脱髓鞘病

神经内科吕娇中枢神经系统脱髓鞘病*0103020405目录*病例介绍病历： 患者郭金华，女，45岁，因言语不清伴头部不自主摆动10月余入院。患者10月前无明显诱因出现言语稍不清，伴头部不自主左右摆动，伴头昏，无其他症状，后于我院诊断为“颅内病灶性质待排”。近日头部摆动幅度频率增加，伴头昏，门诊以“颅内病灶性质待排”收入院，入院跌倒评分45分。 既往史：1998年确诊尿崩症现未治疗，查体头部不自主摆动，言语不清，Romberg征（+），双侧指鼻欠稳准，其他正常。 辅助检查：2019-04-30我院出院小结显示脑脊液常规、生化、免疫未见异常。外送脱髓鞘抗体阴性。2019-04-22磁共振：脑干斑片样长T2信号影。2019-04-19汉密尔顿量表24分。2019-04-30磁共振双侧脑室后角旁、胼胝体压部等异常信号。2019-05-24我院pet显示：双侧脑室旁多发高密度影，代谢高，结合MRI考虑脱髓鞘病变可能。2019-10-16我院放射科教授会诊意见：1.AQP4相关炎性脱髓鞘病变。2.淋巴瘤。建议MRS进一步检查。 治疗计划：完善MRS、心电图、腰穿等相关检查；予以激素（甲强龙）冲击治疗、护脑、补钙、护胃、改善情绪睡眠等对症治疗。*病例介绍—病程病历汇报： PLT（125-350） K（3.5-5.1） WBC（3.5-9.5） 谷丙转氨酶（<33） 脑脊液 31/11 488*109/l⬆ 3.74 1/11 脑脊液：蛋白弱阳性红细胞350*106 3/11查房无改善 488*109 4/11 脑脊液指数正常IgG0.6 5/11查房同前 7/11 脑脊液寡克隆带（-）血清寡克隆带（-） 8/11（危急值） 440*109 2.49⬇⬇⬇ 18.63*109 57⬆ 10/11查房改善 440*109 3.41⬇ 18.63*109 12/11查房状态可 13/11 480*109⬆ 24.86*109⬆ 483⬆⬆⬆ 14/11查房状态可 276*109 3.23⬇ 15.8*109 287⬆*病例介绍—相关检查病历汇报：用药：消炎护脑醒脑护肝补钾护胃改善循环新克君、vitb1im、乐萌、奥克、双益健、天晴甘美、欧兰同、氯化钾、开文通甲强龙1000mg（31/10）➡500mg（1/11-3/11）➡250mg（4/11-6/11）➡120mg（7/11-9/11）80mg（10/11-12/11）➡40mg（13/11-14/11）*概述：脱髓鞘病概念：中枢神经系统脱髓鞘疾病(CNSdemyelinatingdisease)是一组脑和脊髓髓鞘破坏或髓鞘脱失而神经元胞体及轴突受累相对较轻为主要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的表现，包括遗传性(髓鞘形成障碍性疾病)和获得得性两大类。疾病相关知识*神经系统结构组成神经系统组成分布中枢神经系统（脑+脊髓）周围神经系统（脑神经12对+脊神经31对） 髓鞘：是包裹在有髓神经纤维轴突外面的脂质细胞膜，由髓鞘形成细胞的细胞膜组成。 髓鞘来源：中枢神经——少突胶质细胞周围神经——施万细胞 髓鞘功能：保护轴索、传导冲动、绝缘作用脑白质——由神经元中被髓鞘包围的突起聚集构成—传导作用脑灰质——由神经元胞体及其树突聚集构成—支配作用神经元（胞体+突起）神经胶质细胞（分星形胶质细胞+少突…+小…)疾病相关知识*疾病相关知识*遗传性（髓鞘形成障碍）获得性1 异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良原发性（免疫介导）继发性 多发性硬化 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎 缺血性卒中 CO中毒 脑桥中央髓鞘溶解症 病毒感染引起的疾病共同特点：1.神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或多个融合而成较大病灶。2.病损分布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围炎症细胞的袖套状浸润。3.神经细胞、轴突及支持组织相对完整无变性。疾病相关知识*01疾病相关知识—视神经脊髓炎*概念：视神经脊髓炎（NMO）是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病，又称Devic病。在中国、日本等亚洲人群的脱髓鞘病中多见，在欧美西方人群中较少见。病因&机制&病理：病因及发病机制尚不清楚。长期以来被认为是MS的一种临床亚型。白种人具有MS种族易感性，以脑干病损为主，非白种人对NMO具有易感性，以视神经和脊髓损害最常见，可能与遗传素质及种族差异有关。AQP4是中枢神经系统主要的水通道蛋白，位于星形胶质细胞的足突上，AQP4是NMO-IgG的主要目标。NMO-IgG通过血脑屏障进入中枢神经系统，与AQP4特异性结合，补体参与激活细胞毒途径，星形胶质细胞足突被NMO-IgG和补体降解，继而造成血管和实质损伤，最终导致包括轴索和少突胶质细胞在内的白质和灰质的损伤。NMO的病灶主要位于视神经及脊髓，部分有脑部特异性病灶。病理改变是白质脱髓鞘、坏死病变，脊髓病灶长于3个锥体节段，病灶位于脊髓中央，血管周围可见抗体补体呈玫瑰花环样沉积。疾病相关知识*疾病相关知识—临床表现临床表现人群：5-50y发病，平均年龄39y，女男比例：5~10：1横贯性脊髓炎常在几天内加重或达高峰，表现：双下肢瘫痪、双侧感觉障碍和尿潴留。累及脑干可出现眩晕、复视、呕吐饮水呛咳和吞咽困难部分患者可伴有其他自身免疫疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、MG、甲亢等。多为单时相病程或复发缓解型（80%-90%），常见于亚洲人群。主要表现：单侧或双侧视神经炎及脊髓炎，多先后出现。视神经炎可单眼、双眼间隔或同时发病，多急、快，视力下降可至失明伴疼痛疾病相关知识—临床表现视神经脊髓炎谱系疾病NMOSDs核心症状 最后区综合征:顽固性呃逆、恶心、呕吐不能用其他原因解释 急性脑干综合征：发生在小脑及第四脑室周边，表现头晕、复视、共济失调 急性间脑综合征：病变下丘脑，有嗜睡、发作性睡病、体温调节异常 大脑综合征：损害大脑半球或胼胝体，表现为意识水平下降，认知语言功能减退、头痛等01提高血氧供应，促进侧枝循环形成；02在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应；脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和能恢复提物质基础。疾病相关知识—辅助检查1.脑脊液：细胞数正常或轻中度增高，约1/3的单相病程及复发型患者MNC＞50x106/L;复发型患者CSF蛋白轻中度增高，脑脊液蛋白电泳可检出寡克隆区带，但检出率较MS低。2.血NMO-IgG(AQP4抗体)：NMO血清AQP4抗体多为阳性，而MS多为阴性，为鉴别NMO与MS的依据之一。血清NMO-IgG是NMO相对特异性自身抗体标志物，其强阳性提示疾病复发可能性较大。3.MRI检查：脊髓MRI特征性表现为脊髓长节段炎性脱髓鞘病灶，连长度一般≥3个椎体节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质。病处主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化。视神经MRI提示受累视神经肿胀增粗，T加权像呈“轨道样”高信号。增强扫描可见受累视神经有小条状强化表现。超过半数患者最初脑MRI检查正常，随病程进展，复查MRI可发现脑内脱鞘病灶，多位于皮质下区、下丘脑、丘脑、第三脑室、第四脑室周、大脑脚等部位，这些病灶不符合MS的影像诊断标准。*01提高血氧供应，促进侧枝循环形成；02在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应；脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和能恢复提物质基础。疾病相关知识—辅助检查*01提高血氧供应，促进侧枝循环形成；02在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应；脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和能恢复提物质基础。治疗原则1.急性发作期—减轻症状、缩短病程、防止并发症 大量甲泼尼龙冲击治疗—首选大剂量短疗程为原则1g/d开始，ivgg3-4h*3d，此后改为500mg/d，250mg/d，直至减量至60-80mg时改口服，酌情逐渐减量，对激素依赖性患者，激素减量过程要慢，每周减5mg，至维持量(15-20mg/d)，小测量激素维持时间应较MS长一些。 免疫球蛋白ivgg：适用无血浆置换条件患者，用量为0.4g/（kg.d），连续5天为1疗程。 血浆置换:对大剂量甲泼尼龙冲击疗法反应较差的患者，应用血浆置换疗法可能有一定效果，一般建议置换3-5次，每次用血浆2-3L，多数置换1-2次后奏效。 激素联合其他免疫抑制剂:在激素冲击治疗收效不佳时，尤其是合并其他自身免疫疾病的可选择激素联合其他免疫抑制剂治疗。2.疾病免疫修饰治疗—抑制免疫降低复发率，延缓残疾累积 一线用药：硫唑嘌呤、利妥昔单抗、甲氨蝶呤、环磷酰胺等 对症治疗： 疲劳—金刚烷胺、莫达非尼 行走困难—达方吡啶 膀胱功能障碍—抗胆碱药：索利那新、奥西布宁，间断导尿 疼痛—卡马西平、苯妥英钠、普瑞巴林等*护理—问题护理问题Q1语言沟通障碍与疾病所致语言功能减退有关Q2肢体活动障碍：与脊髓炎致瘫痪有关Q3生活自理缺陷：与肢体瘫痪有关Q4皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、感知改变有关Q5有跌倒的风险与疾病症状头晕有关Q6有便秘的可能：与长期卧床活动缺乏有关Q7焦虑：与对疾病知识缺乏、担心预后有关Q8潜在并发症感染、消化道出血*护理—措施1.激素治疗期间定期复查电解质肝肾功能，预防消化道出血，做好晨午间护理，保持病房清洁卫生防感染，做好宣教。2.环境防护，休息指导，预防跌倒相关措施。3.健康宣教与病人及家属共同探讨病情，用简单直白方式告知解答相关问题。鼓励病人树立信心，掌握自我护理方法，坚持配合治疗；增强体质和免疫力。饮食指导：给予高蛋白、低脂、低糖、多维生素，富含膳食纤维易消化吸收的清淡食物，并维持足够液体摄入。用药指导：指导病人了解本病常用药物及用法、不良反应及注意事项。如糖皮质激素是NMO急性发作和复发的主要治疗药物，有免疫调节和抗炎作用，可改善轴索传导，但易导致水钠潴留引起高血压，强烈免疫作用引起应激性溃疡，应加强对血钾、钠、钙、血压的监测。详细告知所用药物的名称、剂量、用法，教会观察药物疗效与不良反应，如口服激素治疗时应遵医属用药，不可随意减量或突然停药。*4.生活护理：督促病人落实各项治疗护理措施，如无活动能力患者定时翻身，垫看护垫翻身枕防压疮；感觉障碍者防烫伤；视力受损患者卧床休息，每日温水毛巾擦洗眼部，必要时开眼药膏涂抹；吞咽障碍的病人应给予软食或糊状食物或留置胃管，预防误吸和窒息;视力障碍和平衡障碍的病人防止受伤;尿失禁的病人应注意外阴部清洁、干燥，保持个人卫生;尿潴留或排尿困难的病人指导监测残余尿量，观察尿液的颜色和性质，预防尿路感染。精神障碍和认知障碍的病人应有专人看护，防止意外发生等。5.康复锻炼：视情况制订训练计划，运动/吞咽/呼吸，循序渐进配合气压治疗，语言功能障碍可进行语言训练。6.照顾者指导：NMO多为反复发作病程，病人容易丧失治疗信心，产生悲观厌世情绪和焦虑心理，应指导家属和照顾者关心、体贴病人给予精神支持和生活照顾，细心观察和及时识别病情变化。当病人出现发热、上腹不适、胃痛、黑便、全身倦息无力以及视力障碍加重时，应考虑可能发生感染、应激性溃疡或合并低钾等，协助及时就医。护理*护理*护理*02拓展—多发性硬化*多发性硬化概念：多发性硬化(multiplesclerosis，MS)是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病。本病最常累及的部位为脑室周围、近皮质、视神经、脊髓、脑干和小脑。主要临床特点为病灶的空间多发性和时间多发性，是最常见的脱髓鞘病。病因&机制： 病毒感染&自身免疫反应：迄今未明，可能与儿童期接触的病毒感染（疱疹、麻疹等）有关。目前资料支持是自身免疫性疾病，特定环境免疫功能过度激活，产生针对自身髓鞘的免疫攻击致髓鞘脱失。 遗传因素：明显家族倾向 两同胞可同时罹患 约15%患者有一患病亲属，一级亲属患病风险较一般人群大12-15倍。 环境因素:MS发病率随纬度增高呈增加趋势，提示日照减少和vitD缺乏可能增加患病风险，我国属低发病区。 * 年龄和性别：起病年龄多在20～40岁，男女患病比约1:2 起病形式：以急性/亚急性起病多见 临床特征：绝大多数患者表现为空间和时间多发性。 临床症状和体征： 肢体无力:最多见、≥一个肢体无力 感觉异常：针刺麻木感、发冷、蚁走感、瘙痒等 眼部症状：单眼突发视力丧失/模糊/复视 共济失调：30%-40%不同程度共济失调、Charcot三主征 发作性症状：强直痉、感觉异常、构音障得、共济失调、癫痫、疼痛不适（时间短暂、特殊因素诱发） 精神症状：抑郁、狂躁、兴奋、迟钝、智力低下、妄想 其他症状：膀胱功能障碍多发性硬化*临床表现—复发感染女性分娩后3月内体温升高使病情恶化复发次数可多达10余次，多次复发后症状可越来越重*多发性硬化临床分型（与治疗决策有关）临床分型 临床分型 临床表现 复发缓解（R-R)型MS 最常见，80％～85％的MS患者最初表现为复发缓解病程，以神经系统症状急性加重，伴完全或不完全缓解为特征 继发进展(SP)型MS 大约50％的RR-MS患者在发病约10年后，残疾持续进展，无复发，或伴有复发和不完全缓解 原发进展型MS 约占10％，发病时残疾持续进展，且持续至少1年，无复发 进展复发型MS 约占5％，发病时残疾持续进展，伴有复发和不完全缓解*1.脑脊液（CSF）检查： CSF单核细胞数：轻度增高或正常，一般在15*106以内，不超过50*106，超过此值考虑其他病。 IgG鞘内合成检测：CSF-IgG指数(igG鞘内合成定量指标）>0.7提示鞘内合成，约70%MS患者（+）CSF-IgG寡克隆带（OB）（IgG鞘内合成定性指标）因CSF-OB并非MS特有，故应同时检测CSF和血清，只有CFS中存在OB而血清缺失，且OB需用电聚焦法检测方有效，才支持MS诊断。2.MRI检查分辨率高，可识别无临床症状的病灶。可见大小不等圆形T1低信号、T2高信号。辅助检查*1.急性发作期 大量甲泼尼龙冲击治疗—首选大剂量短疗程为原则病情轻者甲泼尼龙1g/d静滴，冲击3-5d停药病情重者从1g/d开始冲击3-5d，以后剂量阶梯依次减半，每剂量2-3d直至停药，总疗程≤3w。 激素治疗无效或妊娠产后患者，可静脉注射大剂量免疫球蛋白或血浆置换治疗。2.疾病免疫修饰治疗 复发型MS：一线药—β-干扰素、醋酸格拉默二线药—那他珠单抗、米托蒽醌 继发进展型MS：米托蒽醌、环磷酰胺、甲氨蝶呤 原发进展型MS：主要对症康复治疗3.对症治疗 疲劳—金刚烷胺、莫达非尼 行走困难—达方吡啶 膀胱功能障碍—抗胆碱药：索利那新、奥西布宁，间断导尿 疼痛—卡马西平、苯妥英钠、普瑞巴林等治疗要点*目的抑制炎性脱髓鞘病变进展防止急性期病变恶化减轻患者痛苦预后急性发作后至少可部分恢复，但复发频率和严重程度难预测。提示预后良好因素：女性、40y前起病、单病灶、视觉/感觉障碍、最初2-5y低复发率锥体系或小脑功能障碍提示预后差多数患者预后较乐观，少数可在数年内死亡治疗要点* 疾病知识指导①告诉病人及家属MS容易在疲劳、感染、感冒、体温升高及手术创伤后复发，应注意避免。②急性复发期最常见的症状为疲劳，应保证足够的卧床休息，避免各种增加疲劳的因素;缓解期注意生活有规律，坚持适当的运动锻炼，劳逸结合，防止过劳。③避免使体温升高的因素，如勿使用热敷，沐浴时水温不宣太高。④一般认为女性分娩后3个月左右容易复发，故女性病人在首次发作后2年内应避孕。预防并发症：督促病人落实各项治疗护理措施，如吞咽障碍的病人应给予软食或糊状食物，预防误吸和窒息;视力障碍和平衡障碍的病人防止受伤;尿失禁的病人应注意外阴部清洁、干燥，保持个人卫生;尿潴留或排尿困难的病人指导监测残余尿量，观察尿液的颜色和性质，预防尿路感染。精神障碍和认知障碍的病人应有专人看护，防止意外发生等。用药指导指导遵医嘱正确服药和定期门诊检查。详细告知所用药物的名称、剂量、用法，教会观察药物疗效与不良反应，如口服激素治疗时应遵医属用药，不可随意减量或突然停药。照顾者指导：MS为多次缓解-复发病程，且有进行性加重趋势，病人容易丧失治疗信心，产生悲观厌世情绪和焦虑心理，应指导家属和照顾者关心、体贴病人给予精神支持和生活照顾，细心观察和及时识别病情变化。当病人出现发热、上腹不适、胃痛、黑便、全身倦息无力以及视力障碍加重时，应考虑可能发生感染、应激性溃疡或合并低钾等，协助及时就医。护理要点*视神经脊髓炎vs多发性硬化视神经脊髓炎（NMO）是同时或先后累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统脱髓鞘疾病。目前一般认为属于多发性硬化的视神经脊髓型。 NMO MS 种族 亚洲人多发 西方人多发 前期感染或预防接种史 多无 可诱发 发病年龄&性别（女：男） 5-50y多见，中位数39y，（5-10）：1 儿童和50y以上多见，中位数29y，（2:1） 严重程度 中重度多见 轻、中度多见 遗留障碍 可致盲或严重视力障碍 致盲率低 临床病程 >85%为复发型无继发进展过程 >85%为复发-缓解型，最后多发展成继发-进展型 脑脊液细胞 多数WBC>5*106/L，少数>50*106，中性粒细胞常见 多数正常，WBC<50*106/L，淋巴细胞为主 脑脊液寡克隆区带阳性 较少见 常见 IgG指数 多正常 多增高 脊髓MRI 长脊髓病灶>3个锥体节段，轴位像多位于脊髓中央，可强化 脊髓病灶<2个锥体节段，多位于白质，可强化 脑MRI 早期可无明显病灶，或皮质下、下丘脑、丘脑、延髓最后区等部位高信号病灶，无明显强化 近皮质下白质、小脑及脑干、侧脑室旁白质圆形、类圆形、条片状高信号病灶，可强化*视神经脊髓炎vs多发性硬化脑脊液不同检查意义 MNO MS MNC细胞数 细胞数正常或轻中度增高，约1/3的单相病程及复发型患者MNC＞50x1 轻度增高或正常，一般在15*106以内，不超过50*106，超过此值考虑其他病。 IgG 即AQP4抗体，多阳性 CSF-IgG指数(igG鞘内合成定量指标）>0.7提示鞘内合成，约70%MS患者（+）CSF-IgG寡克隆带（OB）阳性率可达95%*主要用于评定神经症及其他病人的焦虑症状的严重程度，但不大适宜于估计各种精神病时的焦虑状态。同时，与HAMD（汉密尔顿抑郁量表）相比较，有些重复的项目，如抑郁心境、躯体性焦虑、胃肠道症状及失眠等，故对于焦虑症与抑郁症也不能很好的进行鉴别。HAMA应由经过训练的2名评定员进行联合检查，一般采用交谈和观察的方法，待检查结束后，2名评定员独立评分。在评估心理或药物干预前后焦虑症状的改善情况时，首先在入组时评定当时或入组前一周的情况，然后再干预2~6周后再次评定来比较焦虑症状的严重程度和症状谱的变化。所有项目采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：0分：无症状；1分：轻；2分：中等；3分：重；4分：极重总分可以用来评价焦虑和抑郁障碍患者焦虑症状的严重程度和对各种药物、心理干预效果的评估。按照我国量表协作组提供的资料：总分≥29分，可能为严重焦虑；≥21分，肯定有明显焦虑；≥14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于7分，便没有焦虑症状。汉密尔顿量表—焦虑*汉密顿抑郁量表在临床上方便实用。评定方法简便，标准明确，便于掌握，可用于抑郁症、躁郁症、神经官能症等多种疾病的抑郁症状之评定，尤其适用于抑郁症。是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。本量表有17项、21项和24项等3种版本。这项量表由经过培训的两名评定者对患者进行HAMD联合检查，一般采用交谈与观察的方式，检查结束后，两名评定者分别独立评分；在治疗前后进行评分，可以评价病情的严重程度及治疗效果。作一次评定大约需15～20分钟。这主要取决于患者的病情严重程度及其合作情况，如患者严重阻滞时，则所需时间将更长。 总分<8分:正常;总分在8~20分:可能有抑郁症 总分在20~35分:肯定有抑郁症;总分>35分:严重抑郁症 评分方法同焦虑量表汉密尔顿量表—抑郁*脑脊液：位于蛛网膜下腔和脑室系统之间，无色透明状，成人总量：110-200ml，人均日产520ml血脑屏障：血液脑脊液脑室屏障Romberg征：感觉性共济失调，闭目站不稳，睁眼保持站立Charcot三主征：眼震、意向性震颤、吟诗样语言尿崩症：分肾性和中枢性，中枢性可能原因有：头颅外伤、肿瘤、肉芽肿、感染性疾病、自身免疫病等吉兰巴雷综合症：周围神经系统脱髓鞘病变免疫*THANKS***********************************