第11章 强迫症及相关障碍

作者：郝伟第一章绪论作者：苏中华单位：济宁医学院第二附属医院第十一章强迫症及相关障碍第一节强迫症第二节躯体变形障碍第三节其他强迫相关障碍目录重点难点熟悉了解掌握强迫症、躯体变形障碍的临床表现、诊断和治疗。强迫症、躯体变形障碍的病因、病程和预后。囤积障碍、拔毛障碍、皮肤搔抓障碍、嗅觉援引障碍的概况、临床表现和诊断要点。强迫症第一节（一）遗传因素家系遗传、双生子遗传、遗传分离分析和基因关联研究均认为强迫症具有明显的家族聚集性。精神病学（第8版）一、病因及病理生理机制（二）神经病理学基础皮质-纹状体-丘脑-皮质环路功能异常是强迫症的病理基础。神经生化学主要涉及CNS的5-HT、DA、谷氨酸和GABA能神经元的功能异常及其神经递质。精神病学（第8版）（三）心理社会因素（四）心理学解释社会心理因素不可忽视，对于强迫症状的产生和维持影响很大，主要包括心理素质因素、负性情绪、生活事件及家庭因素等。主要包括：精神分析理论、行为主义理论、认知理论。一、病因及病理生理机制（一）强迫观念精神病学（第8版）二、临床表现以刻板形式反复进入患者头脑中的观念、表象或冲动思维。1.强迫思维2.强迫穷思竭虑3.强迫怀疑4.强迫对立观念5.强迫联想6.强迫回忆7.强迫意象对一些常见的事情、概念或现象反复思索，刨根究底，自知毫无现实意义，但不能自控。患者对自己言行的正确性反复产生怀疑，需要反复检查、核对。患者脑中出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个对立的观念或词句。患者看到、听到或想到某事物时，就不由自主地联想到一些令人不愉快或不祥的情境。患者意识中不由自主地反复呈现出经历过的事情，无法摆脱，感到苦恼。患者体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情。（二）强迫行为精神病学（第8版）常表现为反复检查门窗、煤气是否关好，电插头是否拔掉，作业是否做对等。1.强迫检查2.强迫洗涤3.强迫询问4.强迫计数5.强迫性仪式动作为消除对受到脏物、毒物或细菌污染的担心，而反复不断地洗手、洗澡或洗衣服、餐具等。消除疑虑所带来的焦虑，常不厌其烦地询问他人（尤其是家人），以获得解释和保证。患者对数字发生了强迫观念，整日沉浸于无意义的计数动作中等。为对抗某种强迫观念所致焦虑而逐渐发展起来的一些反复出现的、刻板的、过分的程序或仪式动作。二、临床表现精神病学（第8版）（三）回避行为（四）其他（1）情绪反应包括明显的焦虑和（或）惊恐发作，强烈的厌恶感，对“不完美”感到痛苦或不安。（2）双手皮肤角质层受损。（3）病态的人际关系。二、临床表现（一）诊断要点和评估精神病学（第8版）三、诊断、评估和鉴别诊断（1）症状主要表现为强迫思维、强迫行为，或二者皆有。（2）强迫症状须占据一定时间（如：每天出现1小时或以上）。（3）强迫症状引起患者明显的痛苦，或导致患者生活、家庭、社交、教育、职业等方面的损害。1.诊断要点2.自知力（1）自知力良好：患者能够意识到强迫信念可能不是真的，或可以接受它们不是真的。（2）自知力较差：患者意识到强迫信念可能是真的。（3）自知力缺乏：在大部分或全部时间内，患者完全确信强迫信念是真的。3.评估结构化访谈（如SCID或ADIS-IV）用于诊断，耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）用于评估症状严重程度和治疗效果。（二）鉴别诊断精神病学（第8版）（1）前者往往还会出现幻觉、妄想、言行紊乱等其他精神病性症状；（2）患者是否为之苦恼，还是淡漠处之，以及是否与环境、现实协调等。1.精神分裂症2.抑郁障碍3.广泛性焦虑障碍鉴别主要根据哪种症状是原发的，并占主要地位而定。如果难分伯仲，建议采用等级诊断的思路，首先考虑抑郁障碍。广泛性焦虑障碍者多关注日常生活的现实问，忧虑的内容多含糊不清，无强迫性仪式行为；强迫思维的内容多是一些非同寻常的事情。三、诊断、评估和鉴别诊断（二）鉴别诊断精神病学（第8版）4.恐惧症5.脑器质性精神障碍（1）强迫症缺乏明确恐惧场所/事件；（2）恐怖症没有强迫性行为，回避行为只针对某一或某些明确的恐惧对象；（3）强迫症对强迫思维的最常见反应是强迫性仪式动作，常由内在思维所触发。神经系统病史和体征及相关辅助检查有助于鉴别。三、诊断、评估和鉴别诊断（一）药物治疗精神病学（第8版）四、治疗一般建议急性期治疗10～12周，药物选择应从推荐的一线药物中进行，足量足疗程开始。多数患者治疗4～6周后会有显著效果，有些患者10～12周方有改善。1.急性期治疗2.巩固期和维持期治疗时间1～2年。减药：每1～2月减掉药物治疗剂量的10%～25%。（二）心理治疗（三）物理治疗（1）主要心理治疗方法有行为疗法、精神分析疗法、认知疗法、认知行为疗法、森田疗法、钟氏认知领悟疗法和支持性心理治疗等。（2）暴露和反应预防是治疗强迫障碍有效的行为治疗方法。可供选择方法：经颅磁刺激（TMS）、改良电抽搐治疗（mECT）、深部脑刺激（DBS）、迷走神经刺激（VNS）等，但疗效有待肯定。精神病学（第8版）五、病程和预后通常在儿童或青少年早期发病。约10%起病于10～15岁，75%发病于30岁以前，平均发病年龄20岁左右。半数以上患者病情缓慢发展，逐渐加重渐趋向慢性；约1/4的患者病情有波动，约11%～14%的病例有完全的缓解同隙期，有些患者进入40～50岁后，病情有自动缓解倾向。大多数患者起病缓慢，常无明显诱因，或诱因微不足道。多数患者在疾病初期由于对疾病认识不足，羞于外露，致使患者就诊年龄超过发病年龄10年。预后良好的指标有：病前人格较为健全，发病有一定的诱发因素，社会功能保持良好，症状呈发作性的，病程短。预后不良的指标有：病前有明显的人格障碍，发病于童年，症状弥散且严重。躯体变形障碍第二节躯体变形障碍（BDD）与抑郁症有高共病率，这些患者家族中情感障碍、强迫症发病率也较高；某些5-HT类药物治疗该症有效，提示至少某些患者存在脑内5-HT系统的功能异常。精神病学（第8版）一、病因及发病机制社会文化和心理因素也影响着BDD的发生，如社会文化、家庭成员或同龄人对外表的过于注重，童年遭受过多的讥讽、嘲笑或虐待，都可能是BDD的危险因素。BDD极可能是生物、心理、社会文化多重因素作用的结果。典型表现是患者总认为自己的外形有缺陷或变形（defectsorflaws），通常涉及的部位有：鼻、耳、口、乳房、臀部、阴茎等，也可涉及躯体的其他任何部位。精神病学（第8版）二、临床表现患者的思维可能被自己的错误观念长期占据，并为此极端痛苦。患者常因自感丑陋不欲为他人所知，从而出现回避社交场所，或由于极度担心而辍学。这种先占观念如同强迫观念一样苦恼着患者，难以自制，并驱使患者照镜不止、过度修饰、向他人反复询问征求朋友或家人对自己外表的评价，以期得到这些部位是“正常”的保证。（一）诊断要点精神病学（第8版）三、诊断和鉴别诊断1.具有持续的（如每天至少1小时）认为外表存在一处或多处缺陷或瑕疵的先占观念，或者认为整体外貌丑陋，但在他人看来微不足道或不能察觉。2.因这些自认的缺陷或瑕疵而感到羞愧，通常包括自我牵连观念，如坚信别人会注意、评价、议论这些缺陷或瑕疵。3.先占观念符合下面任一特征：（1）重复或过度行为，如反复察看外貌（如照镜子，与别人对比），夸大感知到缺陷或瑕疵的严重程度；（2）试图掩饰或改变缺陷（如实施不必要的外科美容手术）；4.症状引起患者明显痛苦，或导致个人、家庭、社交、教育、职业等方面的损害。（3）回避能够增加因自认缺陷或瑕疵所致痛苦的社交场合或事物。（二）鉴别诊断精神病学（第8版）躯体变形障碍与普通的关注体貌或不满意外貌之间的鉴别主要是先占观念的程度，相应的重复行为频率，以及症状给个人所带来的痛苦和困扰程度。1.正常外表关注3.社交焦虑障碍2.广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍患者主要是反复担心日常生活（例家庭、财务、工作）可能引起的潜在不良影响，尽管有些患者也会过度担心自己的外表，但这种观念是与其他焦虑症状并存，且很少会达到妄想的程度，也不会出现躯体变形障碍的反复检查行为。社交焦虑障碍的症状主要发生于令其恐惧的社交场所，关注的是患者自己的行为或出现的焦虑症状（如担心脸红）会造成他人的负性评价，而躯体变形障碍患者坚信自己的外貌看上去不可接受。三、诊断和鉴别诊断精神病学（第8版）四、治疗证据表明，抗抑郁剂尤其是5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗躯体变形障碍有效，特别是对伴有显著抑郁症状者。氯丙咪嗪、丁螺环酮、碳酸锂、哌醋甲酯或抗精神病药物均可作为SSRI治疗躯体变形障碍的增强剂。治疗强迫症有效的心理治疗方法，如行为治疗、系统脱敏、反应预防、暴露疗法等用于躯体变形障碍也常有效。精神病学（第8版）躯体变形障碍通常起病于青春期，女性稍多于男性，未婚者居多；起病缓慢或突然，呈慢性病程，期间可有波动，患病多年后症状有改善的可能。一般从出现症状到就医平均时间6年。五、病程和预后其他强迫相关障碍第三节囤积障碍（hoardingdisorder）是以对无用或价值不大物品的无休止的收集和不能丢弃，从而占用了大量空间为特征，原认为是强迫症的一个亚型，现认为是一个独立的诊断实体。精神病学（第8版）一、囤积障碍囤积障碍通常起病于青少年早期，持续终身，人群患病率约为2%～5%。临床表现不仅是不能丢弃无用或用坏的东西，也包括过份地收集财物，喜欢购买、收藏、囤积一切有价值的甚至无价值的东西，比如垃圾、不穿的衣服、旧报纸、废旧物品，流浪的小动物。诊断要点包括：①过分积攒物品，而不管其实际价值如何；②过度收集表现为特征性反复出现的冲动或购买、偷窃、积聚物品行为，包括一些免费物品；③过度收集和难以丢弃物品，导致生活环境凌乱不堪、居住不便或带来安全隐患；④弃物困难，患者认为这些物品将来有可能会有用，或丢弃时非常痛苦；⑤症状引起患者明显的痛苦，或明显损害其个人、家庭、社交、教育、职业等重要功能。拔毛障碍（hair-pullingdisorder）是一种以反复出现的、无法克制的拔掉毛发的冲动，导致明显的头发缺少为特征的一种慢性疾病。精神病学（第8版）二、拔毛障碍患者表现为反复地用手、铁夹或镊子等物件，将自己的毛发强行拔除。拔毛部位可涉及身体的任何长毛发的区域，以头皮最多见，眉毛、睫毛、腋毛或阴毛等亦可受累。诊断要点：①反复拔除自己的毛发而导致脱发；②反复试图减少或停止拔除毛发；③引起患者具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能的损害。治疗方式主要是认知行为治疗和药物治疗。药物以SSRI抗抑郁剂最常使用，以减轻拔毛的冲动。心理治疗要帮助患者学会习惯逆转技术，让患者以危害更小的方法来代替拔毛，如通过戴手套或帽子以阻止拔毛行为。皮肤搔抓（抓痕）障碍（skin-pickingdisorder，SPD；excoriationdisorder）以反复、强迫性地搔抓皮肤为特征，旧称病理性皮肤搔抓症。精神病学（第8版）三、皮肤搔抓障碍普通人群患病率为1%～5%，青少年精神病患者中约12%。女性多于男性。SPD的病程不尽相同，常起病于青春期，多数患者不能意识到治疗的必要性和有效性，求治率不足20%。核心症状是反复、强迫地搔抓皮肤，试图克制而难以自我控制，许多患者每天至少花费时间在1小时以上，甚至玩弄、吞咽抠剥下来的皮肤。诊断要点：①频繁地搔抓皮肤，导致皮肤病变或损害；②反复尝试停止或减少搔抓行为；③引起患者具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能的损害。治疗常由药物治疗和CBT联合进行。嗅觉牵涉障碍（olfactoryreferencedisorder）是以持续地认为身体存在臭味或其他令人不快的气味（如口臭）的先占观念为特征。而这些气味在他人看来微不足道或难以被察觉；气味即使存在，别人也不太关注。精神病学（第8版）四、嗅觉牵涉障碍一些患者会因其自我感知的体臭或口臭，在社交场合中出现明显的焦虑，担心被他人拒绝，因此出现回避行为或一些修饰行为。诊断取决于是否有证据能证实患者所陈述的臭味，往往需结合家人或其他体检医生的意见综合进行判断。某些躯体疾病（如三甲基胺尿症）会导致患者散发刺激性气味，颞叶癫痫、海马部位的肿瘤亦有体臭相关的主诉，需仔细评估以排除。谢谢观看