孤立性肺结节ＣＴ

孤立性肺结节SolitaryPulmonaryNodule根据卫生部经济研究所统计2005年，我国肺癌发生率50万/年与环境污染有关的肺腺癌增长1.5倍，与烟草有关的肺鳞癌增长1倍住院费用增长/年,16.15％孤立性肺结节中肺癌比例最大SPN为直径小于3cm圆或椭圆形密度增加的结节不伴有肺不张、肺炎定义新生物恶性原发性肺癌：腺癌、鳞癌、细支气管肺泡癌、小细胞癌原发性肺淋巴瘤原发性肺肉瘤孤立性实性转移瘤：黑色素瘤、骨肉瘤、睾丸癌、乳腺癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌良性错构瘤、软骨瘤、动静脉畸形、纤维瘤、神经源肿瘤（Schwannoma细胞瘤，神经纤维瘤）硬化性血管瘤孤立性肺结节鉴别分类（一）感染肉芽肿：结核分枝杆菌真菌性：组织胞浆菌病、球孢子菌病、隐球菌、曲霉菌、犬丝虫细菌性：奴卡氏菌属、放线菌病、圆形肺炎脓肿：脓毒败血症栓子孤立性肺结节鉴别分类（二）非感染性结节病、脂质性肺炎、淀粉样变、胸膜下淋巴结、类风湿关节炎、韦格纳氏肉芽肿、肺瘢痕、肺梗塞先天性支气管源性囊肿、支气管闭锁粘液栓塞其它皮肤结节、肋骨骨折、胸膜增厚肿块或积液孤立性肺结节鉴别分类（三）吸烟肺外癌肺纤维化：特发纤维化、石棉肺、胶元病、成人呼吸窘迫综合症、辐射40－80岁HIV感染SPN恶性的危险因素75岁老年男性、特发性肺纤维化病史左下肺孤立性实性肺结节细针抽吸活组织检查证实为鳞状细胞癌影像检查X线平片CT:薄层（<7mm,3-5mm）MPR各种层面，显示胸膜凹陷，结节边缘VR显示结节表面、结节容积(复查时计算倍增时间)PET结节代谢良恶性判断淋巴结转移远处转移胸片可发现的SPN多大于9mm不能发现的直接原因是结构重叠结节大小恶性危险性为：＞3.05.23;2.1-3.03.67;1.1-2.00.74;≤1.00.52大于3cm多为恶性，小于1cm多为良性胸片要进行比较，如两年内胸片上SPN不变，多为良性SPN－大小仅靠部位不能独立预示SPN良、恶性统计上：右肺癌是左侧的1.5倍70％位于上叶良性结节上下叶分布相同特发性肺纤维化肺癌易侵及纤维化最重区的下叶外周SPN－部位钙化：是最重要鉴别良恶性的特征之一良性钙化为：中心巢样、层状、爆米花样、弥漫性1/3错构瘤有爆米花样钙化，其它见于组织浆细胞病和结核恶性钙化为:偏心性、不定形、点彩状、砂样钙化CT上13％肺癌可见钙化类癌、骨肉瘤、软骨肉瘤、分泌粘液的肿瘤（结肠癌、卵巢癌）转移可见钙化，甚至类似骨化SPN－密度特征（一）良性结节钙化类型左下肺直径1cm结节，伴有中央钙化巢，提示良性病变良性结节层状钙化，伴纵隔淋巴结钙化80岁男性左上肺直径2.2cm结节，伴偏心钙化细针抽吸活组织检查证实为腺癌CT显示右下肺类癌的偏心性致密钙化CT显示右肺下叶钙化结节患者有骨肉瘤病史开胸非组织活检证实为转移瘤左上肺结节钙化，转移性骨肉瘤a.胸片右肺上叶结节伴中央钙化，边缘不规则b.CT显示右肺上叶结节边缘不规则，像肺癌；胸片所见钙化是由于位于肿瘤前方的肉芽肿钙化重叠所致脂肪排除部分容积效应后，最常见含脂肪的SPN是错构瘤、脂肪瘤。需要注意的是脂肪肉瘤和肾细胞癌转移有时也可含脂肪SPN－密度特征（二）a.胸片偶然发现左侧肋膈角区小结节b.薄层CT结节中可见中心脂肪密度（CT值-43Hu）－错构瘤结节内含脂肪，错构瘤结节密度结节分为非实性（磨玻璃密度）、部分实性、实性三类非实性结节约34％非实性结节为恶性若直径>1.5cm、圆形，恶性危险增加常见于支气管肺泡癌、腺癌良性非实性结节可以是炎症、癌前病变（腺瘤样增生）部分实变结节直径>1.5cm、约40－50％为恶性当实变部分位于结节中心恶性可能更大实性结节最常见，恶性比例小于非实性和部分实性结节结核、霉菌结节常为实性、有钙化随结节增大，恶性可能性增加，有腺癌、鳞癌大细胞癌、小细胞癌、转移癌等SPN－密度特征(三)64岁男性左下肺直径约2.1cm卵圆形非实性结节细针抽吸活组织检查证实为腺癌75岁男性a.左上肺直径2.0cm非实性结节,细针抽吸活组织检查未见恶性细胞b.25个月后结节体积轻微增大，呈部分实性密度改变，伴有支气管气相，倍增时间为1375天。重复细针抽吸活组织检查为细支气管肺泡癌81岁男性左上肺直径2.8cm结节，边缘不规则、呈部分实性密度，伴有胸膜牵拉细针抽吸活组织检查证实为细支气管肺泡癌肺癌的支气管气相多于良性结节可表现为气泡状（bubble-likelucencies）假空腔（pseudocavitation）支气管肺泡癌中55％可见，原因是对肿瘤反应性结缔组织增生扭曲气道形成SPN－支气管气相48岁女性曾有吸烟史和应用结核菌素史a.右下肺直径10mm实性结节；b.薄层CT（1.25mm)结节边缘不规则，中央可见透光区CT值（－208Hu),提示支气管气相或早期空洞细针抽吸活组织检查可见不典型细胞，重复细针抽吸活组织检查未见恶性细胞，可随诊75岁男性a.左上肺直径2.0cm非实性结节,细针抽吸活组织检查未见恶性细胞b.25个月后结节体积轻微增大，呈部分实性密度改变，伴有支气管气相，倍增时间为1375天。重复细针抽吸活组织检查为细支气管肺泡癌恶性肿瘤：边缘不规则、毛刺、分叶边缘不规则、毛刺是肿瘤沿小叶间隔、淋巴管、小气道或血管扩展形成分叶表示结节生长率不同肉芽肿、脂性肺炎、机化性肺炎、进行性块状纤维化(progressivemassivefibrosisi)也可见边缘毛刺40％边缘光滑的结节是恶性，转移瘤多有卫星灶多为良性SPN－边缘右肺下叶结节，周边模糊毛刺，手术证实腺癌左上叶结节可见毛刺，支气管镜活检证实为芽生分支杆菌56岁男性右肺中叶直径2.9cm光滑分叶状结节细针抽吸活组织检查证实为鳞状细胞癌右下肺孤立性结节细针抽吸活组织检查证实为肾细胞癌肺转移右肺下叶结节，邻近可见小卫星灶大结节为钙化密度表现为良性肉芽肿病变结节周围多数卫星灶，活检证实为球孢子分支杆菌良恶性SPN均可见空洞肺癌空洞多见于大于3cm肿瘤SPN洞壁不规则、厚度大于16mm84－95％为恶性SPN－空洞83岁男性左上肺直径2.3cm空洞性结节，壁厚薄不均，约8mm细针抽吸活组织检查证实为鳞癌80岁男性右肺上叶直径2.9cm空洞性结节，壁光滑，厚约2.5mm细针抽吸活组织检查证实为非小细胞肺癌结节内空洞，转移性腺癌结节大于10mm可行CT强化，一般恶性结节血流比良性大注对比剂后1－4分钟扫描SPN强化小于15HU，良性预测值接近99％少见的恶性结节中心非空洞性坏死，例如腺癌、支气管肺泡癌，因有粘液产生可有假阴性SPN强化大于15HU约60％为恶性肉芽肿、机化性肺炎等因活动性炎症血流增加，强化值可大于15HUSPN－CT强化国内一组53例病理证实结节强化结论94.3％在3分钟内达到强化峰值良性结节低强化（<25Hu）恶性结节中、高强化（25－6Hu）炎性结节特高度强化（>65Hu）消退恶性结节0－35Hu良性结节<15Hu炎性结节>60Hu-C64H+C峰值112H＋C延迟84HF,55腺癌左上肺23mm结节，强化峰值高于平扫超过15H右下肺结节明显强化，并可见供血动脉和引流静脉，诊断肺动静脉畸形PET（正电子发射断层positronemissiontomography)显像基础：恶性肿瘤细胞增殖失控，代谢紊乱，对能量和营养物质的需求明显高于正常组织，表现为肿瘤组织内糖酵解增加，氨基酸和核酸的代谢增强。肿瘤细胞的增殖比肿瘤血管快。显像剂：18F,15N,13C……最常用的18F-FDG(2-氟代脱氧葡萄糖)是非特异性肿瘤显像剂，相对便宜，半衰期较长（60－70分），身体内几乎每个细胞都要利用葡萄糖，18F-FDG可出现在正常组织内。18F-FDG是葡萄糖的类似物，通过糖酵解进入细胞内，恶性细胞增生快，代谢高，摄取高，排出慢，残存在细胞内。其诊断能力取决于恶性细胞对糖的消耗。PET对恶性结节诊断的敏感性88－96％，特异性70－90％18F-FDG摄取值（standarduptakevaluesuv）SUV的影响因素：设备的探测元件、晶体及探测技术SUV平均值与肿瘤大小相关SUV<1.5，良性预测值71％SUV>1.5，恶性预测值70％SUV>2.5,恶性预测值90％SUV阴性，恶性可能性小（<5%）18F-FDGPET假阳性见于局部感染（结核、结节病、类风湿、真菌感染等）假阴性见于低代谢的肿瘤，例类癌、支气管肺泡癌FDGPET显示舌叶结节,suv超过2.5，细针抽吸活组织检查证实为类癌－C45H+C107H+C78HM67,腺癌左上肺16mm结节强化峰值超过15HPETSUV为5。6-C46H+C110H+C84HF49,非粘液性支气管肺泡癌左上肺结节强化·峰值超过15HPETSUV为1.4-C69H+C121H+C113HF49腺癌右上肺可见9mm结节强化峰值超过15HPET摄取阴性Bayesian分析通过多种影像、临床表现对SPNs恶性可能性比例分析，评价SPN良恶性。每个特点相对其他的都是独立因素，Bayesian分析等于或稍高于靠放射科医师经验评价良恶性肺结节分析内容洞壁厚度（mm）＞1637.97;4-160.72;≤40.07;大小（cm）＞3.05.23;2.1-3.03.67;1.1-2.00.74;≤1.00.52PET标准摄取值（SUV）＞2.54.30;≤2.50.04年龄＞704.16；50-701.9;30-390.24;20-290.05;生长率（倍增时间天）＞4650.01;7-4653.4;＜70;强化（Hu）＞152.32;≤150.04不规则毛刺边缘5.54恶性病史4.95吸烟2.27；从不吸烟0.19CT上模糊不确定钙化2.20CT上光滑结节0.3SPN生长率倍增时间计算公式倍增时间＝间隔时间×log2/3.log(开始直径/最后直径)，例如直径增加26％，相当于容积增加100％。结节测量影响因素有周围炎症、瘢痕、肺不张、部分容积效应。早期研究认为肿瘤倍增小于7天，大于465天多为良性，现在许多研究肺癌倍增时间多为1－18月，有的癌结节长达两年还相对稳定。80岁男性针吸活检为混合性小细胞和非小细胞癌a:右肺上叶后段直径2.5cm结节；b：2个月后与治疗前CT比，可见病灶明显增大，体积倍增时间为26天ab结节的影像检查思路原则上可能为高度或中度恶性的SPN应早期针吸活检或手术，恶性度低的（健康不吸烟，<30岁，边界清楚、良性钙化结节）应定期观察<5mmSPN观察12月、CT→未长→24月、CT→未长→停↘长→活检→阳性→手术↘不能活检→手术5－<10mmSPN1）活检→阳性→手术↘阴性↓2）3、6、12、24月CT观察不长→停止长→手术≧10mmSPNPET,±CT+PET/+CT>15Hu→手术－PET/+CT<15Hu→3、6、12、24月CT观察