肩难产的处理(最新1）

肩难产的处理ShoulderDystociaIntervention&Management内容患者杨女士，女，38岁。因“停经39+周，阴道不自主排液2+小时”于3：45入院。患者2004年顺产一巨大儿，孕期定期在我院产检，查糖耐量异常，拒绝行产前诊断。拟“胎膜早破，孕4产1孕39周，LOT，先兆临产；糖耐量异常”于08-2-404：00入产房,06:00临产。肩难产漫长的产程即将结束，产房中的所有人。。。紧急情况的准备风险管理策略：了解母亲方面引致肩难产的危险因素紧记肩难产是无法预计的，每一例分娩的孕妇均可能会经历肩难产5紧急情况的准备风险管理策略：如果肩难产发生，呼救。准备好与助产士主管或者医生合作医患的知情同意。使用美国妇产学会（ACOG）处理肩难产的录影教材，作为计划医护合作处理此紧急情况的蓝本切勿使用宫底加压法6紧急情况的准备风险管理策略：在每一例胎儿娩出时，确定有新生儿科急救队伍随时准备。书写报告时要用客观及正确的描述，根据时间顺序记录所有事故发生的过程给予妇女和她的家庭心理上的支援7国际现状ACOG（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，美国妇产学院）1991年已推荐使用HELPERR程序处理肩难产RCOG（RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists，英国皇家妇产科学院)2005年将HELPERR程序列为英国医院处理肩难产的指引在香港，肩难产HELPERR处理程序是产科急症的首要程序定义Definition　ALSO肩难产:胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方,用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产1998年Beall等提出客观的肩难产定义,即胎头娩出至胎体娩出的时间>60秒,而且需采取产科辅助手法以娩出胎肩者我没有！肩难产的识别RecognitionofShoulderDystocia　TurtleSign　乌龟徵状DoubleChin　双下巴产前产时有肩难产史巨大儿妊娠期糖尿病母亲身材矮小骨盆解剖异常过期妊娠高龄孕妇风险因素RiskFactors有足够强度的宫缩但产程进展缓慢第一产程延长或先露下降停滞第二产程延长急产分娩时儿头变形阴道器械助产母亲／胎儿并发症Maternal／FetalComplications胎儿锁骨或肱骨骨折臂神经丛或其它神经损伤厄雨布麻痹窒息—智力迟缓胎儿死亡胎儿缺氧，有或没有永久性神经损害母亲扩大会阴切开会阴撕裂血肿子宫乏力出血膀胱或直肠损伤发生率Incidence肩难产的发生率为0.15%~0.6%体重≥4000g巨大胎儿发生率为3%~12%≥4500g者发生率为8.4%~22.6%≥50％发生于正常体重儿无法预料HELPERRH—通知支持（CallforHelp）E—估计是否要作会阴切开(EvaluateforEpisiotomy）L—屈曲双腿(Legs—TheMcRobertsManeuver）P—耻骨上加压（SuprapubicPressure）E—进入内部操作(EnterManeuver)R—娩出后臂(RemovethePosteriorArm)R—将产妇转成“四肢着床”的姿势(RollthePatient)15每步操作时间３０－６０秒之间合适口决：屈腿压耻旋转牵臂趴肩难产的处理(HELPERR程序)操作要满足下列三项条件之一：⑴增大骨性骨盆的功能尺寸⑵减小胎儿的双肩径⑶改变双肩径与骨性骨盆的相对位置有效松脱嵌顿的肩膀不一定要按口诀次序建议每项操作以30～60秒为合适ＨＥＬＰＥＲＲＨ　CallforHelp　　　　　　资深助产士儿科医生产科医生寻求帮助启动院内急救系统合适的通知方式增加援助人员儿科医生产科医生助产士（主管或高责）ＨＥＬＰＥＲＲEEvaluateforEpisiotomy　　　估计是否要作会阴切开评估是否需施行会阴切开术或扩大会阴切开评估膀胱是否充盈，需要导尿ＨＥＬＰＥＲＲLLegsMcRobertsManeuver产妇平卧大腿屈曲向腹部大腿屈曲法ＨＥＬＰＥＲＲLLegsMcRobertsManeuver大腿屈曲法McRobert’sPosition使产妇腰骶部脊柱前凸拉直　原阻塞产道的骶岬变平骨盆入口平面与产力的方向更加垂直它可使胎儿的脊柱弯曲,后肩降入骶骨窝耻骨联合上移动８cm骨盆入口与第五腰椎由２６度变１０度ＨＥＬＰＥＲＲPExternalPressure__Suprapubic耻骨联合上方外部施加压力手法﹙1﹚持续加压﹙2﹚Rock加压超过40%的肩难产单用McRobert操作即可解决，加上耻骨上加压和会阴切开后，50%以上的肩难产都可以娩出(黄醒华,2002)ＨＥＬＰＥＲＲPExternalPressure__Suprapubic耻骨联合上方外部施加压力值得注意的是：在哪一侧加压？接产者与加压者可配合牵引和加压的节奏切记不可在宫底加压ＨＥＬＰＥＲＲEEnter:rotationalmaneuvers旋肩法Rubin-ⅡWoodsScrewReverseWoodsScrewＨＥＬＰＥＲＲEEnter:rotationalmaneuvers　　　　　　旋肩法用力于肩岬骨令肩膀内收并旋转到斜径上ＨＥＬＰＥＲＲ　　　RRemovetheposteriorarm　　　　　　　　牵出后臂　顺着后臂往下达到肘部在肘部使手臂弯曲将前臂由胎儿胸前娩出ＨＥＬＰＥＲＲRRemovetheposteriorarm牵出后臂ＨＥＬＰＥＲＲ__AllFoursRRollthepatienttoherhandsandknees四肢下脆式增大骨盆前后径转动及重力作用有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出后肩ＨＥＬＰＥＲＲAllFours关注安全问题其它锁骨折断法Zavanelli手法经腹子宫切开耻骨联合切开Zavanelli操作还纳入腹内子宫松弛剂使用有益需要即刻剖宫产HELPERR小调遇到肩难产，千万别慌乱。大声叫救命，有序来待命。是否要剪开？要看情况定。马上屈双腿，多数可缓解。1号姑娘到，快把医生叫。产科儿科到，要把时间报。2号姑娘到，用物准备好。3号做什么？你来当领导！指挥1、2号，来把双腿抱。耻骨上加压，手法CPR。还是出不来，快点试Rubin.旋转至斜径，看看行不行。还是出不来，试试Wood旋转。两样都不行，试下娩后肩。按肘拉前臂，就像猫洗脸。肩膀没解脱，时间不能拖。你有什么着？只能出后着！Allfour…Rollthepatient……这样还不行,重新来评估!手法从头来，如此再循环。BB哇哇叫，我们成功了！产后细解释，千万别忘了！任务完成了？别高兴太早！母婴并发症，都要观察到！及时写记录，这才算结束！口决：屈腿－压耻旋转－牵臂－趴抢救团队产科医生③产妇助产士②儿科医生⑤助产士①助产士④一号：①H呼救：立即向巡回助产士请求协助②E评估会阴是否需要切开，考虑需要进行阴道内操作者③当助手进行加压法和屈大腿法时，持续向外轻轻牵拉胎儿④向产科医生报告简要病史：产历产程现状⑤向产妇解释所发生的紧急情况和需要她的配合⑥协助产科医生娩出胎儿⑦分娩结束后及时准确地书写记录二号：①H呼救:其它助产士、产科医生儿科医生②P加压法－用CPR的手法，在胎儿侧后方加压－可持续或间断按压30到60秒③记录：－胎头娩出时间－通知产科医生时间和到达时间－通知儿科医生时间和到达时间④报时：在分娩过程定时提醒医生操作时间⑤准备产妇和婴儿的抢救物品⑥胎儿娩出后立即留脐血PH值三号：①E进入内部操作－RubinⅡ手法－RubinⅡ加Wood’sscrew手法－反向Woods’screw手法②R娩出胎儿后臂－屈曲后臂肘部握住前臂或手腕－从胸前如洗脸的方式拉出后臂③R将产妇转成“四肢着床”的姿势－准备平坦的床，协助病人转成“四肢着床”位－尝试所有进入内部操作的手法④分娩结束后向产妇和家属解释四号：①协助产妇进行屈曲大腿②指导和协助产妇进行各种分娩的姿势③胎儿娩出后，协助产科医生进行新生儿复苏五号：①进行新生儿抢救复苏及休格检　　　查②向产妇和家属解释新生儿情况抢救团队模式32产妇高级助产士②助产士⑤助产士①助产士④产科医生③儿科医生NICU护士麻醉师总指挥分娩时　Intrapartum识别产前危险因素识别及报告与正常分娩过程的偏差为可能发生的肩难产作准备，如为母亲排空膀胱，安排母亲分娩的体位TurtleSign观察记录胎头的娩出时间寻求协助记录所有曾经采用额外的技巧分娩时　Intrapartum协助母亲于适当体位鼓励母亲分娩时屏气用力如阴道分娩不成功准备立即施行手术分娩持续监测胎儿状况直至胎儿娩出产后护理母亲※评估并发症的发生：如血肿，宫缩乏力，出血过多㊣向家属解释※记录分娩情况胎儿※需要时施行新生儿复苏术※评估锁骨骨折※评估臂神经丛损伤35记录　Documentation记录　Documentation记录的注意事项记录需遵守护理文书书写制度：客观、真实、准确、及时　完整，简明扼要、动态清晰，不重复记录有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特　点、专业内涵和发展水平护理文书书写应当体现“实时性”，即是随做随记，而不　是像交班那样采用归纳或总结的方法范例：香港伊丽沙伯医院妇产科1.胎头于______分娩2.已于______通知产科及儿科医生3.已评估会阴切开大小合适4.于_____安排产妇采用屈曲大腿法体位：协助产妇平躺，双腿屈向胸部5.于_____施行轻柔的牵引术以测试双肩是否可以松脱当感觉有阻力时立即停止牵引6.于_____由另一位助产士在产妇耻骨联合上方向胎儿背部加压（向其胸部方向），然后接产者尝试施行轻柔牵引法娩出胎儿7.于_____产科医生到达，尝试用Rubin-Ⅱ手法…….______婴于______时娩出并由儿科医生急救及处理，出生后一分钟和五分钟评分是______　　已告知产妇婴儿于______时转送NICU观察治疗记录　Documentation肩难产的处理流程诊断↓停止向下牵引↓请求援助↓会阴切开术↓McRobert法↓旋转胎肩入骨盆斜径↓3个选择↓尝试失败↓39耻骨上加压于胎肩后方阴道内手推胎儿后肩入斜径Wood旋转法娩出后臂四肢着地法肩难产的处理流程↓3个选择↓如果胎儿死亡↓锁骨切断术和/或毁胎术40胎头复位腹部救援耻骨联合切开术PAST后腋下吊索牵引41PAST42小结1.肩难产是产科的急症2.风险因素对肩难产评估是有帮助的，但预计是有困难的3.预测和准备是成功管理肩难产的关键肩难产的抢救需要团队的力量不可忽视人为造成的肩难产臂丛神经损伤不完全是由于医源性所致HELPERR程序是处理肩难产有效且规范的操作流程推荐将HELPERR程序处理肩难产列为产科的工作指引参考文献1.SpongC.Y.,BeallM.,RodriguesD,RossMG.Anobjectivedefinitionofshoulderdystocia:prolongedheadtobodydeliveryintervalsand/ortheuseofancillaryobstetricmaneuvers.ObstetGynecol,1995:86:433-441.2.WoodC,NgK,HounslowD,BenningH.Time:animportantvariableinnormaldelivery.JObstetGynaecolBrCwlth1973;80:295-2983.PondaagW,MalessyMJA,VanDijkJG,ThomeerRTW.Naturalhistoryofobstetricbrachialplexuspalsy:asystematicreview.DevelopMedChildNeurol2004;46:138-144.4.SmithRB,LanceC,PearsonJF.Shoulderdystocia:whathappensatthenextdelivery?BrJObstetGynaecol1994;101:713-7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