肝性脑病护理查房

肝性脑病护理查房急诊病房:韩咪肝性脑病护理查房 查房时间：2018-08-05 主持人：陈梅青护士长 查房内容：肝性脑病的护理 参加人员：病史汇报马义发，男性，81岁，因“意识模糊伴双下肢无力两天入院”，患者两天前出现意识模糊，反应欠佳，呼之能应，伴有双下肢无力，平车推入急诊科，既往有“高血压、脑梗死、心功能不全、肝性脑病、前列腺癌、抑郁症病史”，入院时查体：T：36.5℃，P66次/分R18次/分，Bp120/70mmHg,患者间断有意识障碍，烦躁不安，肝性面容，呼之能应，反应迟钝，扑翼样震颤可疑阳性。辅助检查 血气示：二氧化碳分压22mmHg，钾5.9mmol/L 电解质：尿素16.36mmol/L，肌酐180umol/L，尿酸474.9mmol/L，钾6.07mmol/L 血常规：血红蛋白122g/L 脑电图治疗措施 入院后予床边心电监测及血氧饱和度监测，降低血氨浓度等对症处理，予气垫床保护皮肤，患者烦躁不安，间断使用约束带，患者有尿潴留，当日在局麻下行膀胱造瘘术，尿管在位畅，妥善固定。病情变化 08-05患者入院当天夜间反复呕血，黑便，呕血量大，约100ml，持续床边心电监测，床旁备吸引器，遵医嘱予禁食、耐信、生长抑素、硝酸甘油、垂体后叶素、蛇毒血凝酶止血等对症处理。护理问题1.潜在并发症:血容量不足2.意识障碍：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关3.有受伤的危险，窒息、误吸等4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床，营养失调、抵抗力下降有关处理措施（1）及时补充血容量迅速建立两条静脉通道，及时补充血容量。（2）止血 遵医嘱使用止血药物 给予三腔二囊管压迫止血，但患者家属拒绝输注血制品及使用三腔二囊管。 （3）该患者意识处于昏迷期，密切关注患者病情变化，取仰卧位，头偏向一侧保持呼吸道通畅，床旁备吸引器并做好基础护理，保持床褥干燥，平整，定时协助病人翻身，防止压疮，并指导患者家属给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩。深静脉血栓预防措施鼓励患者早期活动尽早下床 （1）被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。 ①人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d。 ②足踝关节旋转运动：30次/组，6组/d，物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）DVT护理措施 1绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。 2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。一、定义 肝性脑病过去称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症，其主要的临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 二、临床表现慢性反复发作性木僵与昏迷。肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和肝臭。 三、并发症　感染、肝肾综合征、脑水肿肝性脑病肝性脑病的分期 (1)Ⅰ期(前驱期)：出现轻度性格改变和行为失常。表现为：性格改变出现抑郁或欣快，行为改变出现无意识动作，扑翼样震颤(-)，病理反射(-)，脑电图多正常。 (2)Ⅱ期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，表现为定向力障碍，定时障碍，计算力下降，书写缭乱，语言断续不清，人物概念模糊，扑翼样震颤，常见膝腱反射亢进，踝阵挛，肌张力可增强，脑电图出现对称性θ波(每秒4～7次)。 3)Ⅲ期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，表现为病人大部分时间处于昏睡状态，反应存在(可被唤醒)，或狂躁扰动，扑翼样震颤，肌张力明显增强。脑电图同Ⅱ期。 (4)Ⅳ期(昏迷期)：此期病人神志完全丧失，不能被唤醒。浅昏迷时，对痛觉刺激(如压眶反射阳性)和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤由于病人查体不能合作而无法引出。该患者早期处于浅昏迷期。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可表现为阵发性抽搐，踝阵挛，换气过度，脑电图上出现极慢δ波(1.5～3次/s)。谢谢聆听！