7℃P：70次/分R：20次/分 BP：142/78mmHg 患者意识清楚，语言清楚，皮肤完整，听力正常，饮食睡眠可，全部自理，小便正常，大便干结，无不良嗜好病例资料 患者于8月16日突然出现一侧肢体无力，呕吐胃内容物一次，非喷射性，量约50ml，血压135/78mmHg，心率74次/分，立即予CT检查，提示双侧颞顶叶脑梗死，医嘱告病危，遥测心电监护 患者于8月19日出现意识模糊阳性体征FBS：11.2mmol/LECG（8.11）：窦性心律，电轴轻度偏左腹部血管照影（8.13）:考虑胰腺癌并累及脾动静脉，肝多发转移，右肾囊肿C12（8.14）：癌胚抗原：21.14（〈5）ng/ml癌抗原：548.04（〈35）ng/ml糖链抗原：557.66（〈35)ng/ml阳性体征头部CT（8.16）：双侧颞顶叶脑梗死，脑白质病变，脑萎缩诊断 1、脑梗死 2、2型糖尿病 3、胰腺肿瘤 4、高血压治疗 医嘱立即予告病危，持续遥测心电监护，测神智、瞳孔Q2h，观察血压变化。 予长春西汀护脑 丹参酮护心 脑苷肌肽护脑 氨基酸补充营养 甘露醇降低颅内压 曲马多缓释片止痛治疗护理问题及措施有受伤的危险：与患者意识模糊，躁动不安有关　1、专人陪伴，24小时守护。2、使用约束带约束，防止患者躁动时伤害自己。3、必要时使用镇静剂。躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关　1、做好患者的生活护理，基础护理。2、协助患者完成洗漱，进食，排便等。3、安置舒适的体位，保持肢体的功能体位，q2h协助翻身，防止局部受压过久，按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。疼痛：与胰腺癌有关1、给予心理护理，责任护士经常巡视病房，主动关心病人2、做好基础护理和生活护理3、必要时遵医嘱给予止痛药调节颅内压能力下降:与水肿压迫脑组织有关1、密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2、安置舒适的体位，保持病房安静舒适3、根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4、如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5、有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。营养失调；与机体需要，疾病消耗有关　　 1）给予糊状流食或半流食，小口进食。 2）保证每日的输液量。 3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关 1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间 2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食 3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动 4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关1、翻身垫、气垫床应用2、保持床单位清洁、干燥、无皱褶，避免局部刺激3、给予骨隆突处皮肤按摩。4、加强营养，增加机体抵抗力。5、加强生活护理。6、每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。7、静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护潜在的并发症（尿管相关性泌尿感染）与放置尿管过久机体抵抗力下降有关1、严格执行无菌操作。2、保持各管道通畅3、协助多饮水4、做好手卫生、标准预防等，防止交叉感染。潜在的并发症（肺部感染）与长期卧床有关1、床头抬高30度。2、保持病房内环境清洁，定时通风。3、喂食时注意缓慢避免呛咳。4、协助多饮水，保持呼吸道通畅。5、病房每周消毒两次。潜在的并发症（消化道出血）与胰腺癌病变进展有关①病情监测：注意观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕吐、便血、尿量减少等症状。观察有无黑便。如有病人出现呕吐咖啡色液体，或解柏油样大便，同时伴面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降、尿少等应考虑上消化道出血和出血性休克应立即医生积极止血抗休克护理。②饮食护理：遵医嘱易消化、无刺激、营养丰富的流质饮食。应少量多餐和温度适宜。潜在的并发症（酮症酸中毒）与血糖高，胰岛功能破坏有关 1、密切观察患者的意识状态。 2、观察患者的呼吸，有无烂苹果味。 3、观察患者血糖变化，定期检测血气。提问1、脑梗死的临床现有哪些？2、本病人的护理诊断有哪些？脑梗死脑梗死 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。脑梗死的分类及病因(一)非栓塞性脑梗死的病因有：　1．动脉硬化症　在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。　2．动脉炎　脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。　脑梗死的分类及病因(一)非栓塞性脑梗死的病因有：　3．高血压　可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。　4．血液病　红细胞增多症等易发生血栓。　5．机械压迫　脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变脑梗死的分类及病因(二)栓塞性的脑梗死的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类：1、心源性2、非心源性脑梗死的分类及病因1．心源性　一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。脑梗死的分类及病因2．非心源性　气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。脑梗死常见症状（1）主观症状 头痛头昏头晕眩晕恶心呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。（2）脑神经症状 双眼向病灶侧凝视中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。（3）躯体症状 肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等脑梗死后遗症 脑梗后遗症是指在脑梗发病一年后，如果还存在半身不遂或者语言障碍或口眼歪斜等症状，就叫做脑梗后遗症，该时期也叫做脑梗后遗症期，与恢复期相比，恢复速度及程度较慢。脑梗后遗症主要有偏瘫（半身不遂）、半侧肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语。或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构语困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛等。临床表现梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的临床表现如下： (1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。 (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种脑梗死治疗1.脑梗死的基础治疗脑梗死的基础治疗适用于各阶段脑梗死的治疗，而且对脑梗死有预防再发的作用。（1）注意心、肺、肾等主要脏器的功能，脑梗死病人多有动脉硬化或高血压，在急性脑梗死时，其他脏器的功能也会发生急剧变化，而这些脏器功能的变化又直接影响脑功能及康复。因此，在脑梗死中，必须监测心、肺、肾等主要脏器功能，有异常表现及时处理。   脑梗死治疗   （2）保证全身营养和电解质，使用脱水剂的病人要记录尿量和补钾，且每日补充维生素C3~5g。（3）注意有无糖尿病病史及查发病时的血糖值。  脑梗死治疗   （4）调整血压，对舒张压高于14.5~16.5kPa的适当使用温和的降压药物，对有高血压病史的病人维持血压在生理水平；即收缩压在13.5kPa，舒张压在13.5kPa左右，避免使用作用强的降压药，以防血压降得过低，影响脑的灌流。   （5）抗血小板凝集剂，多使用小剂量的阿司匹林较长时间服用，我国人群以每日50mg为宜。    脑梗死治疗      （6）中药的使用，脑梗死多为老年人，发生脑梗死均由于肾经亏虚、气血瘀滞，因此采用补肾益肠、活血化瘀及温经通络的中药制剂，如丹参、红花、川芎等。 （7）改善脑代谢药物，为了避免治疗繁杂及加重患者的经济负担，不主张经常使用。  脑梗死治疗   2.短暂性脑缺血发作的治疗2.1抗血凝剂可使用较为安全的抗凝剂藻酸双酯钠，方法为706代血浆加藻酸双酯钠100mg静点，每日一次，有效使用5~7天，无效可停用。2.2血液稀释在不减少有效循环血容量的情况下通过改变红细胞压积和全血黏度而防止血栓形成，降低血管张力增加血流量，这是血液稀释疗法的机制。我们常用706代血浆500ml加丹参10~20ml静点，每日一次，连用7天。  脑梗死治疗   3.进展性卒中和完全卒中24h内的治疗（1）溶栓疗法，如尿激酶、链激酶等。尿激酶使用每10万~50万u静点，每日一次，有效时连用5~7天，无效则停用，并注意血液监测。（2）扩血管采用罂粟碱60~90mg，有效者连用5~7天，无效则停用。  脑梗死治疗   4.完全性卒中24h后的治疗（1）钙通道阻滞，多选用尼莫地平。（2）甘露醇大面积脑梗死开始使用较大剂量，且快速静点，对小面积梗死使用20%甘露醇125ml每日2次，速度不宜过快，一般5~7天。（3）糖皮质激素早期大量使用可清除脂质过氧化物自由基，以控制脑梗死再灌流后的损害，一般使用地塞米松20~40mg，可用7~10天。    脑梗死治疗    5.脑梗死恢复期的治疗   脑梗死半月后水肿消失，神经功能处于恢复阶段，治疗包括加强功能锻炼、使用扩血管如氟桂嗪，也可加用中药，补阳正气汤、大活络丹等。脑梗死健康教育   饮食指导：    指导病人饮食要有节制，不宜过饱。选用低盐、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素的饮食。限制食盐的摄入量，平均每日不超过6g;少食动物脂肪、奶油、蛋黄、动物内脏等食物，防止肥胖和高胆固醇血症;增加膳食中优质蛋白质尤其是鱼类蛋白和大豆蛋白的摄入量，可多食鱼虾、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等;适当饮茶以增加血管韧性，改善血液循环;忌食辛辣，戒烟酒，均有利于降低脑梗塞的发病率。吞咽困难者应取坐位或头高健侧卧位，给予流质或半流质易消化饮食，进食缓慢，防止呛咳;有意识障碍或不能进食者，应尽早给予鼻饲饮食，以保证营养的供给。脑梗死健康教育  生活指导：    1 加强皮肤护理脑梗塞患者常有轻重不等的肢体瘫痪而长期卧床，加强皮肤护理尤为重要。患者应取平卧位头偏向一侧或侧卧位。有意识障碍、烦躁不安者应加床档，必要时可用约束带加以保护。每2h定时翻身一次，并对受压部位做轻度按摩，涂抹爽身粉。床褥要保持平整、干燥、无渣屑。搬动病人时，应将 病人抬离床面，不可拖拉，以免擦破皮肤。  2 排便的护理指导患者要保持大便通畅，养成每日排便的良好习惯。对于便秘者，可适当给予缓泻剂，避免排便时过度用力而加重心脑负担。 脑梗死健康教育  生活指导：     3 促进肢体功能恢复的护理病人卧床休息期间，为预防肢体肿胀，患肢可垫高，以促进静脉血液回流;为防止足下垂，肢体应保持功能位。发病2周后，病情好转，即可做肢体功能锻炼，给予瘫痪肢体被动运动及按摩。开始可每日2次，每次15～20min。以后逐渐增加运动次数及时间，待功能有所恢复，再进行肢体的主动运动、床上活动、床下活动等，循序渐进地促进肢体功能恢复。失语者应进行语言康复训练，使其逐步恢复语言功能。脑梗死康复（1）语言不利 语言障碍的病人情绪多焦躁、痛苦。医护人员要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。必须尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。并配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能改善和恢复。脑梗死康复（2）肢体功能障碍 急性期护理上要注意将瘫痪肢体置放功能位置，以防肢体发生挛缩畸形，多采用仰卧位和侧卧位。在病人病情稳定情况下指导和辅助其进行功能锻炼，从简单的屈伸开始，活动充分，合理适度，避免损伤肌肉和关节，每天2～4次，每次5～30分钟。并配合药物治疗，按摩患侧肢体，针刺曲池、合谷、足三里等。嘱病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。脑梗死康复（3）口角歪斜临床上常见病侧眼睑闭合不全、口角下垂、不能皱额、闭眼、鼓腮、吹哨。病人常常产生消极情绪，失去治疗信心。护士应同情关心病人，给予精神鼓励，以便取得信任，舒其情志。饮食上宜给易于消化、富于营养流质或半流质饮食。配合针刺颊车、地仓、迎香、四白。鼓励病人多做眼、嘴、脸部运动，并经常按摩局部。