透析用水的质量控制及透析机的常维护

透析用水的质量控制及透析机的日常维护四川省医学科学院·四川省人民医院血液净化中心唐欣翔** 作为透析护士，要大致了解透析机的特点，结合本院的实际情况，熟悉该设备的操作，并较好地掌握设备的，日常维护与保养。**1水处理系统的组成及维护*水处理水处理系统的组成及维护*自来水入口加压泵压力包*砂滤、除铁罐树脂软化罐活性炭罐反渗膜*预处理作用透析用反渗透水处理的预处理，主要是防止悬浮杂质、胶体、微生物对膜表面的污染，防止难溶性盐在膜上析出结垢，除去残余氯防止残余氯对膜的侵蚀及对人体的损害，以达到反渗透膜对进水水质的要求，保障反渗透膜长期、高效、安全使用。*水处理滤芯*水处理系统的组成及维护 滤器（20um、5um）的日常维护功能分别去除水中大于20um、5um的微粒维护每天在设备运行时检查，如果进水压力值-出水压力值>1bar，则需更换滤芯。注：更换滤芯后需要目视检查有无漏水两种滤芯可能不在同一时间更换*水处理系统的组成及维护*供水加压泵 加压泵功能为预处理部分提供足够的运行压力出水侧压力高，自动停止出水侧压力低，自动启动自来水缺水，自动停止自来水恢复供水，自动恢复运转监测：水压*沉淀物过滤器 砂滤处于水处理系统的最前端 根据水质优劣和用水量大小设置砂滤的冲洗、反冲洗的频度和强度。*活性炭罐监测内容：每天监测自动反冲定时器时间，应与实际时间一致监测指标：定时器正确设定（自动反冲应设定在透析中心结束治疗后进行）* 硬水中所含的钙和镁形成水垢或矿物沉积到反渗膜上将导致膜的损害 水垢或矿物沉积到反渗膜表面，其产水质量降低 矿物沉积到反渗膜降低膜的预期寿命软化罐软化器树脂罐盐缸* 软化由于氯离子交换树脂的吸附能力有饱和极限，为保证软化能力处于最佳状态，最好应每日再生。再生盐缸定期加盐，使盐液始终处于饱和状态。软化罐*软化罐 盐桶的日常维护自动再生处理的原水量达到设定值时会自动再生维护每天：检查盐桶的盐位检查是否溢流树脂再生定时器时间设定每年：对盐桶内部进行清洁*软水树脂*软水专用盐优点：溶解均匀不搭桥，不成坨添加方便* 活性炭吸附是目前去除氯及氯铵唯一有效的方法 推荐两个活性炭过滤器“串联”使用 活性炭有非常多的微孔和巨大的表面积，因而具备很强的物理吸附能力。 水中的有机物，致热源，残余氯，色素等可用活性炭去除活性炭罐* 市政供水中加入氯和氯胺作为消毒剂 氯胺不与其它有机物结合，成为饮用水主要消毒剂 氯与其它有机物结合形成三卤甲烷 活性碳过滤器主要祛除氯和氯胺活性炭罐*氯胺对血液透析的影响 氧化血红蛋白成高铁血红蛋白 抑止抗氧化途径 溶血，溶血性贫血 胸痛，心律失常、气促、恶性、呕吐 损害RO膜 进入除离子（DI）装置中可能会产生亚硝胺* 炭滤活性炭无法通过冲洗再生，冲洗只能清除其中生长的细菌，冲洗周期一般为1~2次/周。 定期测定水中的含氯量，当净化水中含氯量超过，说明活性炭已饱和，应立即更换新的活性炭。活性炭罐*监测指标： 氯0.5PPM，氯胺0.1PPM 时间设定活性炭罐*可反冲滤器功能去除水中大于100um的微粒维护每天手动进行反冲，将不锈钢滤网表面的杂质冲洗干净其他组件*其他组件功能预处理部分发生漏水时，可自动关闭水源维护至少每月进行一次报警功能检查*反渗主机 反渗透装置 反渗泵 反渗膜 消毒系统 压力表和流量表 监测和控制装置*反渗主机 RO装置是水处理系统的核心部分 RO膜可以清除水中90-98%的单价离子、95-99%的二价离子，也可以清除大的有机物。 RO装置可清除90-95%水中溶解固体，包括：有机和无机污染物、细菌、致热源和微粒物* 反滲机反渗水的电导度值是反渗水质量的反映，但反渗水的最终质量以标准中心的检验值为准。 当反渗透系统出水量下降，一般是由于反渗膜堵塞，这时可用消毒剂清洗反渗膜，但化学消毒会使反渗膜的孔径变大，影响反渗水水质。水处理系统的组成及维护*反渗主机监测内容监测内容： 进水压 各级压力 电导度 温度 反渗水流量：反映了反渗膜的产水量 废水流量：反映废水排出的量* 消毒应该包括反渗机本身和供水系统，可选用过氧乙酸，双氧水，福尔马林或卫生部指定的专用消毒剂等消毒产品对反渗机和管路进行消毒，推荐使用过氧乙酸。最后用PH试纸检查每一和透析机相接的接头，确定消毒液已经冲洗干净。水处理系统的组成及维护 过氧乙酸浓度0.3-0.5%* 每日治疗前必须完成水处理系统的每日检查记录单，正确无误的按照要求将数据记录在表中，确定所有相关设备运作正常。透析用水的日常监控**透析用水的日常监控加压泵加压是否正常各点压力值计时器是否准确电导度，余氯含量，软水硬度产水量，盐缸是否有盐等每日检查记录单*定时器的日常检查 定时器的作用 造成定时器不准的原因-停电-机械故障-人为因素 定时器不准的危害* 储水箱的材质必须是无毒且不透光的。 定期清洁储水箱。 工作完成后必须盖好箱盖。透析用水的日常监控*如何检测软水硬度？采样点：软水树脂罐之后，进入反渗膜（主机）之前*如何检测余氯含量？采样点：活性炭罐之后，进入反渗膜（主机）之前* 新安装、更换的水处理系统或怀疑水处理系统有问时应提高检测频度；如果确定水处理设备存在问题而不能及时纠正，应停止使用。 定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记。透析用水的日常监控*《血液净化标准操作规程（2010版）》一.水处理系统的运行及保养1.水处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。2.水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。*3.水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。4.每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。5.做好维护保养记录。《血液净化标准操作规程（2010版）》*反渗水产水量的要求 每台透析机的实际用水量：常规透析500ml/min高效透析800ml/min在线血滤850ml/min 配制透析液和透析器复用用水复用一只透析机相当于至少3台普通透析的用水量配制透析液时瞬间的大量用水*反渗水产水量的要求反渗水供水方式 非直供式按照实际透析机用水的最大量配备 直供式按实际透析机用水量的1倍配备考虑反渗膜出水量的衰减和温度对产水量的影响反渗膜每年有3－5%的衰减25℃时10床的产水量等于5.0l/Min，5℃时产水量下降为2.6l/Min*1透析液的质量控制2*透析液的质量控制 血液透析的透析液由电导度指示出透析液内电解质总离子浓度，它是保证透析安全的重要监护指标之一。 A液和B液，任何一种浓缩液配制不当，均会引起不良后果，易使机器报警，会给患者带来如恶心、呕吐、寒战、血压过高或过低等一系列透析反应，重则危及患者生命。* 透析液配置必须有专人负责，2人核查，完成后由操作者认真登记配置液体种类、配置量、搅拌时间并签名，配制好的浓缩液最好进行必要的检测。 标示透析液的配置时间透析液的质量控制*透析液的质量控制存放时间*透析液的质量控制盛放A、B液的桶应经常冲洗，消毒灭菌，尤其是B液桶。每次配液之前和完成以后用反渗水冲洗干净。使用中的桶装液需加盖保护搅拌桶*透析液的质量控制浓缩液配制桶及容器的清洁与消毒1、浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。2、浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次。3、容器应符合中华人民共和国药典，国家/行业标准中对药用塑料容器的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒1次。《血液净化标准操作规程（2010版）》*透析用水及透析液的采样及标准3* 透析用水的水质监控1.纯水的pH值应维持在5～7的正常范围。2.细菌培养应每月1次，要求细菌数＜200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。4.内毒素检测至少每3个月1次，要求内毒素＜2EU/ml；采样部位同上。5.化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《YY0572-2005血液透析和相关治疗用水》的要求，并参考2008年美国AAMI标准。《血液净化标准操作规程（2010版）》*《YY0572-2005血液透析和相关治疗用水》*化学污染物的检测 医院实验室无法检测化学污染物，需通过第三方检测机构送检完成。 监测机构需符合相关资质要求。*化学污染物的检测*化学污染物的检测*标本采集： 从采样口取样 取样前，采样口冲洗1分钟透析用水的水质监控*微生物监测取样点： 反渗水离开RO机进入储水桶之前（或进入血透治疗室之前） 若有储水桶，储水桶出水口 反渗水输送系统回路终点 透析器复用室反渗水进口 透析液制备室反渗水进口 反渗水输送环路与透析机连接处透析用水的水质监控***内毒素的检测 医院实验室 第三方检测机构 试剂*PPC控制瓶(红)SPL样品瓶(蓝)用取样吸管吸取样品0.5ml放入样品瓶摇动使之充分溶解再从样品瓶中取出0.25ml液体将这0.25ml液体注入控制瓶中摇动数秒使粉末充分溶解*检测结果阳性反应：像果冻一样成为凝胶阴性反应：未凝结，自由流动 样品瓶（蓝） 控制瓶（红） 内毒素浓度超过测试浓度 阳性反应 阳性反应 内毒素低于测试浓度 阴性反应 阳性反应 测试结果失败 -- 阴性反应 检测浓度：1EU/ml*透析液采样方法*透析液采样阀(Fresenius)*费森尤斯透析机采样阀采样阀堵了？*透析液采样阀(Nippro)*透析液采样阀(日机装DBB-27)*浓缩液的水质监控 透析液组成成分 浓度(mmol/L) 钠Na+ 钾Ka+钙Ca2+镁Mg2+氯Cl- 醋酸根CH3COOH碳酸氢根HCO3-葡萄糖二氧化碳分压（mmHg）PH 135～1450～41.25～1.750.25～0.598～1242～430～400～5.540～1107.1～7.3* 透析液的生物学标准每月对透析液进行检测，采样位置应该在透析机与透析器连接位置，细菌不得超过200CFU/ml，但达到50CFU/ml后，应采取纠正措施，内毒素应该在2EU/ml以内，但超过1EU/ml时应该采取纠正措施。浓缩液的水质监控*AAMIStandards警戒标准超纯透析*浓缩液的水质监控细菌及内毒素在那里？ 水处理系统 中央供液系统 透析浓缩液 透析机*水处理系统中的污染来源和原因 水质表现 原因 内毒素水平高细菌含量高金属离子含量高 水处理长期不清理，反滲机和管道内产生生物膜。水处理系统没有得到正确维护，膜后生长细菌由于浓缩液质量低，带入内毒水处理系统和管道没有正确消毒后期加入，如浓缩液前处理系统保养不正确，金属离子含量过高水处理保养不正确，膜性能下降后期加入，如浓缩液质量差，管路质量差，金属离子析出地区性含量过高*FreseniusDiasafePlus* 如透析用水水质超过标准，应及时通报中心主任、主管医师及师采取对应措施与方法。 所采取对应措施与方法包括：重新采取标本、确认菌落数；并对回路系统做必要的消毒，再次采样做细菌培养查对菌落数确认消毒的效果。透析用水的质量控制*透析设备的日常使用注意事项4*血透机的正常使用条件 环境条件（工作时）-温度：15-35℃（22-24℃对病人较好）-湿度：短时最大相对湿度95% 供电要求-不要使用延长线和多头插座板-供电环境不好的医院，推荐使用稳压电源-透析机附近不应有强电流强电磁辐射的设备工作，否则其干扰有可能导致透析机误动作甚至伤害病人*血透机的正常使用条件 排水-下水的安装方式和落差，必须能够防止细菌逆向污染-下水的位置：地上0-50cm 透析液的提供-配方要与机器设置的一致*使用中的小细节 面板上的所有操作按钮，不能用尖锐物品点击，只能用手指按键输入。 水进入动静脉压力传感器保护罩，会造成零点界限漂移，压力值偏低。 阳光直射光学传感器，会造成错误提示“透析结束”等。 如发现机器面板上有任何液体滴落，请马上用干布擦干，以避免液体渗进机器内部电路板或结晶。*其他问题 下雨潮湿气候及医院环境，电压问题造成漏血报警增多 电压不稳，异常突然停电，造成机器电源损坏 部分医院使用的大功率无绳电话干扰透析机，偶尔造成机器停机的事故 因为透析机纯度不够，造成浓缩液过滤器或细菌过滤器堵塞*消毒程序与消毒液的选用 消毒方式 灭菌 除钙 清洁（去脂和蛋白） 不良反应事件的诱发风险 冲洗 无效 很弱 无效 无 热冲洗 一般 无效 较好 无 >84℃，无污染 甲醛 很好 无效 无效 可能 易致癌，必须检测残余 过氧乙酸 较好 较好 很弱 可能 稳定性差，易挥发 次氯酸钠 较好 无效 很好 可能 影响某些部件和细菌过滤器的寿命 冰乙酸 无效 很好 很弱 可能 影响橡胶件的寿命 柠檬酸 无效 较好 无效 可能 柠檬酸加热 很好 很好 较好 可能 对环境无影响*透析设备的登记血液透析机维护与保养（一）血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。（二）血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录，每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。此项工作由机器的生产厂家或本单位专业技师完成。《血液净化标准操作规程（2010版）》*透析设备的登记透析机登记包括的内容 品牌如费森尤斯、金宝、贝朗等 型号如4008S、DBB-27等 序列号 安装时间 使用时间 附加配件 软件版本号 维修记录等*透析设备的登记水处理应包括 品牌如费森尤斯、金宝、劳尔等 型号、序列号 安装时间 最大产水量如2800L/H 消毒时间 石英砂、软水树脂、活性炭等更换时间 维修记录等*透析设备的登记 水处理系统记录表 日期 　 　 　 　 　 　 1 自来水 　 　 　 　 　 　 　 氯 　 硬度 　 自来水压力 　 　 　 　 　 　 　 加压泵出口压力 　 　 　 　 　 　 2 预处理水质/运作状况 　 　 　 　 　 　 　 滤后压力psi 　 　 　 　 　 　 　 滤器清洁？ 　 　 　 　 　 　 3 沙滤器 　 　 　 　 　 　 　 沙滤记时器准确性 　 　 　 　 　 　 　 管路结合处是否密闭？ 　 　 　 　 　 　 　 反冲是否正常？ 　 　 　 　 　 　 4 活性炭器 　 　 　 　 　 　 　 计时器准确性 　 　 　 　 　 　 　 管路结合处是否密闭？ 　 　 　 　 　 　 　 反冲是否正常？ 　 　 　 　 　 　 　 余氯 　 　 　 　 　 　*透析设备的登记 5 软水器 　 　 　 　 　 　 　 计时器准确性 　 　 　 　 　 　 　 管路结合处是否密闭？ 　 　 　 　 　 　 　 硬度(0ppm，CaCO3) 　 　 　 　 　 　 　 盐水饱和度 　 　 　 　 　 　 　 再生是否正常？ 　 　 　 　 　 　 　 6 水处理系统数据 　 　 　 　 　 　 　 反渗水量L/H 　 　 　 　 　 　 　 反渗水电导度μs/cm 　 　 　 　 　 　 　 压力 　 　 　 　 　 　 　 温度℃ 　 　 　 　 　 　 7 检查人员签名 　 　 　 　 　 　 8 备注 　 　 　 　 　 　*