中医辨证学

中医辨证学绪论以八纲辨证为纲，脏腑、经络、气血津液、卫气营血、六经及三焦辨证为目，总论第一章辨证学的形成与发展1.八纲辨证“八纲”一词最早出现于祝味菊著《伤寒质难》中。2.六经辨证3.脏腑辨证4.温病辨证第二章 审症、辨证、诊病的中医诊断体系一、症、证、病的基本概念（自学）总论症——病人自身感觉到的异常变化及医生通过四诊获得的异常体征，即“症”包括症状与体征，是疾病和证候的外在表象。总论证——机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括,它包括了病位、病因、病性以及邪正关系。反映出病变发展过程中某一阶段的病理变化的本质。总论疾病——人体在病因作用下，机体邪正相争，阴阳失调，产生特殊的病理变化，构成不同的病机及有规律的演变过程，具体表现出若干固定的症状和相应的证候。疾病一般包括致病因素、病理性质、临床症状和体征、演变规律及预后等。总论第一章八纲辨证八纲——阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。八纲辨证阴阳——归纳疾病类别表里——辨别疾病部位的深浅寒热——疾病性质虚实——邪正斗争的盛衰第一节表里辨证表里体表脏腑六腑五脏经络脏腑三阳经三阴经皮肤筋骨【临床表现】表里病位皮毛、肌腠、经络脏腑、骨髓一、表证定义——六淫、疫疠等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气（卫气）抗邪所表现的轻浅的证候。病因——感受六淫之邪，即风邪、寒邪、暑邪、湿邪、燥邪、火热之邪等。《景岳全·传忠录》：“表证者，邪气之自外而入者也，凡风寒暑湿燥火，气有不正，皆是也。”一、表证【临床表现】寒热——恶寒（或恶风）发热（或自觉无发热）、头身——头身疼痛、苔脉——舌苔薄白，脉浮，兼呼吸道症状——鼻塞流涕，咽喉痒或痛，喷嚏，微有咳嗽。发病特点表证多见于外感病的初期阶段1.起病急2.病情轻3.病程短4.有感受外邪的因素可查的特点。（一）风邪袭表证【概念】风邪袭表证主要是因感受外界风邪所产生的证候。【病因】起居不慎，汗出当风。【辨证要点】发热恶风，汗出，苔薄白，脉浮缓。【临床表现】发热恶风，头痛，汗出，鼻塞流涕，微咳，苔薄白，脉浮缓。【证候分析】风邪袭表，腠理疏松，卫气不固——发热恶风，汗出；风邪上受——头痛肺气失宣——咳嗽，鼻塞流涕苔薄白，脉浮缓——风邪袭表（一）风邪袭表证（二）寒邪束表证=表寒证【概念】寒邪束表证又称表寒证，多因感受阴寒之邪，体内阳气未能御制寒邪所出现的证候。【病因】衣单感寒，冒雨涉水，贪凉饮冷。【辨证要点】恶寒重发热轻，苔薄白，脉浮紧。【临床表现】恶寒发热，无汗，头身疼痛，鼻塞微咳，苔薄白，脉浮紧。【证候分析】寒邪束表，卫气不能宣发——恶寒重发热轻，无汗。寒邪郁于经脉——头痛，身痛；肺失宣降——鼻塞微咳；寒袭于表，脉气鼓动于外，脉道拘急——脉浮紧。（二）寒邪束表证（三）暑邪伤表证【概念】暑邪伤表证是指夏月炎暑之季，感受暑热之邪所致的证候。【病因】炎夏之季，烈日曝晒或高温环境中劳作。【辨证要点】夏季恶寒发热，汗出，疲乏，苔薄，脉濡数。【临床表现】恶寒发热，头痛，汗出，口渴，疲乏，尿黄，舌红，苔薄白或黄，脉象濡数。【证候分析】暑邪伤表卫气不能宣发——恶寒。暑性炎热，蒸腾津液——恶热，汗多而口渴，尿黄。暑病多汗，气随汗泄——疲乏而脉濡数。暑挟湿邪，湿犯上焦——苔白或黄。（三）暑邪伤表证【证候鉴别】伤暑既暑邪伤表证，此证严重者谓中暑，属里证。（四）湿邪遏表证【概念】湿邪遏表证即湿邪外侵，郁遏于肌腠的证候。【病因】居处卑湿，冒受雾露，淋雨涉水。【辨证要点】微恶寒热，头胀而重，肢体困重，苔白薄腻。【临床表现】微恶寒热，头胀而重，胸闷，口不渴，肢体困重或酸痛，周身倦怠，舌苔薄白腻或滑，脉濡或缓。（四）湿邪遏表证【证候分析】湿邪遏表属外湿，亦称伤湿。湿郁遏肌腠，阻滞经络——头胀，肢体困重，微恶寒热。湿邪缠绵，困遏清阳——困重、闷胀、酸楚、腻浊。（五）燥邪伤表证【概念】燥邪伤表证多见于外界气候干燥，燥邪外袭，侵犯肺卫所表现的全身干燥的证候。【病因】秋令干燥或居北方干旱少雨之处。【辨证要点】恶寒发热，皮肤、口、鼻、咽干燥。【临床表现】恶寒发热，口唇、鼻窍、咽喉干燥失润，皮肤干燥甚至皲裂，脱屑，舌苔干燥，口渴欲饮。或见干咳少痰，痰粘难咯，大便干结，小便短黄，脉象浮等。（五）燥邪伤表证【证候分析】“燥胜则干。”燥邪为病，最易耗损津液，故其主要病理表现为皮肤、官窍干燥的特征。且燥从上受，最易伤肺，临床常兼见肺系症状。（六）热邪犯表证【概念】热邪犯表证又称表热证，是指风热病邪侵袭卫表的证候。【病因】外感温热之邪或其它邪气郁而化热。【辨证要点】发热较重恶寒轻，咽喉痒痛，舌边尖红，脉浮数。【临床表现】发热，微恶风寒，面红，头痛，口干微渴，咽喉痒或痛，或有汗。舌边尖红，脉象浮数。（六）热邪犯表证【证候分析】热邪犯表，卫气被郁——发热恶寒；热为阳邪——发热重而恶寒轻。风热灼伤津液，上炎于咽喉——口干微渴，咽喉痒痛。热性升散，腠理疏松——汗出。热邪上扰——头痛。舌边尖红，脉浮数为温热在表之征。一般以热轻而火重，温邪与火热同性，温为热之渐，火为热之极。（六）热邪犯表证（七）疫疠证候疫疠又名瘟病、毒气、乖戾之气、疠气等，是由感染瘟疫病毒而引起的具有严重传染性的证候。二、里证里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。《景岳全书·传忠录》：“里证者，病之在内、在脏也。凡病自内生，则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证。”里证的成因一、六淫袭表，表证未解，病邪传里，形成里证；二、外邪直接入里，侵犯脏腑、气血、骨髓等，即所谓“直中”为病；三、情志内伤、饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑；或脏腑气机失调，气血津精逆乱而致病。附：半表半里证外邪由表内传，尚未完全入里，邪正分争于表里之间，少阳枢机不利，称为半表半里证。【临床表现】寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦等。三、表证与里证的鉴别要点第二节寒热辨证《素问·阴阳应象大论》说：“阳胜则热，阴胜则寒。”《素问·调经论》说：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”一、寒证【概念】寒证是疾病本质属寒，因感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候。寒证包括表寒证、里寒证、虚寒证、实寒证等。【病因】1.外感阴寒邪气；过服生冷寒凉2.久病伤阳【特点】1.形寒2.寒不消水【临床表现】冷体温、按诊畏寒，恶寒喜暖，肢冷倦卧。稀排泄物大便溏薄，（五更泻），小便清长，痰稀白，清涕。淡色诊面色苍白，舌质淡，苔白（苔灰黑而润），阴黄（寒湿）。润津液未伤口不渴，苔白滑。静望神、动态、脉诊倦卧，脉迟、紧。二、热证【概念】疾病本质属热，由于感受热邪、或阳盛阴虚，人体的机能活动亢进所表现的证候。热证包括表热证、里热证、虚热证、实热证等。【病因】1.外感火热之邪，或寒邪化热入里；2.七情过激，郁而化热；3.饮食不节，积蓄为热；4.房室劳伤，劫夺阴精，阴虚阳亢。【特点】1.身热2.津亏（热盛伤津，阴亏）【临床表现】热体温、按诊发热，壮热，五心烦热（皮肤、咽喉、齿龈红肿热痛）稠排泄物大便干结，（或大便黄褐如糜而臭——湿热），小便短赤，黄脓涕，黄粘痰。深色诊面红目赤，（颧红、潮红）舌质红绛，苔黄（苔灰黑而干），阳黄（湿热）。干津伤口苦口臭，口干喜冷饮，鼻燥咽干，苔干燥。动望神、动态、脉诊烦躁不宁，新病鼻翼煽动，数脉、洪脉、滑脉，出血（吐血，衄血，痰中带血，色鲜红）、灼痛。三、寒证与热证的鉴别要点 寒证 热证寒热 恶寒喜热 恶热喜冷 口渴 口不渴 渴喜冷饮 面色 面色白 面色红 四肢 按之冷 按之热 痰涕 清稀 黄稠 二便 大便溏薄 大便干结小便清长 小便短赤 舌象舌淡、苔白腻舌红、苔黄 脉象脉迟或紧 脉数第三节虚实辨证虚实，是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足，实指邪气盛实。《素问·通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚。”《素问·调经论》：“百病之生，皆有虚实。”《素问·调经论》：“血气不和，百病乃变化而生。”《素问·六微旨大论》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……。”明代李中梓《医宗必读·古今元气不同论》：“气血者，人之所赖以生者也，气血充盈，则有邪外御，病安从来？气血虚损，则诸邪辐辏，百病丛集。”一、虚证虚证是对人体正气虚弱的各种临床表现的病理概括，特点：正气虚弱、不足，而邪气并不明显。临床一般是以久病、势缓者多虚证，耗损者多虚证，体质素弱者多虚证，《难经·四十八难》“缓者为虚”、“出者为虚”（一）气虚类证1.气虚证【概念】元气不足，气的推动、温煦、固摄、防御、气化等功能减退，脏腑组织机能活动减弱所表现的证候。【病因】1.久病体虚——久病多虚2.劳累过度——劳则耗气3.年老体弱——肾的精气衰退4.生成不足——先天不足、后天饮食失调【辨证要点】神疲乏力，少气懒言，活动时诸症加剧，脉虚。【临床表现】1.精神——神疲乏力2.声息——少气懒言，或声音低微，呼吸气短3.头目——头晕目眩，自汗，易感冒，活动时诸症加剧。4.舌脉——舌淡嫩，脉虚无力。【证候分析】元气亏虚，脏腑组织机能减退——少气懒言，神疲乏力；气虚清阳不升，不能温养头目——头晕目眩；肺的呼吸功能减弱——声音低微，呼吸气短。气虚卫外不固——自汗；劳则耗气——活动时诸症加剧；气虚无力鼓动血脉，血不上营于舌——舌淡嫩；气虚运血无力——脉按之无力。2.气陷证【概念】气陷证是气虚无力升举而反下陷的虚弱证候。【病因】劳累用力过度，损伤某一脏气。【辨证要点】内脏下垂+气虚【临床表现】头晕目眩，少气倦怠，久痢久泄，腹部有坠胀感，或内脏位置下垂，或脱肛，或子宫脱垂等。舌淡苔白，脉弱。胃腑下垂——脐腹中部坠胀感肝肾下垂——少腹两侧重坠感【证候分析】气陷证的病理特点——清阳之气不升反降，内脏位置不能维固而下垂。本证多由气虚进一步发展——头晕目眩，少气倦怠，舌淡苔白，脉弱等。中气亏虚，脾运失健，清阳不升，气陷于下——久泄久痢。脱肛多见久泄久痢——中气下陷之象，或小儿正气未充，或大便干燥，排便时用力过度。2.气陷证3.气脱证【概念】气脱证是指元气亏虚已极，气息奄奄欲脱的危重证候。【病因】1.久病气虚的进一步的发展；2.大出血后，气随血脱。【辨证要点】气息微弱欲绝，汗出不止，二便失禁，手撒身软等气脱的特证。【临床表现】呼吸微弱而不规则，或见昏迷或昏仆，汗出不止，面色苍白，口开目合，手撒身软，二便失禁，舌质淡白，苔白润，脉微欲绝。【证候分析】气脱证病理特点——元气亏虚至极，失于固摄。气脱肺失摄纳——呼吸微弱而不规则。气脱无以养心——神失所养可见昏迷或昏扑。气脱失于固摄——汗出不止，口开目合，手撒身软，二便失禁。气脱无以鼓动血脉——脉微欲绝。（二）血虚类证1.血虚证【概念】血液亏少，脏腑、经络、组织失于濡养，表现全身虚弱的证候。【病因】一、生成不足1.化源不足——营养缺乏2.脾胃运化功能减弱3.气虚不能生血二、消耗过多1.各种急慢性出血或瘀血阻络，新血不生。2.久病耗气伤血3.七情内结，用心过多【辨证要点】体表肌肤粘膜组织颜色淡白+全身虚弱（四不养）【临床表现】面白无华或萎黄，唇色淡白，爪甲苍白，头晕眼花，心悸失眠，手足发麻，妇女经血量少色淡，衍期甚或闭经，舌淡苔白，脉细无力。1.血虚证【证候分析】血少不荣于色——面白无华或萎黄，眼睑、唇色淡白，爪甲苍白。血不养头目——头晕眼花濡养功能减退血不养心——心悸、失眠血不养经脉——手足发麻血不养冲任——妇女经血量少，色淡2.血脱证【概念】血脱证是指突然大量出血或长期反复出血，血液亡脱的危重证候。【病因】多因突然的大出血所致，或由血虚发展而来。【辨证要点】大出血+亡阳（轻症）【临床表现】大出血——呕血、便血、崩漏、外伤亡阳（轻症）——晕厥面色苍白，舌色枯白，心悸，气短，四肢逆冷，脉微或芤。（三）阳虚证【概念】体内阳气虚衰，温煦、推动、蒸腾、气化作用不足所导致的一种虚寒性证候。【病因】1.久居寒处2.过度劳倦3.久病伤阳4.年老火衰5.过服寒凉【辨证要点】畏寒+气虚重症【临床表现】冷——畏寒肢冷或腹痛喜按喜温稀——大便溏薄，小便清长畏寒淡——面色淡白，舌质淡嫩润——口不渴，或渴喜热饮静——脉微或沉迟无力气虚重症——精神不振，神疲乏力【证候分析】该证的病理特点——寒象明显且气虚程度较重。阳气虚，推动、气化功能不足——精神不振，面色淡白，少气乏力，舌质淡嫩，脉微或沉迟无力；阳气虚温煦不足——畏寒肢冷，或心腹寒痛，大便溏薄，小便清长。（四）阴虚证【概念】体内阴液亏虚，其滋润、濡养、宁静的功能减退所致的证候。【病因】热病伤阴或房劳、五志过极。【辨证要点】阴液不足+虚火上炎【临床表现】阴液不足——口咽干燥，大便干结，小便短赤。虚火上炎——颧红，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔少津，脉细数。【证候分析】阴液耗损——人渐消瘦。阴虚不能制阳，虚火内扰——心烦，手足心热，潮热盗汗。虚火上升——两颧红赤，咽干口燥，舌红少苔。阴血不足——脉细内有虚热——脉细兼数。（五）津液不足证【概念】津液不足，又称津亏、津伤。津液不足证因津液亏少，全身或某些脏腑组织器官失其濡润滋养而出现的证候。该证候属内燥证。【病因】生成不足——脾胃虚弱，运化无权，致津液生化减少。过分限制饮食及噎膈、反胃等，使津液化生乏源。丧失过多——热盛伤津耗液大汗、吐泻、泄利太过【辨证要点】口、咽、唇、舌、皮肤皆干燥，尿少便干。【临床表现】皮肤干枯无泽，目眶凹陷，口燥咽干，唇燥而裂，渴欲饮水，大便干结，小便短少，舌红少津，脉细数。【证候分析】脏腑组织失于滋养濡润。上不能滋润口咽——口燥咽干，唇燥而裂；外不能濡养肌肤——皮肤干燥枯槁；下不能化生小便，濡润大肠——溲少便干。津血亏虚致生内热——舌红少津，脉细数。二、实证实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括。特点——邪气壅盛而正气未虚。临床一般是新起、暴病多实证；病情激剧者多实证；体质壮实者多实证。《难经·四十八难》有“急者为实”、“入者为实”《类经·疾病类》：“见外入之病多有余，如六气所感，饮食所伤之类也。”二、实证病因一、外邪侵入人体二、脏腑功能失调——痰饮、水湿、瘀血等病理产物停留在体内。（一）气滞类证气滞类证是指气机的运行失常所导致的里实证，常见有气滞证、气逆证和气闭证等。1.气滞证【概念】气滞证或称气郁证或气结证，是人体某一脏腑，某一部位气机阻滞，运行不畅所表现的证候。【病因】1.病邪内阻——痰饮、瘀血、宿食2.七情郁结——初病在气3.阳气虚弱，温运无力【辨证要点】胀闷疼痛或攻窜作痛。【临床表现】部位——胸胁、乳房、胃脘等处的胀闷或疼痛。疼痛性质——胀痛、窜痛、攻痛。疼痛时轻时重，部位不固定，按之一般无形。兼症——痛胀常随嗳气、矢气、叹息或情绪好转而减轻，或随忧思恼怒而加重。脉象多弦，可无明显舌象变化。【证候分析】气滞证的病理特点为：气机运动受到阻滞而运行不畅。随着病变部位的不同而有限于局部的胀闷疼痛，或攻窜疼痛的不同表现，2.气逆证【概念】气机升降失常，逆而向上所引起的证候。病理特点：气机升动太过而上逆。【病因】感受外邪——侵犯肺胃情志不遂——恼怒伤肝。【辨证要点】肺胃肝三脏的气机上逆。【临床表现】肺气上逆——咳嗽喘息；胃气上逆——呃逆，嗳气，恶心，呕吐；肝气上逆——头痛，眩晕，气从少腹上冲胸咽。3.气闭证【概念】内脏气机闭塞或情志过激导致气机突然逆乱，升降乖戾，闭阻不通所引发的证候。病理特点：气机逆乱，闭阻不通。【病因】大怒、暴惊，忧思过极闭阻气机；或瘀血、砂石、蛔虫、痰浊阻塞脉络、管腔等。【辨证要点】突然昏倒，呼吸气粗，四肢厥冷。【临床表现】突然昏倒，四肢厥冷。或见脏器绞痛，大小便闭，并有呼吸气粗，声高，脉沉实有力。【证候分析】情志过激，气机逆乱，上壅心胸——突然昏倒肝气上逆，气机闭塞，肺气不宣——呼吸气粗、声高阳气内郁，不能外达——四肢厥冷气闭于内，肝气郁滞不畅——脉沉实有力（二）血瘀证【概念】离开经脉之血未能及时排除和消散，停留体内；或血液运行障碍，壅积于经脉、脏腑、器官、组织之内，失去正常生理功能者，均属瘀血。血瘀证——由瘀血内阻而产生的证候。【病因】一、外伤二、气滞——血行不畅气虚——推动血行无力三、血寒——血脉凝滞血热——血液壅聚、血液受熬而成瘀。【辨证要点】疼痛，肿块，出血，唇、舌、爪甲青紫，脉涩。【临床表现】1.疼痛——如针刺、刀割，痛有定处、拒按，常在夜间加重。2.肿块——在体表者，常呈青紫色包块；在体内者，呈坚硬而按之不移（又称为“癥积”）。3.出血——反复不止，呈紫暗色，血中多夹有血块，或大便色黑如柏油状。4.色诊——面色黧黑，肌肤甲错，或皮肤、口唇、甲爪紫暗，或皮肤丝状红缕，或腹壁青筋怒张。舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑。脉象细涩，或结代，或无脉。【临床表现】【证候分析】瘀血内停，气机受阻，不通则痛——疼痛如针刺、刀割，部位固定；按则气机更窒——疼痛拒按；夜间血行较缓，瘀血加重——夜间疼痛加重。瘀血阻滞，血不循经而外溢——出血紫暗、夹血块。瘀血内阻，气血运行不利，肌肤失养——面色黧黑，肌肤甲错。血脉瘀阻——皮肤、口唇、爪甲紫暗，皮肤丝状红缕，腹壁青筋暴露，舌质紫暗，脉象细涩等症。妇女胞宫、冲任瘀阻——痛经、经闭、崩漏、不孕等。【证候分析】（三）水液停聚证凡外感六淫，内伤七情，影响肺、脾、肾输布排泄水液功能者，皆能成为水液停聚的病证。水停于内谓之水饮，水溢于外谓之水肿。1.痰饮证痰饮证是指脏腑功能失调，水液代谢障碍而表现的证候。宋·杨仁直《直指方》：“稠浊为痰，清稀为饮。”隋·巢元方“百病皆有痰作祟”元·朱震亨的《丹溪心法》“痰之为物，随气升降，无处不到。”(１)痰证【概念】痰证——水液凝结，质地稠厚，停聚于脏腑、经络、组织之间而引起的病证。【病因】外感六淫，内伤七情，形盛气虚，过逸少劳等影响肺脾肾气化功能，致水液未能输布而停聚为痰。【辨证要点】吐痰或呕吐痰涎，或神昏时喉中痰鸣，或肢体麻木，或见痰核，苔腻，脉滑等。【临床表现】痰阻于肺——咳喘、咯痰、胸闷；痰滞于胃——脘痞不舒，纳呆恶心，呕吐痰涎，头晕目眩；痰蒙清窍——神昏癫狂，喉中痰鸣；痰停于体表——肢体麻木，半身不遂，瘰疬气瘿，痰核乳癖，喉中异物感。苔白腻或黄腻，脉滑。梅核气——喉中有异物梗阻感，吞之不下，吐之不出。【临床表现】（2）饮证【概念】饮证——水饮质地清稀，停滞于胃肠、胁下、胸膈、四肢肌肉之间等所表现的证候。《金匮要略》：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。【病因】多由脏腑机能衰退或障碍等原因引起。【辨证要点】以水液质地清稀，停于胃肠、胁下、胸膈、四肢肌肉之间等。（2）饮证【临床表现】痰饮——水饮停留于胃肠部，肠间沥沥有声。悬饮——水饮潴留于胁下，咳嗽、吐痰牵引胁下作痛。溢饮——水饮流行于四肢肌肉之间，当汗出而不出，身体沉重而疼痛。支饮——水饮停留于胸膈，咳逆倚息，短气不能平卧，其形如肿。饮为阴邪，常见苔白滑，多见弦脉。2.水肿水肿——体内水液停聚，泛溢肌肤引起面目、四肢、胸腹甚至全身浮肿。(1)阳水=风水相搏证【概念】由外邪致病，其水肿性质属实者，称为阳水。【病因】多为外感风邪，或水湿浸淫等。【辨证要点】发病急骤，先见眼睑、头面部肿，兼发热，恶寒。【临床表现】头面浮肿，一般从眼睑开始，继而遍及全身，小便短少，来势迅速，皮肤薄而光亮。并兼恶寒，发热，肢节痠重，苔薄白，脉浮紧。或咽喉肿痛，舌红而脉浮数。或全身水肿，来势较缓，按之没指，肢体沉重困倦，小便短少，脘闷纳呆，泛恶欲吐。舌苔白腻，脉沉。【证候分析】肺位上焦，宣发受阻，水液停滞——水肿先见眼睑头面，肃降失常，决渎不利，水津不能输布，溢于肌肤，迅即波及全身；三焦不利，膀胱气化失司——小便短少。风邪袭表——恶风、恶寒、发热、肢节痠重、咽痛。风水相搏，其证属实。风水偏寒——苔薄白，脉浮紧；风水偏热——舌红，脉浮数。【证候分析】（2）阴水【概念】由久病内伤致病，其水肿性质属虚实夹杂者，称为阴水。【病因】多由病久正虚，劳倦内伤，房室不节等因素引起。【辨证要点】发病缓，水肿先从足部开始，腰以下肿甚，兼神倦肢困。【临床表现】脾虚水肿——水肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，小便短少，脘闷腹胀，纳呆便溏，面色白光白，神倦肢困，舌淡，苔白滑，脉沉。肾阳虚水肿——或水肿日益加剧，小便不利，腰膝痠冷，四肢不温，畏寒神疲，面色白光白或灰滞，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。（四）里实热证【概念】阳热之邪侵袭人体，由表入里所致的证候。【病因】外邪传里化热，或热邪直中脏腑，使里热炽盛。【辨证要点】身热，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄，脉洪数。【临床表现】热——壮热喜冷稠——大便秘结，小便短赤深——面红目赤，舌质红，苔黄而干干——渴喜冷饮动——烦躁或神昏谵语，腹胀满痛拒按，脉洪滑数【证候分析】里实热证的病理特点为：阳热之邪炽烈，正气未虚。里热炽盛，蒸腾于外——面红壮热。热扰心神——轻则烦躁，重则神昏谵语。热灼津伤，引水自救——口渴饮冷。热结肠胃——腹胀满痛拒按。肠热液亏，传导失司——大便秘结。热伤津液——小便黄赤。舌红苔黄，脉数均为里热之证。【证候分析】（五）里实寒证【概念】寒邪直接侵犯人体脏腑气血而致病的证候。【病因】阴寒之邪侵犯脏腑气血。【辨证要点】形寒，口淡不渴，舌淡白，苔白润，脉沉迟有力。【临床表现】冷——畏寒肢冷，稀——肠鸣腹泻，或痰鸣喘嗽。小便清长，淡——面色苍白，舌质淡白，润——口淡不渴，或渴喜热饮，苔白润，静——脉紧或沉迟有力。（六）虫积证[概念]虫侵入人体，或虫卵、幼虫进入人体内繁殖，以至气机阻滞、营血耗损的证候。【临床表现】疼痛，常表现为腹部绞痛、攻痛，疼痛剧烈。或面色淡白或萎黄，形体消瘦，唇淡、舌淡，脉细弱等症。（七）食积【定义】饮食不节，或脾胃受纳、腐熟、运化障碍，以致食物停滞胃肠的证候。【临床表现】脘腹胀痛拒按，纳呆厌食，呕吐酸馊，泄泻，大便腐臭如败卵、或夹有未消化的食物，舌苔厚腐、腻，脉滑有力等症。【证候分析】食积停滞，不通则痛——脘腹胀痛。按则气滞加重——疼痛拒按。食积内停，脾胃纳运功能障碍——纳呆厌食食积内停，大肠传导失常——泄泻、便臭、夹有未消化食物食积停聚，浊气上泛——吞酸嗳腐、苔腐腻食滞邪盛，鼓动脉气——脉滑食积以饮食不节病史、脘腹胀痛、厌食、苔厚腻等症为辨证要点。（八）毒证毒证主要是指烈性传染性疾病致病因素（即“疫疠之气”）引起的证候；外感六淫疾病的重证；外科肌肤疮疡病症；以及某些毒性物质（生物、化学物质，物理等因素）中毒引起的证候。三、虚证与实证的鉴别要点病程长（久病）短（新病）体质虚弱强壮精神萎靡亢奋声息声低息微声高息粗疼痛隐痛、空痛胀痛、刺痛、窜痛、绞痛喜恶喜按拒按虚证实证虚证实证发热五心烦热，午后潮热壮热、日晡潮热颧红、面色潮红满面通红、目赤出汗自汗、盗汗大汗小便小便余沥不禁小便涩痛小便失禁，遗尿舌象质嫩少苔或无苔质老，苔厚腻脉象无力（虚、细、有力（实、长、微、弱、散、芤）洪、弦、紧、滑）三、虚证与实证的鉴别要点第四节阴阳辨证阴阳辨证是基本的辨证大法。（一）亡阴证【概念】体液大量耗损，阴液匮乏欲竭的垂危证候。【病因】1.邪热炽盛，严重伤阴；2.大汗、大吐、大泻不止3.严重烧伤【辨证要点】全身极度衰竭，神情烦躁或昏糊，汗出而粘，肢温身热。【临床表现】热——肢温身热，稠——汗出而粘，小便极少。深——面色潮红，舌暗红而干枯，干——唇焦，口渴欲饮，目眶凹陷，皮肤皱瘪动——全身极度衰竭，神情烦躁或昏愦，脉细躁急，按之无力。【证候分析】阴液大伤则阳气随之亦虚——全身极度衰竭。残余之阴精外亡——汗出而粘，口渴欲饮，目眶凹陷，皮肤皱瘪，唇焦，舌暗红而干枯。阴虚，宁静作用丧失——神情烦躁不安。脉细躁急，津亏脉无以充，故按之无力。（二）亡阳证【概念】体内阳气严重丧失，阳气衰微欲脱的危重证候。【病因】于大吐、大汗、大泻或大出血之后。【辨证要点】突然面色苍白，极度衰竭，冷汗如珠，四肢厥冷，呼吸微弱。【临床表现】大吐、大汗、大泻或大出血之后，冷——四肢厥冷，稀——冷汗如珠，淡——突然面色苍白，润——舌质淡，静——表情淡漠，极度衰竭，呼吸微弱，脉微细数无力或脉绝。【证候分析】阳气随津血而脱，温煦、推动、气化作用衰退——极度衰竭，表情淡漠。阳虚寒盛——面色苍白或青紫。阳气不足，推动无力——呼吸浅表且微弱。阳亡，固摄功能消失——冷汗如珠；鼓动无力——脉微细或脉微欲绝。“阴不胜其阳”和“阳不胜其阴”都是阴阳两方平衡被破坏后，出现的偏胜偏衰的病理现象，如果阴阳偏胜偏衰进一步发展，到了有阳无阴或有阴无阳的地步，就会影响生命，出现《素问·生气通天论》：“阴阳离决，经气乃绝”的危象，甚至死亡。清人林珮琴在《类证治裁》亦说：“阴阳脱离，命立倾也。”【证候分析】注意亡阴证与亡阳证鉴别第五节八纲证候间的关系八纲单因素“纲”（证候）之间的关系主要有相兼、错杂、真假、转化四种情况。一、证候相兼证候相兼——八纲中性质不相对立的两个或两个以上“纲”的并存。二、证候错杂证候错杂——八纲中性质相对立的两个或两个以上“纲”的并存。证候错杂常见表里同病、寒热错杂、虚实错杂三种情况。（一）表里同病表里同病——疾病的某一个时期表证与里证并存。[病因]1.感受外邪，表证未罢，外邪又入里；2.外感表证未愈又有七情、饮食、劳役等原因造成的内伤里证；3.内伤里证未愈，又复患外感。（二）寒热错杂寒热错杂——疾病某一个时期寒证与热证并存。临床上寒热错杂主要是在表里病位的组合和上下病位的组合。主要有——表寒里热、表热里寒、上寒下热、上热下寒等组合。表寒里热、表热里寒既属表里同病，又属寒热错杂。[病因]：表寒里热证常由表寒之邪未解又传里化热；或本有内热证，又外感寒邪。表热里寒证常由表热证误治导致体内阳气损伤，而表热之邪未解；素有里寒证又复感外寒之邪。上寒下热证、上热下寒证所涉及的“上”、“下”部位只是一个相对的概念。其病理本质是阴阳之气在人体上下部位同时发生盛衰变化，或阴盛于上，阳盛于下；或阳盛于上，阴盛于下。上寒下热、上热下寒寒热错杂也是二种或二种以上证候的病理组合，它们的组合也是通过表里上下病位的组合而实现的。其临床表现也是二种或二种以上单因素证候临床表现的叠加。（二）寒热错杂（三）虚实错杂虚实错杂——疾病某一时期虚证与实证并见。一、病位（表里、上下）的错杂常见有表实里虚证、上实下虚证、上虚下实证；二、正邪力量对抗程度的不同而发生的错杂，常见有虚证夹实证、实证夹虚证、虚实并重证、上实下虚证、上虚下实证。三、证候转化证候转化是指八纲中某纲在一定的条件下，朝着性质相对立的方向发展。发展的结果是一种证候转化为性质相对立的另一种证候。证候转化主要有：表里出入、寒热转化、虚实转化三种情况。（一）表里出入表里出入——疾病发展过程中病邪由表入里、由浅入深；或病邪从里向外透达等疾病发展或转归的走势。1.表邪入里表邪入里——外邪由表入里、病情由浅入深一种病势发展。[病因]邪气过盛，或正气虚弱，或失治、误治。常见于外感热病的早、中期阶段。临床表现的特点是——先有表证，后有里证，在里证出现的同时表证消失，实质是——病情加重，表证转化为里证。里邪出表里邪出表——在里病邪向外透达，是外有出路、病情好转的一种趋势。是治疗得当、正气恢复抗病力强的结果。临床上常表现为皮肤出现疹、白瘖、黄疸；或皮肤出汗；或疮疡出脓，随之病情减轻、缓解。（二）寒热转化寒热转化——在疾病发展过程中人体阴阳盛衰发生了根本性的改变，出现了寒证转化为热证，或热证转化为寒证的一种病理情况。1.寒证转热寒证转热——寒证在一定的条件下转化为热证的一种病理情况。[病因]外感寒邪、寒湿之邪，而体内阳气亢盛，寒邪从阳化热；因寒证过用温燥之品损伤阴液所致。临床表现的特点——原为寒证，后现热证而同时寒证消失。2.热证转寒热证转寒——热证在一定条件下转化为寒证的一种病理情况。[病因]热邪亢盛，耗伤正气，机能衰退；热证过用寒凉之品，损伤阳气所致。临床表现的特点——原为热证后出现寒证而同时热证消失。（三）虚实转化虚实转化是指在疾病的发展过程中，正邪双方力量发生根本性改变，出现了实证转化为虚证，或虚证转化为实证的一种病理情况。1.实证转虚实证转虚——在疾病发展过程中，邪气渐却，正气已伤导致实证转为虚证的一种病理情况。[病因]1.正邪斗争，相互消耗；2.实证攻伐太过，损伤正气。临床表现的特点——原有实证，后现虚证而实证消失。2.虚证转实虚证转实——疾病发展过程中，正气来复与邪相抗导致。临床表现的特点——原为全身机能低下，后出现激烈亢奋的现象。四、证候真假证候真假是指疾病发展过程中病理现象与病理本质统一性的两种情况。所谓“真”，就是疾病的病理现象与病理本质相统一。所谓“假”就是疾病的病理现象与病理本质不相统一。疾病发展过程中，情况较严重的阶段，可能会出现“假”的情况，即疾病的病理现象与病理本质不相统一的情况。与疾病本质不相统一，甚则相反的现象称之为“假象”。四、证候真假（一）寒热真假寒热真假——疾病发展到寒极或热极阶段，发生阴阳格拒，出现与自身病理本质相反的“假象”，表现为寒证似热证、热证似寒证的病理情况。1.真寒假热证真寒假热证——寒证而出现假热的现象的一种特殊证候。多由久病阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮越于外，即所谓的“阴盛格阳”。真寒假热证的临床表现特点——寒证极期在体表出现热象，甚则自觉发热等假热的现象。2.真热假寒证真热假寒证——热证而出现假寒现象的一种特殊证候，多由热邪内盛，导致阳气郁闭于内而不能布达于外，即所谓的“阳盛格阴”。真热假寒证的临床表现特点——热证的极期在四肢出现寒象等假象的现象。热证愈重往往肢冷愈甚，即“热深厥亦深”。寒热真假的鉴别须着重两个方面的诊察：（1）假象出现的部位多在四肢、皮肤，故必须以能真实反映疾病本质的现象，如饮水情况、小便颜色、舌象、脉象等“真象”作为诊断依据。（2）假象与真象在临床表现方面还是有区别的。如“假热”面赤是面色恍白、晦暗，而仅在两颧颊上红赤如妆，时隐时现；“真热”面赤是满面通红。“假寒”虽然表现为四肢厥冷，但胸腹部却是灼热，或虽自觉寒冷却不愿添加衣被；“真寒”是四肢、躯体俱冷，畏寒而喜暖。（一）虚实真假虚实真假是指由于气血运动失常，虚证或实证出现了与自身病理性质相反的假象，表现为虚证似实证、实证似虚证的病理情况。1.真实假虚证真实假虚证——实证而出现假虚现象的一种特殊证候。多由病理产物内停，气血不能布达，生理功能发生障碍所致。真实假虚证的临床特点——患者有瘀血、痰湿、食积等病人出现瘦弱、倦怠、脉细等不足的现象，即“假虚”的现象。（一）虚实真假2.真虚假实证真虚假实证——虚证而出现假实现象的一种特殊证候。多由脏腑气血虚弱，运化推动无力而发生阻滞所致。真实假虚证的临床特点——久病体弱的病人出现胀满、便闭、烦躁、脉弦等有余的现象，即“假实”的现象。虚实真假鉴别要着重以下几方面的诊察：脉象有力无力、有神无神、有根无根舌质老与嫩声音的高亢与低怯疼痛痞胀拒按与喜按患者的年龄、体质的强弱，疾病的原因、病程的长短、治疗经过等病史。（一）虚实真假杨乘六更注重舌象在鉴别诊断中的作用，他指出“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌”的观点迄今仍指导着临床实践。此外，还要注意病变的特殊性，如《内经知要》、《顾氏医镜》等医籍提出的“至虚有盛候”、“大实有羸状”；张景岳所谓“独处藏奸”的问题。（一）虚实真假