老年人低舒张压的高血压

老年人低舒张压的高血压王华1945定义老年人高血压主要表现为收缩期血压增高更为明显，甚至只有收缩期血压增高，故称为老年收缩期高血压。其中，如果舒张压低于70mmHg者为其亚型的单纯性收缩期高血压，又称为两极分化型高血压，即收缩压大于140mmHg，而舒张压低于70mmHg。危险性老年高血压为高血压病一种特殊类型，老年人高血压在发病机制、临床表现、治疗和预后等方面均具有独立的特征。国内外研究表明，高血压能加速动脉粥样硬化或增加动脉粥样硬化的易感性，并能引起脑、心、肾等脏器的损害，并引起相关疾病的发生，尤其重要的是增加脑卒中的危险性。关注脉压在高血压的研究及治疗中,舒张压得到广泛重视，并成为诊断与治疗的重要依据。近年研究表明，脉压增大是老年人发生心脑血管疾病的独立影响因子，是老年人致残、致死的主要原因之一。而舒张压的高低直接影响到脉压的变化，尤其是老年人舒张压的变化与中青年不同,常与心血管事件呈负相关。因此，舒张压对老年高血压患者的影响及预后意义再次引起人们的关注。关注脉压是老年患者心血管事件的预测因素2013欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南2010均强调：脉压升高成为较强的冠心病事件预测因子。老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关。在“综合心血管风险评估”中“无症状靶器官损害”项下，新增加老年人“脉压>60mmHg”。即脉压≥60是心血管事件危险因素之一。发病机制老年人低舒张压的收缩期高血压发病机制  目前认为，老年高血压患者舒张压下降与年龄相关的血管功能及结构、神经内分泌改变和自主神经功能紊乱有关。与心血管危险因素有关现在认为,随着年龄增长以及各种心血管危险因素（高血压、血脂异常、血糖升高、吸烟、高同型半胱氨酸血症等）存在，使氧自由基产生增加,氧化应激反应使一氧化氮生物活性受损,引起血管结构与功能的改变。使管壁硬度逐渐增高;血管壁功能改变表现为：主要是大动脉弹性减退,脉搏波传导速度增快,反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期,出现收缩期延迟压力波峰,从而导致收缩压升高,舒张压降低,脉压增大。与血管活性物质失衡有关。平滑肌张力受许多循环或局部的血管活性物质的影响,肌性动脉有丰富的交感神经分布,儿茶酚胺类物质可改变平滑肌张力；血管内皮释放许多介质来影响血管平滑肌张力,如一氧化氮、内皮素-1、C型钠肽等对管壁硬度均起调控作用,这些因子之间的功能失衡,特别是一氧化氮产生的减少,将增加管壁硬度。与环境和遗传因素的有关。低盐饮食的人群比高盐饮食的人群随年龄增长脉搏波传导速度增加的幅度要小;年龄对脉搏波传导速度的作用因血管紧张素II型受体(AT1)基因型的不同而异,提示遗传因素也影响年龄对管壁硬度的作用。    血管壁硬度增加的后果老年高血压患者血管壁硬度增加的后果是使大动脉僵硬度增加和弹性减低，其结果引起收缩压的进一步升高,舒张压降低，导致压增大。目前认为，脉压增大的原因可能是：(1)收缩期大动脉扩张减弱,对血压升高的缓冲作用降低，使收缩压升高;（2）大动脉弹性回缩加快,由原来主要发生在舒张期提前到主要发生在收缩期,使收缩压进一步升高;(3)大动脉弹性回缩减弱和弹性回缩时间提前,使舒张压降低。低舒张压的高血压治疗对策  近年来，在高血压药物治疗学领域提出了“关注降压外效应”的问题，即抗高血压治疗不应局限于降低血压，还要兼顾降低动脉僵硬度、改善大动脉弹性的措施。这是目前治疗低舒张压的收缩期高血压的新策略。治疗目标是选择性地降低升高的收缩压、不降低甚至适当提高过低的舒张压，从而缩小脉压差,确立治疗老年舒张压过低的的新策略与新途径。目前认为既有降压作用，又能改善动脉弹性的药物主要有以下几类。硝酸酯类药物　硝酸酯在体内巯基的作用下可形成外源性一氧化氮,直接舒张大动脉血管平滑肌,增强动脉壁的舒张功能和改善大动脉弹性,降低收缩压的作用大于降低舒张压，且发挥作用较快。已有研究表明,口服硝酸酯治疗减慢脉搏波传导速度,降低收缩期压力反射波增强指数，收缩压和脉压下降,缩小脉压差，对舒张压过低的老年高血压患者尤为适用。他汀类药物他汀类不仅能调节血脂,而且具有改善动脉弹性的作用,这是因为他汀类不仅能上调内皮源性一氧化氮合酶表达、增加一氧化氮合成和释放，还减少氧自由基产生，长期治疗可能延缓或逆转粥样硬化病变。已经有研究发现，阿托伐他汀短期治疗后明显改善高脂血症患者的小动脉弹性指数；在血脂正常的老年收缩期高血压患者治疗6月,也得到类似结果,并且脉压显著缩小。钙拮抗剂  钙拮抗剂通过减少平滑肌细胞内钙离子浓度和钙调蛋白，使血管平滑肌舒张、血压下降、动脉管径扩张。应用高分辨超声发现，氨氯地平在有效降低收缩压及脉压的同时，能明显改善血管内皮依赖性舒张功能，逆转颈动脉内中膜厚度，延缓粥样斑块形成。硝苯地平控释片也能明显增加大动脉的顺应性和扩张性，阻止或逆转大动脉肥厚，增加动脉弹性。利尿剂  在高血压转基因鼠中发现，钠可诱导动脉结构和功能的改变，钠摄入过量，可影响动脉的扩张性及顺应性，并使动脉壁厚度及间质胶原显著增加。小剂量的利尿剂可预防胶原聚集并缓解动脉僵硬度。众多大型临床试验已证实，利尿剂在降低血压的同时，能够明显减少心脑血管的患病率。目前已将利尿剂作为老年单纯收缩期高血压的首选药，但宜小剂量联合用药效果较好。醛固酮拮抗剂 醛固酮也可促进动脉内膜和动脉血管间质纤维化、中层胶原增生，使血管和心肌的僵硬度增加。抗醛固酮治疗可明显减低血浆Ⅲ型胶原N-端肽活性。小剂量螺内酯并用血管紧张素转换酶抑制剂，可降低体内较高的醛固酮活性，控制胶原更新。在高血压治疗中抑制血管紧张素Ⅱ和醛固酮作用对于改善动脉壁的重构可能占有重要地位。降低高同型半胱氨酸血症的药物　流行病学调查表明，血浆同型半胱氨酸升高与动脉粥样硬化和老年收缩期高血压发生有密切关系。高同型半胱氨酸血症明显损害血管内皮功能。同型半胱氨酸可减少内皮源性一氧化氮的生物利用度,同型半胱氨酸水平升高可使一氧化氮介导的血管松弛作用减弱,平滑肌细胞增生,促进血管平滑肌细胞fos核内癌基因表达,诱导细胞周期诱导蛋白CDC和CDK表达。同型半胱氨酸水平升高还可刺激动脉壁的弹性蛋白水解。因此,长期补充叶酸和维生素B6有可能降低血浆同型半胱氨酸,从而改善动脉弹性。其他 纠正各种危险因素也能延缓动脉硬化的发展，如对血糖增高者给予胰岛素增敏剂改善胰岛素抵抗，亦可改善动脉顺应性。许多非药物疗法，如改变生活方式、戒烟、减少压力、有氧锻炼、饮食控制、食谱包含增加不饱和脂肪酸的摄入、减少盐的摄入等也能延缓动脉硬化的发生发展。小结大多数降压药物在降低收缩压的同时也降低舒张压。因此，舒张压过低的高血压患者必须与改善动脉弹性的药物配合使用；同时在降低收缩压时必须十分注意舒张压的变化，当舒张压低于维持重要器官灌注所需水平时，心血管病危险性增加。其治疗目标是，尽可能地将收缩压降至接近140mmHg，而舒张压不要低于70mmHg或以下，尤其是不能低于60mmHg，否则影响冠状动脉灌注，产生不良的后果谢谢