早期胃癌的内镜诊断技巧

早期胃癌内镜的诊断技巧Artskillofearlygastriccancerforendoscopicdiagnosis检查前的准备 蛋白酶制剂与去泡剂 解痉剂 咽喉部麻醉药 镇静镇痛药Hp感染发生部位（萎缩.非萎缩）组织分型（分化.未分化）肉眼分型（凹陷.隆起）胃癌三角患者资料（年龄、性别、Hp感染史等）内镜下判断有无Hp感染非萎缩、RAC、胃底腺息肉、胃体部脊线发红、胃部疣状糜烂等非Hp感染注意萎缩黏膜边界改变（色泽.凹陷）注意非萎缩黏膜色泽暗淡（退色）区域评价萎缩黏膜中度重度.肠上皮化生Hp感染萎缩.肠上皮化生黏膜中轻度发红.凹凸不平（常需要活检诊断）Hp感染和胃黏膜萎缩性改变的诊断思路贲门体上部体中部体下部胃角幽门前庭部早期癌１２１６４１５４５２１１９进行癌１０１７９３２８进行癌比率45.5%51.5%18.0%5.3%3.7%6.3%胃癌占各部位进行癌比率*精度向上内镜检查１、内镜检查体系　 a,客观的观察 b,近远景结合　　２、观察病变部位 a,粘液的除去 b,正面视野观察 c,空气量調整*内镜摄影顺序食道*穹隆部・体上部体上部～体中部胃内に挿入されたら、たまった粘液等をガスコン水で十分に洗い流し、粘液の付着していないきれいな状況で観察・写真撮影を行います。我々の施設では穹隆部から順に肛門側に後壁、大弯、前壁、小弯と円を描くように観察していきます。*体中部～体下部胃角～前庭部体中部～前庭部もブラインドのないように、ハレーションの起こらないような観察・写真撮影を行っていきます。*十二指腸胃角部十二指腸の観察のあとは反転して胃角～体部～穹隆部の観察を行います。*体下部～体中部（反転）体上部～噴門部（反転）反転での観察では内視鏡のひねりだけではなく左右アングルを十分に用いてなるべく正面視出来るように観察を行っていきます。*１、客观的的写真摄影このような検査体系で観察・写真撮影を行っていきますが、観察・写真撮影を行う際のコツと落とし穴についてお話しします。まずは写真撮影の際にはだれが見てもどの部位がとられているか分かるような客観的な写真撮影を行うことです。これは遠景、近景をとりわけることや、何か目印になるメルクマールを入れることです。*きれいに撮られた大弯側の写真です。一枚の写真では正確な部位は分かりません。*胃角をメルクマールにする同じ部位でもややアップアングルをかけて胃角を写真に入れると撮影された部位の同定が容易になります。*この写真でも一枚の写真では部位の同定が困難ですが*分水嶺をメルクマールにするやや内視鏡を引いて分水嶺（体部と穹窿部の境）をメルクマールにすることでより客観的な写真になります。このように分水嶺、胃角、幽門、噴門をメルクマールにして写真撮影を行うことで、客観性が高まります。*２、正面视角的观察・摄影次に観察部位をなるべく正面視して観察、撮影を行うことです。接線方向からの観察では見逃しが多くなります。*できるだけ正面視して観察・撮影体下部後壁体下部後壁の反転像での写真です。赤・は同じ部位を示しますが、左の写真から右アングルをかけることで内視鏡がツイストするような動きになり比較的容易に正面視することが出来ます。*体下～中部前壁逆に前壁では右アングルを十分に使うことで正面視しやすくなります。*見下ろしでの後壁の観察では内視鏡の軸をねじると同時に胃の軸をねじることで後壁が正面視に近くなり観察が容易になります。*体下部前壁の未分化型のⅡc癌の症例です。接線方向（横方向）からの観察ですので、病変の指摘が難しい症例です。*内視鏡の軸を左にねじることで前壁が正面視され、褪色調のⅡc病変が認識できるようになります。このように内視鏡の角度を変えてなるべく正面視して観察することで見つけにくい病変も発見することが出来ます。*3、粘液的除去次に胃内の粘液をガスコン水で十分に洗浄して、観察に適した状態で観察することが存在診断には非常に重要なことです。*この写真は病変が見逃された際の内視鏡写真です。20コマの撮影を行っていますが、撮影の順序もばらばらで、特に粘液が残ったまま観察・撮影を行っている悪い例です。*その次年度も粘液の除去が不十分なため病変が見逃されました。レトロスペクティブに検討すると、赤矢印の部位に白苔のついた潰瘍性病変がありますが、粘液だと認識しており病変が見落とされました。*発見時の内視鏡写真です。粘液が十分に洗浄されています。胃体下部大弯の進行癌でした。*内視鏡観察・写真撮影の際のknack&pitfalls３、空气量的调整次に観察の際に空気量の調整をしながら観察することが必要です。*O-3072この写真は胃体上部大弯側の写真です。粘液等もなくきれいな写真で病変は一見何もなさそうです。*O-3072一見何も病変がなさそうな上の2枚の写真から空気量を増やしていくと、下段の写真で大弯側のひだの間に褪色調のⅡc病変が認められます。大きさ１．５ｃｍの未分化型粘膜内癌でした。*大弯側の病変は早期癌だけでなく進行癌でも簡単に見逃してしまいます。これは体中部大弯の病変ですが、空気量の不足と粘液の付着で病変の認識は出来ません。*空気量を増やして大弯のひだを広げるとひだ集中を伴う進行癌が明らかになります。*空気量を多めにすればいいかというとそうではありません。病変の種類に応じては空気量を少なめにして観察する必要があります。この写真は体上部後壁を写した写真ですが委縮の強い粘膜の中にやや褪色調の色調変化を来たした部分があります。*空気量をじょじょに減らしていくと褪色調の病変が明らかになります。未分化型のⅡc型粘膜内癌です。*Tubularadenocarcinomawelldifferentiatedtype(tub1)0IIctype，m,ly(0),v(0)同様に前庭部の病変でも空気量の変化でこのように肉眼型の変化が見られます。見つけ出しだけでなく深達度診断にも空気量の調整による病変の所見の変化によりやわらかい病変であることが分かり粘膜内癌の診断が出来ます。*４、色素散布通常観察のみでは分かりにくい病変があります。わずかな色調の変化や血管透見像の異常を発見した場合には積極的にインジゴカルミン散布を行い観察を行う必要があります*反転像で胃体上後壁を観察した内視鏡像です。*通常観察のみでは病変の存在は明らかではありませんが色素散布を行うことで低い隆起を呈するⅡa型の病変が明らかになります。*胃体下部小弯から後壁を観察した内視鏡像です。病変の認識が難しいものです。*色素散布を行うとインジゴをはじく隆棋聖病変が明らかになりますが、その範囲は非常に不明瞭です。*このような病変の場合、強調内視鏡を用いますと、病変が褐色調の色調変化として明瞭に認められます。*境界の不明瞭な部位はNBIに加えて拡大内視鏡を用いることで病変の範囲が明瞭になります。* 早期胃癌是指病变局限于黏膜和黏膜下层的胃癌，其中仅累及黏膜层者为黏膜内癌。按照表浅瘤变的巴黎内镜分型，可将早期胃癌分为：Ⅰ型为息肉样病变，包括带蒂型(Ⅰp)或无蒂型(Ⅰs);Ⅱ型为平坦型病变，包括隆起型(Ⅱa)、平坦型(Ⅱb)和凹陷型(Ⅱc);Ⅲ型为溃疡型。 要提高早期胃癌的诊断率，内镜医师应首先要了解其内镜下表现。第一步是白光内镜下确定黏膜存在轻微的颜色改变、不规则微血管网或轻微隆起或凹陷。第二步是应用色素内镜、放大内镜、窄带成像、超声内镜、自发荧光成像和激光共聚焦显微内镜等新型内镜技术，提高早期胃癌的诊断率。 病变侵及黏膜下层(深度<500μm，SM1)，淋巴结转移的风险相对较低，可行内镜下治疗;当黏膜下浸润深度>500μm(SM2)时，患者淋巴结转移风险较高，并随着病变直径的增大而升高，因此，对这部分患者，应行外科手术治疗。 粘液多一定要冲洗 粘液湖一定要吸尽 胃体一定要注气撑开皱襞 萎缩的病人一定要有意识的筛查早癌 觉得不放心的地方一定要结合放大染色 主机灯泡不行了一定要换 该复查的病人一定要随访复查细节! 不能在病灶上胡乱抓取，活检仅仅是诊疗的开端而已，像早癌病灶取得乱糟糟，可能导致后面的治疗操作非常困难。 活检应该当成一门艺术来完成。日本人说很多病灶都是1块解决问题。所以活检的概念和技术需要不断的提升，要取到什么，哪里可能是，哪里可能不是，哪里安全，哪里有风险，出血的流向对下一步的干扰等，都是要考虑到的问题。 活检块数多易出血，还容易导致病变部位纤维化，造成内镜下切除困难。活检! 充分注气，使胃的黏膜皱襞充分舒展 发现可疑病灶，控制充气量和镜身位置，从不同的角度和距离进一步观察病灶 结合染色/放大/NBI观察，拍摄更多的图片 黏膜局部色调的变化和形态的轻微改变（隆起、凹陷或凹凸不平），多数情况下，病灶表明黏膜色调的变化比形态改变更显著，早癌多数发红，少数发白或红白混杂。 早癌具有清晰的边界和不规则的表面，还要注意自发出血的病灶白光内镜发现早癌的技巧早期胃癌浸润深度的判断黏膜下深浸润(>SM2) 病灶整体隆起 形态饱满 皱襞集中伴隆起 显著凹陷（Ⅲ型或Ⅱc型+Ⅲ型） 凹陷处明显隆起胃窦：印戒细胞癌胃角：低分化/印戒细胞癌，与胃窦连续谢谢!***胃内に挿入されたら、たまった粘液等をガスコン水で十分に洗い流し、粘液の付着していないきれいな状況で観察・写真撮影を行います。我々の施設では穹隆部から順に肛門側に後壁、大弯、前壁、小弯と円を描くように観察していきます。*体中部～前庭部もブラインドのないように、ハレーションの起こらないような観察・写真撮影を行っていきます。*十二指腸の観察のあとは反転して胃角～体部～穹隆部の観察を行います。*反転での観察では内視鏡のひねりだけではなく左右アングルを十分に用いてなるべく正面視出来るように観察を行っていきます。*このような検査体系で観察・写真撮影を行っていきますが、観察・写真撮影を行う際のコツと落とし穴についてお話しします。まずは写真撮影の際にはだれが見てもどの部位がとられているか分かるような客観的な写真撮影を行うことです。これは遠景、近景をとりわけることや、何か目印になるメルクマールを入れることです。*きれいに撮られた大弯側の写真です。一枚の写真では正確な部位は分かりません。*同じ部位でもややアップアングルをかけて胃角を写真に入れると撮影された部位の同定が容易になります。*この写真でも一枚の写真では部位の同定が困難ですが*やや内視鏡を引いて分水嶺（体部と穹窿部の境）をメルクマールにすることでより客観的な写真になります。このように分水嶺、胃角、幽門、噴門をメルクマールにして写真撮影を行うことで、客観性が高まります。*次に観察部位をなるべく正面視して観察、撮影を行うことです。接線方向からの観察では見逃しが多くなります。*体下部後壁の反転像での写真です。赤・は同じ部位を示しますが、左の写真から右アングルをかけることで内視鏡がツイストするような動きになり比較的容易に正面視することが出来ます。*逆に前壁では右アングルを十分に使うことで正面視しやすくなります。*見下ろしでの後壁の観察では内視鏡の軸をねじると同時に胃の軸をねじることで後壁が正面視に近くなり観察が容易になります。*体下部前壁の未分化型のⅡc癌の症例です。接線方向（横方向）からの観察ですので、病変の指摘が難しい症例です。*内視鏡の軸を左にねじることで前壁が正面視され、褪色調のⅡc病変が認識できるようになります。このように内視鏡の角度を変えてなるべく正面視して観察することで見つけにくい病変も発見することが出来ます。*次に胃内の粘液をガスコン水で十分に洗浄して、観察に適した状態で観察することが存在診断には非常に重要なことです。*この写真は病変が見逃された際の内視鏡写真です。20コマの撮影を行っていますが、撮影の順序もばらばらで、特に粘液が残ったまま観察・撮影を行っている悪い例です。*その次年度も粘液の除去が不十分なため病変が見逃されました。レトロスペクティブに検討すると、赤矢印の部位に白苔のついた潰瘍性病変がありますが、粘液だと認識しており病変が見落とされました。*発見時の内視鏡写真です。粘液が十分に洗浄されています。胃体下部大弯の進行癌でした。*次に観察の際に空気量の調整をしながら観察することが必要です。*この写真は胃体上部大弯側の写真です。粘液等もなくきれいな写真で病変は一見何もなさそうです。*一見何も病変がなさそうな上の2枚の写真から空気量を増やしていくと、下段の写真で大弯側のひだの間に褪色調のⅡc病変が認められます。大きさ１．５ｃｍの未分化型粘膜内癌でした。*大弯側の病変は早期癌だけでなく進行癌でも簡単に見逃してしまいます。これは体中部大弯の病変ですが、空気量の不足と粘液の付着で病変の認識は出来ません。*空気量を増やして大弯のひだを広げるとひだ集中を伴う進行癌が明らかになります。*空気量を多めにすればいいかというとそうではありません。病変の種類に応じては空気量を少なめにして観察する必要があります。この写真は体上部後壁を写した写真ですが委縮の強い粘膜の中にやや褪色調の色調変化を来たした部分があります。*空気量をじょじょに減らしていくと褪色調の病変が明らかになります。未分化型のⅡc型粘膜内癌です。*同様に前庭部の病変でも空気量の変化でこのように肉眼型の変化が見られます。見つけ出しだけでなく深達度診断にも空気量の調整による病変の所見の変化によりやわらかい病変であることが分かり粘膜内癌の診断が出来ます。*通常観察のみでは分かりにくい病変があります。わずかな色調の変化や血管透見像の異常を発見した場合には積極的にインジゴカルミン散布を行い観察を行う必要があります*反転像で胃体上後壁を観察した内視鏡像です。*通常観察のみでは病変の存在は明らかではありませんが色素散布を行うことで低い隆起を呈するⅡa型の病変が明らかになります。*胃体下部小弯から後壁を観察した内視鏡像です。病変の認識が難しいものです。*色素散布を行うとインジゴをはじく隆棋聖病変が明らかになりますが、その範囲は非常に不明瞭です。*このような病変の場合、強調内視鏡を用いますと、病変が褐色調の色調変化として明瞭に認められます。*境界の不明瞭な部位はNBIに加えて拡大内視鏡を用いることで病変の範囲が明瞭になります。*