下肢神经阻滞

神经刺激器引导下肢神经阻滞 复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲下肢的神经解剖（前面和侧面观）1.腰丛2.腰骶干3.交感神经干4.骶丛5.股外侧皮神经6.股神经7.闭孔神经8.髂腹下神经9.髂腹股沟神经10.肋下神经11.腰方肌12.腰大肌13.髂肌14.生殖股神经下肢的神经解剖 腰丛：T12（50%）,L1~4 6个终末支 3个支配下肢 股神经L2~4 股外侧皮神经L2~3 闭孔神经L2~4 另外3个终末支 髂腹下神经T12,L1 髂腹股沟神经L1 生殖股神经L1~2 坐骨神经L4~S3 臀神经L4~S2 胫神经L4~S3 腓神经L4~S3 深支和浅支 腓肠成分 股后侧成分 股后皮神经腰丛的解剖腰丛的解剖髂腹下神经：臀外侧、腹股沟区、腹部皮肤髂腹股沟神经：腹股沟区、股内侧上部皮肤生殖股神经：股支---腹股沟韧带下方股前区皮肤；生殖支---精索前内侧股神经走形：腰丛中最大分支，腰大肌与髂肌之间下行，于腹股沟韧带中点稍外侧的深面入股分布：肌支：缝匠肌、股四头肌、耻骨肌皮支：大腿和膝关节前面的皮肤----短小前皮支髌下、小腿内侧、足内侧缘皮肤-------隐神经闭孔神经走形：出腰大肌内侧缘，贴小骨盆内侧壁向内下行，穿闭膜管达股部分布：肌支：大腿内收肌群、闭孔外肌皮支：股内侧皮肤股外侧皮神经（皮支）走形：腰大肌外侧缘穿出，沿髂肌面向外下行，至髂前上棘稍内侧浅出分布：股外侧皮肤做坐骨神经是骶丛最主要的终末神经也是全身最粗最长的神经经梨状肌下孔出骨盆在臀大肌深面，经股骨大转子与坐骨结节连线中点稍内侧降至股部腘窝上方附近分为胫神经和腓总神经坐骨神经的解剖坐骨神经的解剖坐骨神经肌支：支配大腿后群诸肌皮支：（股后皮神经）分布于臀下区、股后部及腘窝的皮肤胫神经肌支:支配小腿后肌群和足底诸肌皮支：（腓肠内侧皮神经）分布于小腿后面皮肤和足底皮肤腓总神经腓深神经肌支：小腿前群肌和足背肌皮支：第1、2趾相对缘皮肤腓浅神经肌支：小腿外侧肌群（腓骨长、短肌）皮支：分布于小腿外侧、足背和趾背部大部分 下肢浅表神经支配下肢神经皮支分布腰丛阻滞后路腰大肌间隙入路体位与定位相关的解剖髂后上嵴L4横突腰丛进针点定位：Winnie法腰丛进针点定位：Capdevila法目标肌肉：股四头肌收缩，髌骨上抬腰大肌间隙入路腰丛阻滞 采用Capdevila法 神经刺激器设置 1mA 1Hz 0.1ms 垂直进针，直达横突 退针至皮下，向头侧或尾侧5度，避开横突 直至获得股四头肌收缩，髌骨上抬 将电流减至0.32mA 注药30ml肌肉反应和阻滞成功率 理想的肌肉反应 股四头肌收缩：髌骨上抬 不理想的肌肉反应 大腿内收肌群：耻骨肌、长收肌 刺激了闭孔神经，针方向太偏内侧 缝匠肌 大腿后侧肌群收缩 刺激了腰骶干，针方向偏内侧和尾侧腰丛阻滞的体表感觉范围腰丛阻滞后涉及的肌肉腰丛阻滞的骨和关节的感觉后路腰丛阻滞的并发症 神经损伤（及其罕见） 误注入血管内 CNS毒性 蛛网膜下腔或硬膜外误注 血肿形成 腹腔内脏器损伤（如肾包膜下血肿等） 注射后疼痛 腰椎旁肌肉痉挛后路腰丛阻滞的禁忌证 绝对禁忌证 注射部位感染 注射部位血肿 抗凝治疗中 注药远端的神经有病变 相对禁忌证 稳定全身神经系统病变 出血体质 局部神经损伤 尤其是难以区别责任时 对侧神经麻痹坐骨神经阻滞坐骨神经解剖（侧面观）坐骨神经阻滞的适应证 外科手术 坐骨神经支配区域的浅表手术 联合腰丛阻滞 髋关节手术（加L1~2椎旁阻滞） 下肢其他手术 股骨 膝关节 胫腓骨 足部坐骨神经阻滞的禁忌证 绝对禁忌证 注射部位感染或血肿 抗凝治疗中 注射部位远端神经损伤 相对禁忌证 出血倾向 稳定的中枢神经系统疾病 局部神经损伤坐骨神经阻滞的入路骶骨旁入路（Parasacralapproach）体位侧卧位，髋部屈曲45度，膝部屈曲70度骶骨旁入路的穿刺点髂后上嵴坐骨结节髂后上嵴下6cm骶骨旁入路 侧卧位，髋部屈曲45°，膝部屈曲70°，或同硬膜外阻滞体位 进针深度6~8cm 腓神经或胫神经反应 剂量：30ml 接触到骨质：向尾端和外侧 臀肌收缩表示针尖太浅穿刺针碰到髂骨提示进针方向需调整向下，向外侧穿刺针碰到骶骨，退针后向下，向外仅仅臀部肌肉收缩说明针尖偏浅诱发出臀部肌肉收缩，继续向前如果仍然没有运动反应，并碰到骨质退针至皮下，重新定位：向下，向外坐骨神经刺激后的运动反应坐骨神经刺激后的运动反应腓总神经足背屈足外翻胫神经足趾屈足内翻趾屈坐骨神经阻滞的体表范围坐骨神经支配的肌肉坐骨神经支配的骨骼坐骨神经支配的关节感觉后路（Labatapproach）体位侧卧位，髋部屈曲45度，膝部屈曲70度Labat入路的解剖标志髂后上嵴骶裂孔股骨大转子后路阻滞的穿刺点后路坐骨神经阻滞 体位同骶骨旁入路 进针深度：5~8cm 阳性刺激反应：胫神经和腓神经 局麻药：20~40ml 接触到骨质：往大转子和骶裂孔连线方向纠正穿刺方向 出现臀肌收缩：继续进针直至引出典型的反应如果没有获得运动反应或遇到骨质退针至皮下，沿着辅助线方向继续寻找臀部肌肉收缩应继续进针臀部肌肉收缩说明针尖接近臀神经，位置较浅，应继续进针直至诱发出胫神经或腓总神经的运动反应前路（Anteriorapproach）前路的优点：无需改变体位患者平卧，大腿取中立位前路阻滞的解剖标志髂前上棘、耻骨结节、腹股沟韧带和股骨大转子BeckTechnique*从BECK到CHELLY从BECK到CHELLY垂直进针，直至诱发出坐骨神经反应如果是股神经反应，则退针后改向外侧如果股骨小转子阻挡进针线路……将大腿内旋，以避开股骨小转子如果大腿过于内旋，股骨挡住坐骨神经外旋大腿，暴露出坐骨神经前路坐骨神经操作 采用beck或chelly法定点 神经刺激器设置同前 垂直进针，直至获得坐骨神经运动反应 进针过程遇到股四头肌收缩 将电流量降至0.3mA 如果抽搐消失，继续进针 如果抽搐依旧，则退针至皮下，偏向外侧进针感谢聆听！1.腰丛2.腰骶干3.交感神经干4.骶丛5.股外侧皮神经6.股神经7.闭孔神经8.髂腹下神经9.髂腹股沟神经10.肋下神经11.腰方肌12.腰大肌13.髂肌14.生殖股神经提示进针方向需调整向下，向外侧臀部肌肉收缩说明针尖接近臀神经，位置较浅，应继续进针直至诱发出胫神经或腓总神经的运动反应*