食管癌

食管癌天津中医药大学第二附属医院李超食管癌：发生于食管粘膜上皮的基底细胞多为鳞癌亦有腺癌流行病学全世界每年约30万人死于食管癌男多于女，年龄＞40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人全球十大恶性肿瘤之一，每年新发病人数超过30万全世界最高与最低地区发病率相差达100多倍，男比女多我国的食管癌发病率居世界之首死亡率；全国15.8万以上/年（死亡），占总死亡率的12%。平均5年生存率为10%左右，接受根治性手术者的5年生存率为20%年龄：30岁前少见，60～69岁占37～39%流行病学流行病学西方国家并不常见发生率:5/100,000我国总体发生率约(140/100,000)HuSP.ChinOncol,11(2):171~174,2001Sex林县慈县南澳县男性135.49150.60132.19女性101.12101.7869.202.食管癌高发区国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东河南居全国之最林县国内:河南居全国之最江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东食管癌的病因物理因素及饮食习惯：吸烟、嗜酒、热食、粗硬食物食管粘膜慢性炎症：反流性食管炎、Barrett食管食管良性病变：贲门失弛缓症、食管憩室、化学灼伤瘢痕霉菌、真菌因素：营养因素：钼、铁、锌等微量元素缺乏摄入亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等遗传因素：家族倾向环境因素：环境污染、碱性土壤等临床分段：颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上缘→气管分叉平面胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半胸下段包括食管腹段食管的分段好发部位及发病率病理病理类型鳞癌（多见）腺癌（少见）病理类型鳞状上皮癌：95%腺癌：源于食管腺体或异位柱状上皮，下段腺癌多来源于胃、贲门部粘膜。病理形态病理形态早期食管癌：局限于食管粘膜表面（原位癌），未见明现肿块。1.隐伏型：全部为原位癌2.糜烂型：原位癌、早期浸润癌各半3.斑块型：原位癌1/3，早期浸润癌2/34.乳头型：全部为早期浸润癌1）隐伏型（充血型）食管粘膜仅有轻度的充血或粘膜粗糙，肉眼不易辨认。2）糜烂型：癌变处食管粘膜轻度糜烂，呈地图状，与周围粘膜分界清楚，边缘轻度隆起。3）斑块型：癌变处食管粘膜稍肿胀隆起，色暗，食管纵行皱壁中断。4）乳头型：肿瘤明显隆起至乳头状或息肉状。中晚期食管癌髓质型：56.7%-58.5%管壁增厚，癌肿浸润食管壁各层及全周，切面灰白色蕈伞型：17%-18.4%向腔内生长，如蘑菇状溃疡型：11%-13.2%，癌肿形成溃疡，深入肌层，阻塞程度较轻。缩窄型（硬化型）：8.5%-9.5%，环形生长，较早出现阻塞。腔内型：3%，息肉状突入管腔。髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平溃疡型瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻缩窄型瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞腔内型肿瘤息肉状突入管腔，可有蒂食管造影病变段明显扩张，腔内可见椭圆形或腊肠状肿块扩散和转移食管壁内扩散：食管壁上下浸润周围器官浸润：主动脉、气管、支气管、肺、心包淋巴转移(主要)颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结气管、支气管、肺门贲门周围的膈下、胃血行转移：少见，发生晚6.病理分期(1）国内临床病理分期：分期长度范围转移早期0不规定限于粘膜（原位癌）（－）I<3cm侵及粘膜下层（－）中期II3～5cm侵及部分肌层（－）Ⅲ>5cm侵及肌层或外侵局淋（＋）晚期Ⅳ>5cm明显外侵远处淋（＋）(2)国际TNM分期（国际抗癌联盟，UICC）Tis:原位癌T1:肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层T2:肿瘤侵及肌层T3:肿瘤侵及食管外膜T4:肿瘤侵及临近器官N0:无区域淋巴结转移N1:有区域淋巴结转移M0:无远处转移M1:有远处转移Stage0：TisN0M0StageI：T1N0M0StageIIa:T2N0M0,T3N0M0StageIIb:T1N1M0，T2N1M0StageⅢ:T3N1M0，T4anyNM0StageIV:anyT、anyN、butM1TumorstagesT1N0M0T2N0M0或T3N0M0T1N1M0或T2N1M0T3N1M0或T4anyNM0ⅣanyT、anyN、butM1中医病因病机中医属于噎膈噎膈一症，必以忧愁，思虑，积劳，积郁，或酒色过度损伤而成。忧思郁怒酒食所伤气血亏虚临床表现早期表现早期症状：不明显，无吞咽困难，可有四感一痛吞咽哽咽感最常见食管内异物感咽喉干燥、紧缩感食物滞留感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛（二）中、晚期食管癌进行性吞咽困难：是中晚期食管癌典型症状。开始可呈间歇性。缩窄性、髓质型较严重。梗阻症状：持续性吐粘液。食管癌引起食管腺体和唾液腺分泌增加所致。疼痛：是常见症状之一。位于胸骨后或背部肩胛区持续性绞痛，疼痛部位常与病变部位一致提示食管癌外侵。出血：呕血或黑便肿瘤浸润大血管，大出血声音嘶哑：喉返神经侵犯或压迫吸入性炎症引起喉炎体重减轻和厌食：肿瘤消耗梗阻不能进食晚期症状及并发症1.侵犯外周：持续疼痛、食管气管瘘、脓肿、肺炎、大出血等。2.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白、水电解质紊乱3.远处转移：黄疸、腹水、呼吸困难、昏迷辅助检查食道钡餐X线检查内窥镜检查食管拉网检查CT检查超声内镜检查早期X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断3.小的充盈缺损4.小的龛影中、晚期X线表现明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。内窥镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高食管镜下染色检查肿瘤组织正常组织2％甲苯胺蓝食管镜下染色检查癌变组织正常组织3％Lugol碘溶液食管拉网特点：a.简便（可用于普查）b.早期癌阳性率＞90%c.分段拉网CT部位灵敏度主动脉受侵88%气管支气管受侵98%食管周围淋巴结转移60%腹腔淋巴结转移76%食管超声内镜是近几年比较推荐的检查方法。判断食管癌侵犯深度的准确率高（89%~100%）对食管旁淋已结肿大的阳性率大于CT和MRI。诊断病史、是否高发区症状辅助检查鉴别诊断早期(无吞咽困难者)1.食管炎2.食管憩室3.食管静脉曲张鉴别诊断食管炎相似：胸骨后刺痛或灼痛鉴别：Ｘ线检查无粘膜紊乱断裂食管镜检查脱落细胞检查鉴别诊断食管憩室牵引型：发生在气管分叉处膨出型：咽部和膈上相似：胸闷和胸骨后灼痛鉴别：吞钡Ｘ线检查鉴别诊断食管静脉曲张相似：Ｘ线有粘膜改变鉴别：1.病史2.Ｘ线食管粘膜呈串珠样改变，食管蠕动良好。进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤鉴别诊断贲门失弛症：1.年轻（青壮年）、女性多见2.病程长，间歇性吞咽困难3.食管吞钡Ｘ线检查：可见食管下端呈光滑鸟嘴状狭窄4.食管镜检查鉴别诊断食管良性狭窄1.化学灼伤史2.钡餐Ｘ线不规则细线状狭窄鉴别诊断食管良性肿瘤腔内型：息肉、乳头状瘤粘膜下型：血管瘤壁内型：食管平滑肌瘤1.病史长2.钡餐Ｘ线检查：食管腔外压迫粘膜光滑完整治疗手术治疗Operativetherapy放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherapy综合治疗Others(一）手术治疗手术切除治疗食管癌首选方法，但效果并不令人满意，仅对Tis或T1～2N0能根治切除且远期效果较好大部分病人属于中晚期随着外科、麻醉技术的不断发展，高位食管癌和高龄有并存疾病的切除比例增加，手术范围扩大近年手术切除率已达90%以上，并发症下降，死亡率降至1%～3%肿瘤的浸润深度和淋巴结转移是影响远期生存率的重要因素，要达到肉眼、镜下检查无癌残留的根治性切除要求，癌的切除范围要有足够的长度和广度。临床吻合口癌复发主要与切缘距离有关，4cm残端阳性率在5%以下，而达8cm时残端几乎均无受侵胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位是食管旁、胃周围，其次为喉返神经旁、胸内气管旁淋巴结；肿瘤侵犯深度与淋巴结转移明显相关。食管癌无淋巴结转移的5年生存率(45%～75%)明显高于有淋巴结转移者，1～4个淋巴结转移者5年生存率为35%左右，5个以上转移者5年生存率小于1%。隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。国内外多家文献报道，颈、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术可降低局部复发率并提高远期生存率，但其死亡率和并发症也较高，尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并发症。另一种意见认为，食管癌的广泛淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除，而应减少手术创伤，结合放化疗等综合治疗以提高疗效。手术适应证早期食管癌中期（Ⅱ）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者中期（Ⅲ）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者手术禁忌证临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者有严重心、肺或肝功能不全者严重恶病质者3.手术径路常用左胸切口中段切除有时候用右胸切口胸腹联合切口颈胸腹三切口4.切除原则(1)切除食管大部分(2)长度应距癌瘤上、下5～8cm以上(3)范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结5.吻合部位颈部中段或上段主动脉弓上下段下段食管癌主动脉弓上吻合术中段食管癌颈部吻合术结肠代食管术胃代食管结肠代食管6.术后并发症(1)吻合口瘘(2)吻合口狭窄经食管裂孔钝性剥除食管癌适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸并发喉返神经麻痹和食管床大出血可用电视胸腔镜替代对于晚期患者，可作姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。食管内支架治疗食管癌患者最终多因食管狭窄营养障碍死亡既往多采用胃造瘘术等创伤大，并发症多其他方法维持时间短，疗效不稳定单纯扩张、气囊扩张、高频电刀及激光切开松解等方法钛镍记忆合金网状编织结构支架，解决病人临时进食问题，为其它治疗创造了条件姑息性治疗手段必须配合积极有效的放疗及化疗内镜下粘膜切除术通过内镜行粘膜切除术适合于极为早期的粘膜内病灶病人的治疗，但需严格掌握适应症。适应证:主要是癌灶直径<2cm.，EUS检查肿瘤未侵及黏膜下层且无淋巴结转移者。内镜下粘膜切除术内镜下黏膜切除的并发症有出血、穿孔和食管狭窄(二）放射治疗1.放射和手术综合治疗（1）术前辅助：提高手术切除率术前2～3周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者术后3～6周开始2.单纯放射疗法（1）多用于颈段、胸上段食管癌（2）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者(三）化学治疗多与其他治疗相结合中医治疗内治痰气交阻——启膈散合逍遥散加减痰湿内蕴——二陈汤合旋覆代赭汤加减瘀毒内结——桃红四物汤合犀角地黄汤加减津亏热结——五汁安中饮加味阴枯阳衰——大补元煎加减外治体针耳针外敷用药