胆管损伤的诊断和治疗指南

胆管损伤的诊断和治疗指南 腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率较开腹手术时代增加了２～３倍。随着科学技术的发展进步，“微创”这一概念已深入到外科手术的各种领域，监控系统也不仅限于内窥镜，更多是采用介入的方式，如脊柱外科、骨科。还有其他方式，如显微外科广泛应用于手外科等。１％～５％的腹部创伤患者存在肝外胆管的损伤，其中超过８０％发生在胆囊。８０％的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是ＬＣ。其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查术、ＥＳＴ、ＴＡＣＥ。此外，肝肿瘤的局部消融（酒精注射、冷冻消融、微波消融、ＲＦＡ）；肝包虫病的酒精注射、Ｔ管拔除术等也偶有造成胆管损伤的报道 推荐意见１：临床医师应意识到任何涉及右上腹的手术和操作均有导致胆管损伤的可能，应采取措施预防医源性胆管损伤的发生。（强，Ｃ级） 推荐意见２：外科医师应在手术结束前仔细检查手术野有无胆汁渗漏。对于怀疑胆管损伤或损伤部位不明确时，应联合术中胆道造影等检查确认胆道结构的完整性。（强，Ｃ级） 　　推荐意见３：胆囊切除术后２４～４８ｈ内出现腹痛腹胀，畏寒发热，皮肤、巩膜黄染或胆汁渗漏等异常现者均应警惕胆管损伤的可能。（强，Ｃ级） 胆管损伤的发病机制主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性。部分患者的胆管损伤可能涉及多种机制。（１）机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。机械性损伤多数部位单一，损伤范围明确。（２）电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤。如ＬＣ术中电钩误伤胆总管，肝肿瘤热消融治疗伤及邻近肝内胆管甚至肝门部胆管。电热性损伤早期病变范围不明确，直接缝合或对端吻合易发生胆汁漏或瘢痕狭窄。（３）化学性损伤：１０％甲醛、无水乙醇等溶液可导致胆管组织变性或坏死，如在化学性消融治疗中上述液体侵蚀胆管，可损伤胆管壁组织并导致迟发性胆管硬化狭窄。化学性损伤常涉及较大范围的胆管树结构，严重者可累及整个肝内外胆道系统。（４）缺血性损伤：任何导致胆管血运障碍的操作均可造成胆管缺血性损伤。如行ＴＡＣＥ治疗时栓塞部位或栓塞剂应用不当，胆管周围组织的过多剥离等。缺血性胆管损伤可呈迟发性的病理过程，常在术后数月甚至数年出现胆管狭窄的临床症状。胆管损伤的术中诊断：胆管损伤的术中诊断主要依赖术中发现手术野存在胆汁、发现异常的解剖或是胆道造影结果显示造影剂外溢等异常影像特征。胆管损伤的术后早期诊断 　　未能及时诊断的胆管损伤术后早期可出现一些非特异性的临床症状如腹痛腹胀、畏寒发热、持续的恶心呕吐、皮肤及巩膜黄染等。体格检查可发现上腹部压痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎的体征。实验室检查ＷＢＣ计数和中性粒细胞比例升高，肝功能可呈持续的异常改变。这些早期临床症状和体征均与胆管损伤后胆道梗阻或胆汁漏有关。 发生胆汁漏时胆汁可从腹腔引流管流出或从切口渗出，也可进入腹腔造成胆汁性腹膜炎，或被包裹形成胆汁瘤。胆道梗阻可为完全性或不完全性，患者出现不同程度的梗阻性黄疸，实验室检查结果表现为进展性的肝功能异常、血清ＴＢｉｌ和ＡＬＰ等胆系酶谱升高。这些非特异性临床表现和症状多在术后４８ｈ内出现 腹部超声检查对可疑胆管损伤具有较高的诊断率。确切的诊断尚需要ＥＲＣＰ、ＰＴＣ或ＭＲＣＰ等胆道成像检查的支持胆管损伤的术后延迟诊断 胆管损伤可在损伤后数月甚至数年出现延迟性狭窄的临床表现，包括不同程度的梗阻性黄疸和（或）胆管炎。胆管损伤的确切诊断应通过解剖影像诊断技术全面检查胆道结构的完整性，明确损伤的部位和程度，以指导进一步的临床治疗。 ＰＴＣ：检查能正确显示损伤或狭窄近端胆管树的解剖结构，尤其是针对胆道不连续的横断伤和损伤后胆道完全梗阻的患者。ＰＴＣ检查同时具有通过胆道减压治疗损伤后胆管炎、引导术中肝门部胆管定位的价值。但ＰＴＣ检查是一种有创的诊断技术，存在出血、继发感染、穿刺失败的风险。对伴有胆汁漏而胆管无明显扩张的新近胆管损伤。 ＥＲＣ：检查可清晰显示连续性完整的胆管树结构。对以胆汁漏为主要特征的胆管损伤，ＥＲＣ检查可通过造影剂的外溢提供诊断胆管破裂的直接证据。ＥＲＣ检查在诊断的同时具有能利用支架或球囊扩张治疗胆汁漏和胆管狭窄的优势。但对于胆管完全横断或狭窄的患者，ＥＲＣ检查难以显示损伤近端胆管树的结构 ＭＲＣ：检查作为一种非侵袭性的胆道显像技术可多方位全面显示各种损伤类型的胆管树解剖结构，准确提供胆管狭窄的部位、范围和程度以及近端胆管扩张程度等信息，从而为手术的设计提供可靠依据。 推荐意见４：针对胆管损伤实施任何确定性手术修复前，应通过胆道成像技术全面检查胆道结构的完整性。外科医师应避免在没有进行胆道成像检查的前提下，试图通过盲目的手术探查获取诊断。（强，Ｂ级） 推荐意见５：ＭＲＣ检查可作为首选的胆道解剖影像学检查技术，对于ＭＲＣ检查诊断不明确的患者，应根据患者的临床表现、诊断时间、所在医院的技术条件等联合多种诊断技术进行诊断。（弱，Ｂ级） 　推荐意见６：胆管损伤应常规联合ＣＴ和（或）ＭＲＩ检查评估腹腔、腹膜后、肝脏和血管有无病变。（强，Ｃ级） 推荐意见７：胆管损伤应依据损伤的部位、范围和损伤程度等做出合理的分型，ＳｔｒａｓｂｅｒｇＢｉｓｍｕｔｈ分型是目前胆囊切除术后胆管损伤推荐的分型系统。（弱，Ｂ级） 推荐意见８：胆管损伤确定性治疗方式的选择依赖于损伤的类型；轻微胆管损伤造成的胆汁漏首选内镜和（或）介入治疗（强，Ｃ级）；严重胆管损伤以及损伤性胆管狭窄，外科手术仍是疗效最为确切的确定性治疗手段（弱，Ｂ级）。 推荐意见９：胆管损伤与损伤性胆管狭窄的内镜治疗慎用金属支架。（强，Ｂ级）胆管损伤临床分型Ⅰ型损伤（胰十二指肠区胆管损伤）：根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和（或）十二指肠损伤可分为３个亚型。Ⅰ１型，远段胆管单纯损伤；Ⅰ２型，远段胆管损伤合并胰腺和（或）十二指肠损伤；Ⅰ３型，胆胰肠结合部损伤。 Ⅱ型损伤（肝外胆管损伤）：指位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。依据损伤的解剖平面将Ⅱ型损伤分为４个亚型。Ⅱ１型：汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤； Ⅱ２型：左右肝管汇合部损伤； Ⅱ３型：一级肝管损伤［左和（或）右肝管］ Ⅱ４型：二级肝管损伤 Ⅲ型损伤（肝内胆管损伤）：指三级和三级以上肝管的损伤，包括在肝实质外异位汇入肝外胆管的副肝管和变异的三级肝管损伤以及来源于胆囊床的迷走肝管损伤。 依据胆道损伤的病变特征将其分为４类。 ａ类：非破裂伤（胆道管壁保持完整的损伤，包括胆管挫伤以及因缝扎、钛夹夹闭或其他原因造成的原发性损伤性胆管狭窄）； ｂ类：裂伤； ｃ类：组织缺损； ｄ类：瘢痕性狭窄（指胆管损伤后因管壁纤维化而形成的继发性胆管狭窄）。 针对胆管损伤等良性胆管狭窄应尽量避免放置金属支架。而在塑料同时放置多个支架的治疗成功率高于单支架治疗。但有关支架的更换时间、支架治疗的持续时间、患者从支架治疗中转至手术治疗的恰当时机目前尚缺乏高质量的证据。目前大多数内镜中心均采用间隔３～６个月更换支架 提出胆管狭窄长度＞２ｃｍ、侧壁性损伤组织缺损范围＞胆管直径的１／２，应采取外科手术修复。 内镜治疗持续１０～１２个月，间隔３个月更换支架，支架更换４次后仍存在狭窄的患者中转手术修复 内镜治疗 　　推荐意见１０：胆管损伤与损伤性胆管狭窄内镜支架治疗１年无效的患者应及时中转手术修复。（弱，Ｃ级） 推荐意见１１：胆管损伤的确定性治疗应由具有胆道修复经验的专科医师实施。（强，Ｂ级） 　　推荐意见１２：对于非专科医师而言，术中发现的胆管损伤，单纯的放置引流并转诊是最佳的处理方式。术后怀疑胆管损伤的患者则应及早转诊至专科医院，在此期间实施任何意向性的修复手术都是错误的。（强，Ｂ级） 推荐意见１３：术中发现的胆管损伤应由有经验的胆道专科医师实施一期修复。（强，Ｂ级） 　　推荐意见１４：术后１～２周内发现的胆管损伤，如损伤局部无明显炎症可选择一期修复（弱，Ｂ级）。 　　 推荐意见１５：胆管损伤合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等复杂的局面时应延期实施确定性修复。（强，Ｂ级） 手术时机：一些专家基于自身的经验主张除非患者在损伤后当天转诊，否则均应延迟（至少３个月以上）再实施确定性修复，以等待胆管扩张，局部炎症消退和损伤范围明确。 胆管损伤的手术治疗：外科手术是疗效最为确切的治疗严重胆管损伤的手段，其目的是恢复或重建胆管的结构和功能 确定性修复手术时局部存在腹膜炎与术后再狭窄的发生显著相关。因此，对于存在明显的胆汁漏或胆汁性腹膜炎的胆管损伤患者，延迟修复是必要的。但对于损伤后及时转诊、损伤局部无明显炎症的患者，越来越多的证据表明：早期修复：早期修复能获得与延迟修复相当的手术成功率。早期修复也被认为能降低围手术期并发症发生率、缩短住院时间、减少住院费用。 　　推荐意见１６：延迟修复的手术时机可选择在局部炎症和感染得到有效控制后４～６周。（弱，Ｃ级） 推荐意见１７：胆管损伤的重建术式首选胆管对端吻合术。（弱，Ｂ级） 　　推荐意见１８：对于合并明显组织缺损，难以对端吻合的胆管损伤，应选择Rouxen-Y胆管空肠吻合术重建胆肠连续性。（弱，Ｂ级） 推荐意见１９：胆管损伤的修复重建应避免使用胆管十二指肠吻合术。（弱，Ｂ级） 　　推荐意见２０：对于难以修复重建的二级或二级以上肝管损伤、或胆管损伤合并局限性肝脏病变难以通过其他技术手段进行治疗的患者，如未受累区域的肝脏功能代偿充分，可通过性肝切除术去除病变的胆管和肝脏组织。（强，Ｃ级） 　　推荐意见２１：胆管损伤继发终末期胆病的患者，应联合胆道外科专家、肝移植专家等共同评估再次胆道重建手术的可能性。对于估计无法通过常规技术进行治疗的胆管损伤患者应尽早纳入肝移植等候名单，以降低患者在等待肝移植期间病死率和肝移植手术后并发症的风险。（弱，Ｃ级）胆管空肠吻合术：在各种胆道重建术式中，胆管空肠Rouxen-Y吻合术是最常用的术式。然而胆管空肠吻合术改变正常的胆汁流向，造成近端消化道生理条件的改变和消化道激素释放紊乱，从而导致术后十二指肠溃疡发生率增高。十二指肠和上段空肠无胆汁流经过可造成脂肪代谢和吸收障碍。胆管空肠吻合术废除了Ｏｄｄｉ括约肌的功能，长期随访存在术后反流性胆管炎甚至继发胆管癌的风险胆管对端吻合术：与胆管空肠吻合术比较，胆管对端吻合术维持了正常的胆汁流向，同时保留了Ｏｄｄｉ括约肌的功能，可有效防止术后反流性胆管炎。这些特点决定了胆管对端吻合术是最符合人体生理的术式。但多项早期报道胆管对端吻合术后狭窄复发率高达２０％～５０％。只有在术中发现或术后早期发现，损伤范围＜胆管周径的１／３以及≤汇合部下方２ｃｍ的损伤实施胆管对端吻合术。对于围手术期没有发现广泛组织缺损的损伤，初次修复均应考虑胆管对端吻合术，只有在不符合以上条件时才实施胆管空肠吻合术。胆管十二指肠吻合术：与胆管对端吻合术类似，胆管十二指肠吻合术保留了正常胆汁的生理流向，理论上可避免胆管空肠吻合术后的溃疡形成和吸收障碍。在术后可能需要行胆道造影检查或胆道介入治疗的患者，胆管十二指肠吻合术能提供较胆管空肠吻合术更方便和安全的路径。但是与胆管对端吻合术不同的是，胆管十二指肠吻合术废除了Ｏｄｄｉ括约肌的功能而又缺乏胆管空肠吻合术通过无功能肠襻抗反流的机制，含有胆汁和激活胰酶的十二指肠液如反流入胆道，可增加反流性胆管炎、吻合口狭窄甚至继发性胆管癌的风险肝切除术：虽然多数胆管损伤能够通过内镜或胆道修复／重建术成功治愈，但是部分复杂的胆管损伤可能需要联合肝切除术治疗。肝切除术的适应证包括：合并同侧血管损伤造成肝实质的缺血；继发肝萎缩或肝脓肿不能通过胆肠吻合术有效引流；肝内二级胆管损伤或胆管狭窄累及肝内二级胆管等肝移植：任何原因导致胆管损伤，如损伤严重造成急性肝功能衰竭或因处理不当造成终末期肝病均最终可能需施行肝移植治疗。多数肝移植治疗胆管损伤是以择期手术的方式治疗损伤后的晚期并发症如继发性胆汁性肝硬化或继发性硬化性胆管炎。对于无法实施再次胆肠吻合或是大部肝切除等常规治疗，或是实施上述治疗措施失败可能性很大的终末期胆病（高位肝内胆道梗阻、肝内胆管弥漫性硬化、肝实质的严重损害），肝移植就成为治愈这种终末期胆病的惟一手段。患者出现并发症如顽固性腹腔积液，反复发作的曲张静脉出血、致命性胆管炎、进展性黄疸、顽固性皮肤瘙痒、严重营养不良和较低的生命质量均是肝移植的适应证。 推荐意见２２：用于修复重建的胆管应选择无瘢痕、无炎症、血供良好的健康胆管（强，Ｃ级）。 推荐意见２３：胆管损伤确定性修复术后可常规放置经吻合口的胆道引流管，或依据吻合口的条件选择性放置胆道引流管，但常规进行胆道引流的时间应＜３个月（弱，Ｂ级） 推荐意见２４：胆管损伤确定性治疗后应至少随访３～５年，随访指标应包括常规的肝功能检查和必要的影像学检查，患者有无胆管炎发作的临床症状（弱，Ｃ级） 用于修复重建的胆管应是无瘢痕、无炎症、血供良好的健康胆管。 新鲜胆管损伤修复的技术难点在于准确判定胆管壁的炎性病理状态，尤其是热损伤和化学性损伤。新鲜胆管损伤在去除缺血失活的胆管组织后，可选择健康的胆管壁进行直接缝合、对端吻合或与空肠行Rouxen-Y吻合。损伤性胆管狭窄修复的技术难点则在于狭窄近端健康胆管的显露。针对左右肝管汇合部完整的损伤可选择解剖和纵行切开左肝管横部获得充分大小的吻合口后行Hepp-Couinaud吻合 确定性胆道修复术后放置胆道引流管的主要目的不是保持吻合口开放，而是提供手术后的胆道减压以预防吻合口漏，并为随后的造影检查或胆道镜检查提供通路。常规放置引流的时间通常在２～３周，一般≤３个月。多因素分析结果显示：置胆道引流管的时间与预后并无相关性。选择性放置胆道引流管的策略也未确定，但多数专家主张取决于吻合胆管的状态（高位胆管吻合、胆管过细、胆管存在炎症）。术后胆道引流的时间一般在６～１２个月左右。没有证据表明常规进行长期胆道引流能减少胆道修复术后再狭窄的发生率，但长期进行胆道引流可能增加并发症的发生率（如胆道引流管的堵塞），以及因更换胆道引流管造成治疗费用的增加