麻醉术前评估

CASE9麻醉术前评估的重要性病例 男45岁由于急性胆囊炎行腹腔镜下胆囊切除术，既往有类风湿性关节炎病史10年，通过术前评估，麻醉医生判定位ASAⅢ 问题:为什么判定该患者位ASAⅢ？关节炎在麻醉术前评估的重点是什么？ 摘要一个45岁的男性，行腹腔镜下胆囊切除术手术，并且术前评估位ASAⅢ，既往6个月前患有非致死性心急梗死。ASAⅢ的含义：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力，尚在代偿范围内。伴有严重系统性疾病，已出现功能不全。举例：糖尿病伴血管系统并发症；既往心肌梗塞史。关节炎的相关性：关节炎影响对病人的通气构成潜在的影响，是潜在的困难气道。学习目标麻醉术前评估的目的？术前评估都有哪些部分组成？术前都需要做哪些必要的检查，为什么？主要工作(maintask) 全面了解病人的全身情况和具体病情 评估病人接受麻醉和手术的耐受力 明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症及防治措施 选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订具体麻醉实施和准备一、麻醉访视的重要性(Significance) 围手术期潜在的危险因素(riskfactors)大多麻醉药（治疗指数仅3～4）、麻醉方法手术创伤和出血可能并存有严重的内科疾病老龄化社会 麻醉的风险性与手术大小并非完全一致疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理 对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主要方面 充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复是保障手术病人安全的重要环节二、麻醉前访视的步骤与方法 复习病历（史）PatientHistoryandSymptomReview 分析各项术前检查和化验结果LaboratoryTests 访视病人和系统检查PhysicalExamination 进行麻醉和手术风险判断 知情同意InformedConsent复习病史PatientHistoryandSymptomReview 麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况外科情况(surgicalillness)：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度内科情况(medicalillness)：明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施必要时请有关专科医师会诊(consultationswithotherspecialists)，协助评估 分析各项术前检查和化验结果PreoperativeLaboratoryTests 三大常规(Bloodandurineroutinetests) 凝血机制Coagulationstudies 肝肾功能Liverandkidneyfunctions 心电图(Electrocardiogram、ECG) Ｘ线胸片Chestradiographs 水电解质酸碱平衡serumelectrolytemeasurements、血糖glucose 肝炎方面的检查、HIV访视病人和系统检诊PhysicalExamination 观察病人的全身情况(generalcondition)：应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面 生命体征vitalsigns体温、血压、脉搏和呼吸系统回顾systemreview有无呼吸道的急、慢性感染：有无哮喘病史（asthma），是否为气道高反应性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，进一步检查如：胸部X线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等呼吸系统Respiratorysystem 肺部pulmonary观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。 肺功能（pulmonaryfunction）检查（最基本的指标）肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比＜70%,FEV1.0/FVC%＜60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。FVC＜15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。MVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁忌。 动脉血气分析（arterialblood-gasanalysis） 简单易行的肺功能估计方法有：胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4cm以上者吹火柴试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好屏气试验：病人安静5~10分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过３秒为正常，超过５秒表明存在阻塞性通气障碍呼吸困难程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为Ⅲ级，静息也出现呼吸困难为Ⅳ级 与麻醉风险相关心血管疾病的类型： 先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常心功能状态超声心动图 提供解剖结构的变化，还可评估心室功能（EF＜25%高危病人）心血管系统cardiovascularsystem 心脏功能的临床估计方法有以下几种体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能心脏功能分级及其意义心功能　屏气试验 　　　临床表现 　　　心功能与耐受力Ⅰ级 30秒以上　 普通体力劳动、负重、快速 心功能正常　　 　　　　　　　　　　步行、上下坡，不感到心慌气短Ⅱ级 　20~30秒 　　　　能胜任正常活动，但不能跑步或 　　　心功能较差。麻醉处理　　　　　　　　　　　　较用力的工作，否则心慌气短　　　　　　恰当，麻醉耐受力仍好Ⅲ级 　10~20秒　　　必须静坐或卧床休息，轻度体力 　心功能不全，麻醉前准备充分　　　　　　　　　　活动后即出现心慌气短 　麻醉中避免任何心脏负担增加Ⅳ级 10秒以内 　　　不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音， 　心功能衰竭。麻醉耐受力极差　　　　　　　　　　任何轻微活动即出现心慌气短。手术必须推迟　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 心脏功能的临床估计 简易的方法判断病人的心肺储备能力屏气试验爬楼梯试验6分钟步行试验肝肾功能Liverandkidneyfunctions 肝肾功能不全对麻醉的影响 麻醉本身对肝肾功能的影响其他方面OtherProblems 血液系统疾病(BleedingProblems) 内分泌系统(Endocrinedisturbances) 神经系统(NeurologicDisease) 个人史(History) 妊娠并存外科疾病(Pregnancy)四、ASA（AmericanSocietyofAnesthsiologist）病情评估分级ASAclass　　　　DescriptionⅠ　　Noorganicdisease(无器质性病变)Ⅱ　　Mildormoderatesystemicdiseasewithoutfunctionalimpairment　(轻度或中度的全身性疾病，无功能障碍)　Ⅲ　Organicdiseasewithdefinitefunctionalimpairment(具有一定的功能障碍的器质性疾病)Ⅳ　　　Severediseasethatislife-threatening(严重的疾病，危及生命)Ⅴ　　Moribundpatient,notexpectedtosurvive(垂死的病人，不能生存)知情同意InformedConsent 是术前评估的必要部分 不可缺少的法律文 向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字 建立良好医患关系，防范医疗纠纷术前准备的临床要点 术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也应注意勿丧失有利的手术时机 改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停止吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储备功能，增加对麻醉和手术的耐受力全身情况呼吸系统 对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周后 对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制 气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素 术前准备原则：控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力心血管系统 主要危险因素：充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；高血压；心律失常；曾接受过心脏手术 次要危险因素：糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；年龄 术前准备的首要关键是心功能的状况和改善肝肾 重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术 对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变 肝功能不全病人常出现凝血机制异常 明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析。内分泌系统 甲状腺功能亢进者 皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 糖尿病：术前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超过12.9mmol/L中枢神经系统 是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况 近期曾有脑缺血发作史者 认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂） 癫痫病史 有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面血液系统 着重了解病人异常出血情况 凝血机制检查胃肠道 择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃 目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外 胃排空时间正常人为4~6小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢 成人一般应在麻醉前至少8小时，最好禁食12小时，以保证胃彻底排空；小儿小于36月者禁食（奶）6小时，禁水2~3小时，但乳婴儿术前4小时可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8小时，禁水2~3小时 有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作 饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应清醒气管插管是否停用麻醉手术前的治疗用药 抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、洋地黄、胰岛素等不主张停药 需要停用的主要是抗凝药和抗抑郁药麻醉方法、器械与药品方面 麻醉方案制订的原则：良好麻醉效果，保障病人安全，尽量满足手术的要求。 麻醉的选择取决于病情特点、手术性质和要求麻醉方法本身的优缺点、麻醉者的理论水平和技术经验以及设备条件等几方面因素同时还要尽可能考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿 因此，麻醉的具体选择必须结合病情和麻醉者的自身条件和实际经验，以及设备条件等因素进行全面分析，然后才能确定麻醉器械和药品的准备 防止任何意外事故的发生，麻醉前必须对麻醉和监护设备、麻醉用具及药品进行准备和检查 无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品，以备不测病人入手术室后的复核 健康情况，精神状态，特殊病情（发烧、月经） 对病人的假牙、助听器、人造眼球、隐性眼镜片、首饰、手表、戒指等均应摘下保管，并记录在麻醉记录单。明确有无假牙或松动牙，作好记录 复习最近一次病程记录，包括：①体温、脉率；②术前用药的种类、剂量；③最后一次进食、进饮的时间、饮食内容和数量；④最近一次实验室检查结果；⑤手术及麻醉知情同意书的签署意见；⑥病人提出的专门要求的具体项目（如拒用库存血、要求术后刀口不痛等）谢谢！