从_风_痰_瘀_论治小儿咳嗽变异性哮喘_杜渊(1)

第28次全国中医儿科学术大会赞20n年名老中医治疗(儿科)提难病临床经脸高级专修班学术汇编阴虚阳亢者加补肾经200次,清肝经100次,揉按三阴交、’肾俞、肝俞各100次。心脾两虚者加补脾经100次,揉按足三里、心俞、脾俞各100次。痰火内扰者加清心经200次,清肝经200次,指掐合谷、太冲、丰隆各50次。记忆力欠佳者加点压四神聪各100次,点按神门、通里各100次;有围产期缺氧史、颅内出血史者加揉按隔俞、血海各200次;遗尿者加揉按气海、关元、中极;大便秘结者加清大肠,推下七节骨。典型病例:林XX,男,5岁大,首诊日期2007年5月7日。家长诉患儿平素多动,在家里时难以静坐,跑东跑西,翻箱倒柜,不听劝说,又脾气暴躁,动辄打人、摔玩具等,家长未予重视。入学前班以来,_上课未能专心听讲,小动作多,有时甚至随意走动,做游戏时不能与其它小朋友分享道具,欺负其它小朋友,经老师教育未能改正。遂就诊于当地医院,诊断为多动症,并予呱醋甲酷口服后患儿自诉头晕头痛,家长担心药物不良影响,转诊我科门诊。首诊见患儿,口唇红,舌红少苔,脉稍弦数。予小儿多动冲剂口服,并指导家长进行按摩,早晚各一次。按摩方法为五心按摩法每穴以拇指揉按200次,清心经200次,清肝经200次,揉按肾俞、肝俞各100次,指掐合谷、太冲、丰隆各50次。两星期后复诊,家长诉患儿不喜中药苦味,仅服三天后未再服用。但坚持予之按摩两周,收老师反应说,患儿在学校发脾气打人减少,上课仍有不专心听讲。遂嘱家长继续行按摩治疗,未予药物。随访半年,家长诉予患儿进行按摩两月后,患儿在家偶尔稍有多动,但己能正常上课,与小朋友关系良好。虽然现代医学认为,50%、60%的儿童多动症病儿到成人期时,他们的症状仍然符合ADHD的诊断,而且对儿童多动症的治疗药物是必须的。但是中医从辨证出发,可以在儿童尚未构成多动症诊断之前进行干预,让儿童达到机体的阴阳五脏平衡,防止儿童多动症的症状继续出现,从让儿童从生理上稳定情绪,增进注意力和组织能力,养成良好的生活和学习习惯,增进社会技巧。从“风、痰、癖”论治小儿咳嗽变异性哮喘杜渊王蔚指导老师马君蓉沪州医学院附属中医医院咳嗽变异性哮喘(Couhgvarinatasthma,CVA)又称过敏性咳嗽;是一种潜在隐匿形式的哮喘,可发生于任何年龄,是慢性咳嗽的常见原因之一。其诊断:l)咳嗽持续或反复发作1个月以上,常在夜间和清晨发作、运动后加重,痰少,临床无感染征象,或经较长抗生素治疗无效;2)气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件);3)有个人过敏史或家族过敏史,变异原试验阳性(辅助诊断条件):4)气道呈高反应性特征,支气管激发试验阳性(辅助诊断条件);5)除外其它原因引起的慢性咳嗽川。该病属祖国医学“哮喘”的范畴,《幼科发挥·哮喘》云:“小儿素有哮喘,⋯⋯发则连绵不己,发过如常,有时复发,此为宿疾,不可除也”,认识到本551第五部介学术讨论病反复发作,难以根治的临床特点。自古中医认为“正虚痰伏”是本病的主要病机,也是临床辨证论治的主要依据,故而在发作急性期当祛邪为主(辨证以论治“六淫邪气犯肺,引动伏痰”),缓解期应以抓紧时机益脾化痰,补土生金,调节脏腑功能,祛其生痰之因,逐步达到根治的目的。故有《丹溪心法》云“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”〔幻。目前中医临床亦有从:营卫失和、肺燥、痰、癖、肾阳虚损等治疗该病,并且均获临床疗效。笔者根据咳嗽变异性哮喘的症状特点,认为该病发病根本在“风、痰、癖”,治疗核心则以如何“祛风化痰活血”,所以具体临证时将该病辨证分型:急性期(外邪闭肺,痰癖阻金);治疗中期(余风未尽,痰癖互结);缓解期(血虚生风,痰癖化风)。1.0本病之因“风、痰、癖”的理论基础小儿咳嗽变异性哮喘(过敏性咳嗽),临床症状多以呈痉挛性咳嗽,运动后、晨起时咳嗽剧烈等为主要特征。西医认为咳嗽变异哮喘病理基础—气道高反应性,气道痉挛以后出现咳嗽;在中医理论里,痉挛症状与“风”有关,故而有“风盛则痉”一说。气道、血脉通常归属于祖国传统医学里的筋膜范畴,肝主筋,肝风扰动则筋膜痉挛。小儿生理特点:肝常有余,易生风生惊,加之肺常不足,易受外风侵犯。“痰”邪乃是本病的另一因素,《证治汇补》云:“内有奎塞之气,外有非时之感,隔有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病”;朱丹溪亦以为“内有伏痰”是本病的关键。因此,结合小儿生理特殊性,哮喘的根本就不单以“痰”为本,“风”邪必夹杂其中;“癖血”这一病理产物,对本病反复发生起着重要的作用。咳嗽变异性哮喘属于慢性咳嗽,中医自古有“久病必癖”、“久病入络”的临床认识,对于一切慢性疾病皆须考虑“癖”。以往医家对小儿病久多癖提及甚少,笔者认为小儿五脏六腑、气血津液相对柔弱,“风痰”杂合久留脏腑,三焦闭阻,血脉不畅,必然成疲,而此类癖邪多为无形之物。O辨证思路2.1急性期(外邪闭肺,痰疲阻金)素有咳嗽变异性哮喘的患儿在急性发作时,主要症状:咳嗽频频,呈阵发性,咳时无痰或少痰,以夜间、晨起为甚;体征:咽红,扁桃体不大或大,充血明显,双肺呼吸音稍粗或清晰,未闻及干湿哆音,舌质红、苔薄白或黄,脉浮(指纹浮现于风气关)。辨证要点:起病短、咳嗽频率高、咽部充血明显、脉浮、指纹浮;结合上述现可辨证为本病急性期。《素问·阴阳应象大论》“其在皮者,汗可发之”,指出了“汗法”是治疗外感疾病的基本原则。汗之,无非辛凉、辛温,辛凉者银花、连翘等辈;辛温者麻黄、桂枝、细辛等。辛者可以祛风,银翘、麻桂皆能祛风除邪。然而咳嗽病证,病机核心—肺气不宣,肺府气机失常所致,肺气升降平衡,咳嗽可平之。《幼幼集成》云:“非麻黄不足以开其肺房,放胆用之,百发百中”,治疗本病“麻黄”一味必用;又因小儿乃“纯阳”体质,风寒入里,化热迅速,风热症状表现最多,所以本病急性期君药以疏风祛邪药物组成:银花、连翘、麻黄、苦杏仁;臣药以寒热为辨证基础,热者予以黄答、桑白皮;寒多者予以细辛、桂枝。佐使药物组须针对无形痰、疲选药:赤芍、法半夏、生地、桃仁、柴胡等,这类药物可以入肝经,起化痰、活血、解痉之效。2.2中期(余风未尽,痰癖互结)552第28次全国中医儿科学术大会些2011年名老中医治疗(儿科)提难病临床经脸高级专修班学术论文汇编咳嗽变异性哮喘患儿经急性期治疗后,症状主要以:咳嗽程度较(急性期)轻,咳嗽可伴无痰或少痰,仍以晨起咳嗽明显;体征:咽红(但不明显),双肺呼吸音粗糙,偶可闻及少许痰鸣,也可无干湿哆音,舌质红、苔薄白或黄,脉浮(指纹浮现于风气关)。辨证要点:起病较长(或经治疗过后),咽红(但不明显)、脉微浮、指纹紫浮;本阶段的治疗关键在:继续疏风解表,辛透未尽之风邪,用药同时注重化痰、化癖。本阶段君药组成:防风、麻黄、柴胡、钩藤、僵蚕。笔者认为风邪之患不除,平息痰、癖尤难;祛风药应首选防风,《神农本草经》云:“主大风⋯⋯风行周身”。柯琴云:“防风遍行周身,称治风之仙药”。防风可搜除全身余风,配少阳柴胡、钩藤、僵蚕,平抑肝风,而麻黄开肺止咳,继续用之。臣药以:法半夏、陈皮、获荃、积壳、竹茹、浙贝母、海浮石、牛芬子等,臣药选择二陈汤为框架,赵文魁先生曾言:“化痰圣药二陈汤是也”。再配以浙贝母、海浮石咸寒之物,软坚散结、化除顽痰;佐使药:桃仁、冬瓜仁、川芍、丹参等,桃仁、冬瓜仁为千金苇茎汤中主要药物,能化肺中癖血,《玉机微义》:川芍为血中之气药:川芍善治少阳、厥阴之风;《本草备要》“丹参一味同四物”,兼有攻补的意思。临床变化多端,余风多,还是以痰、癖为主,都必须细辨,切不可一成不变,如风邪入痰、入血,尤为难治,叶桂言:“无形之邪易除,有形之邪亦易除,无形合有形则难也”。因此,如何辨证用药,才是治疗咳嗽变异性哮喘中期的关键。2.3缓解期(血虚生风,痰疲化风)缓解期阶段基本己无明显的咳嗽症状,仅以偶有或晨起轻微咳嗽、剧烈运动后咳嗽等表现。笔者认为缓解期决定着是否能彻底治疗小儿咳嗽变异性哮喘。柯韵伯云:“邪之所凑,其气必虚。故治风者,不患无以驱之,而无患无以御之;不畏风之不去,而畏风之复来”;如何防止“风邪再生”乃是本病治疗的核心之处。辨证本病缓解期,仍然强调“风、痰、癖”的病理因素。与前两个阶段不同,本阶级凸显了“正气亏虚”。患儿所受风邪,由“血虚生风”、“痰、癖生风”而来。病机要点:虚实夹杂,以血虚为本,痰、癖为标,标本之间又可互相转化,血虚者可成痰、成癖:痰、癖阻碍精微物质生化成血,加重血虚;血虚致气血流通无力,故又生痰、生癖。朱丹溪言:“痰生热、热生风”,痰、癖病理产物,于小儿“纯阳”体内,易化热生风;同气相求,内风招引外风,本病的患儿就易再次发生外感,致疾病复发。针对本阶级治疗,意在“养血”为根本。依据“治风先治血,血行风自灭”,遣方用药以四物汤主方加减,《成方便读》云:“此方乃调理一切血证是其所长”。加减变化:如若肝风盛者,加钩藤、僵蚕、菊花、蝉花、蝉蜕、全蝎等,四物汤中白芍、生地重用,起柔肝息风之效:若血癖甚者,可加桃仁、红花、丹参等,并加强汤药中川芍活血之效;若痰甚者,四物合二陈汤。脾虚者,可与四君子相配伍,成八珍汤,大补小儿元气,固护正气。3.0结语小儿咳嗽变异性哮喘发病在临床上呈逐年增加的趋势,且又易反复发作,故成目前儿科临床巫待解决的难。笔者从临床上提出从“风、痰、癖”入手治疗本病,疗效颇丰。但总体思路仍取于四川地区之临床经验,特别是具体用药更是针对四川盆地气候人文环境。本思路是否适应去其它地区还未知晓。所以笔者建议读者在具体运用时,当结合中医三因学说“因时、因人、因地”553第五部介学术讨论要素,灵活处方,切不可一味套用。其次,笔者认为本病治疗另一关键问题不中医药技术层面,而是儿童能否坚持服药。因本病属于慢性疾病,调理脏腑阴阳非一嫩而就,儿童的医疗依从性较差,这严重影响了中药断除咳嗽变异性哮喘的病根。做好患儿家长工作,告知中医药治疗咳嗽变异性哮喘的优点之处,使患儿能坚持服药,最终达到机体“阴阳平衡”的状态,避免本病的反复发作。从“食积”论治小儿疾病体会韩雪葛国岚郑州市儿童医院中医科脾为后天之本,生化之源。小儿生机旺盛,发育迅速,对水谷精微的需求较成人为多,脾胃负担比成年人相对较重。而小儿形气未充,“脾常不足”,运化功能不足,加之乳食不知自节,择食不辨优劣,寒温不能自调,易致积滞,伤及脾胃,正如《素问·痹论》讲“饮食自倍,脾胃乃伤”。脾胃乃中焦枢纽,主运化水湿,为气血生化之源,脾胃受伤,运化失司,气血生化无力,继而累及他脏,诸病丛生。清代沈金鳌强调:“小儿之病,多由乳食未化,即或六淫相干成疾,亦必兼宿食”。万全在《幼科发挥》中强调:“胃主受纳,脾主运化,脾胃壮实,四肢安宁,脾胃虚弱,百病蜂起,故调脾胃者,医中之王道也”。笔者在长期的临床工作中发现诸多儿科疾病的发病均与食积有关,从食积论治一些儿科疾病可收良效。上感疾病:1患儿男5岁2005年3月l就诊。发热三天,热峰39℃,以夜间尤甚,少汗,伴纳差,流清涕,小便黄,大便干燥难解。查体:精神烦躁,咽充血,心肺听诊无异常,手心肚腹热,舌红,苔黄燥,脉滑数。血象正常。辨证:食积化热兼外感风寒。治法:消积导滞,疏风散寒。方拟:积实导滞丸加减。用药:生大黄69积实69泽泻69神曲各109获荃99黄答99黄连39荆芥69防风69生甘草39。日服l剂,2剂后大便通,汗出热退。按:手太阴肺经,起于中焦,向下络大肠,沿胃上口过隔,入属肺,中焦饮食积滞,致肺经经气不畅,膜理开合失司,六淫外邪易从皮毛而入致病,又咽喉为肺胃之门户,饮食积滞化热,积热循肺经上达咽喉,六淫与内热相合致病。故脾胃虚弱,食积患儿易外感。临床发现感冒,咽炎,扁桃体炎及扁桃体化脓,反复呼吸道感染患儿发病常与与食积有关。故对此证患儿,病在表,当治之里,在上焦当取之中焦,缘其标在肺而本在胃。由食积引发外感疾病症多见:发热,流涕,咽红,扁桃体肿大,腹胀,腹热,纳少,大便不畅,舌苔厚,脉滑。临症当辨表证,食积孰重,治法当消积兼以解表或表里双解。对于食积较重化热,大便不通者,可用通下之法,但应中病即止,以防邪陷。经曰:上工治未病,在外感疾病未发或痊愈时,应重视脾胃调理,积食去正气固则邪不能侵。久咳:2患儿男6岁2010年4月9日就诊。咳嗽两月余,阵发行性咳嗽以夜间,晨起为重,有554