急性出血坏死性胰腺炎

急性胰腺炎 上海交大医学院 附属仁济医院消化科病理形态分型 急性水肿型胰腺炎 （间质性胰腺炎） 急性坏死性胰腺炎 （出血坏死性胰腺炎）临床用词 临床上不使用病理性诊断名词，除非有病理检查结果 “急性水肿性胰腺炎”“急性坏死性胰腺炎” 临床上废弃 “急性出血坏死性胰腺炎” “急性出血性胰腺炎” “急性胰腺蜂窝炎”等名称中华医学会消化病分会临床现（一） 腹痛：最常见，95%的病人部位：上腹部，背部肋腹,胸,肩和下腹辐射.程度：突发中等到剧烈,持续数小时至几天，稳定而持久,止痛剂有效.与大量的积液或后期假性囊肿有关. 无痛性：见于腹膜透析,手术后状态（特别是肾移植手术）Legionnaire疾病.胰源性疼痛常见部位临床表现（二） 恶心和呕吐：常见麻痹性肠梗阻 发热：60%病人高热提示胆管炎或坏死感染 沮丧，消沉：临床表现（三） 腹膜炎： 腹水：腹膜炎，胰腺渗出。 Grey-Turner征：二胁，发病后72小时 Cullen征：脐周 左侧门高压，脾静脉血栓形成临床表现（四）全身炎症反应综合症（SIRS）（systemicinflammatoryresponsesyndrome）心动过速和低血压：血管舒张，心搏增加肺不张，胸腔积液，ARDS：多在左侧肾功能衰竭：肾灌注不足或急性小管坏死神志不清等神经系症状：脑缺血DIC：MODS：（急性期并发症）晚期并发症假性囊肿：有囊壁，多在发病4周后胰腺脓肿：多在发病4周后，有感染征象瘘管：胰管和胃肠道血管并发症：动脉瘤和肠系膜静脉栓塞实验室检查 血清胰腺酶：金 淀粉酶：总灵敏度为83%P-淀粉酶为94% 脂肪酶：为92%。 其他：胰蛋白酶，弹力酶—1，磷脂酶，泌尿蛋白酶—2，胰腺炎蛋白质，蛋白-抗蛋白复合体以及胰腺特异蛋白。血清标志物 白细胞的转移和激活释放炎症因子IL-6：反应预后 CRP（C-反应蛋白）72小时后数值>150mg/L与急性胰腺炎坏死相关 尿蛋白酶激活肽（TAP） 临床上急性胰腺炎诊断应包括 病因诊断、分级诊断、并发症诊断例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)诊断诊断急性胰腺炎：临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。中华医学会消化病分会诊断—病因常见病因少见病因罕见病因胆石症胰腺分裂感染性(柯撒奇病毒,(包括微结石)腮腺炎病毒,HIV,蛔虫症)酒精壶腹周围癌自身免疫性疾病胰腺癌ɑ-1抗胰蛋白酶缺乏症高脂血症血管炎高钙血症壶腹周围憩室Oddi括约肌功能紊乱药物和毒物ERCP、手术诊断—分级 急性胰腺炎临床分级诊断： 如仅临床用，可应用Ranson‘s标准或CT分级 临床科研用，须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级中华医学会消化病分会诊断—分级 轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 而无器官功能障碍或局部并发症 对液体补充治疗反应良好 Ranson评分<3，或APACHE-Ⅱ评分<8，或CT分级为A、B、C 重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E。中华医学会消化病分会Ranson标准入院时: 年龄>55岁 白细胞>16*109/L 血糖>11.2mmol/L 乳酸脱氢酶>350IU/L 谷草转氨酶>250IU/L重症6项入院48小时: 血细胞比容>10% 血尿素氮上升>1.785mmol/L 血钙<2mmol/L 氧分压<60mmHg 碱缺失>4mol/L 失液量>6L胰腺坏死的CT分级 A级：正常胰腺（0分） B级：胰腺实质改变（1分） C级：胰腺实质及周围的炎症改变（2分） D级：胰腺外的炎症改变（3分）胰腺周围一处积液、蜂窝织炎 E级：广泛的胰腺外积液或脓肿（4分）多于2处的胰周积液或脓肿A-C级轻度；D-E级重度CECT的建议首次CECT扫描（contrast-enhanceCT）严重急性胰腺炎传统治疗72小时内无迅速改善初始治疗有进步,以后有急剧变化,或并发症出现。CECT再扫描 初次CT显示A-C级,临床怀疑并发症发生时 初次CT显示D-E级,间隔7-10天 临床状态恶化或无进步时治疗 足够和迅速的液体补充是防止急性胰腺炎并发症的关键。 H2-受体拮抗剂或质子泵抑制剂能改善代谢碱中毒和防止应激性溃疡。 止痛剂*鼻胃管不必常规使用。特异治疗 抗蛋白酶加贝脂可以预防ERCP手术后的急性胰腺炎并发症。可显著明显减低并发症和手术的需要（无同期死亡率下降）。 抗分泌剂生长抑素和octreotide治疗急性胰腺炎对发病率和死亡率影响的结果矛盾。 血管活性物质：前列腺素E1、丹参、抗血小板活化因子Lexipafant抗生素预防 很重要 感染性并发症被视作重症胰腺炎死亡的主要原因。确诊出现胰腺坏死并采取措施防止感染很重要。 抗生素选用原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障：喹诺酮类、头孢他定、甲硝唑、亚胺配南、哌拉西林营养支持 早期肠内营养支持：第3，4天，插入鼻-空肠管，半要素饮食,浓度为4.184J/ML。 静脉内营养补充：TPN 饮食恢复：无明确标准胃肠功能恢复可给饮食中药 柴胡承气汤—大承气汤加减：枳实10g柴胡10g黄芩10g厚朴10g白芍10g玄明粉冲10g生大黄后下10g(50ml水煮沸灭火加入生大黄浸泡过滤冷却）150mlbid5—7天急性胆源性胰腺炎的处理方法 早期内镜治疗：ERCP取石或乳头切开，疏通胆道 胆囊切除术：并发症和死亡率高，入院后第一个48小时内不应手术手术治疗指征 非手术治疗过程中病情发展迅速，腹部体征严重，生命体征不稳，24小时内出现MODS，及时引流 有感染者，正规非手术治疗24小时无好转；非正规改为正规非手术治疗24小时无好转；病情持续恶化