护理风险管理与危机管理

学习目标： 明确护理风险所在掌握风险发生规律提高风险防范能力有效回避护理风险 为病人提供“安全的、有序的、优质护理”。 护理工作存在难度及风险？ 病人维权意识的提高 病人和家属提出“专业化”问题 患者或家人多渠道获取医学知识途径 新闻媒体不负责任的炒作 护理安全高要求与护理风险低意识的反差 管理者的困惑与无奈我们先来看几组案例 案例1： 2012年3月12日8点30分，早班护士XX为9床患者发口服药时，8床新来的陪人坐于9病床旁，核对病人时该陪人说9床已去厕所，护士误以为该陪人为9床家属，遂将药物发于该陪人手中，后9床返回病房，发现未见所发药物，经调查发现8床陪人已将此药物交与8床患者口服。分析：识别患者姓名错误，未“三查七对”案例2：湖北一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。分析：病人姓名、床号查对错误造成案例3：有一名出生刚40天的患儿，因轻咳、间断性抽搐3天于16时40分在某医院儿科住院，入院诊断佝偻病性低钙抽搐、上呼吸道感染，其中一项医嘱是10%葡萄糖7ml加5%氯化钙5ml缓慢静脉注射。儿科护士李某拿着处方去药房取药，值班药剂人员将10%氯化钾注射液10ml误认为是5%的氯化钙10ml一支发出。值班护士也没有查对，便将氯化钾当作氯化钙加入10%葡萄糖7ml中，给患儿静脉缓慢注射，注射中患儿就出现面色苍白、口唇发绀、心跳停止，经抢救无效死亡。抢救结束发现推注药物的注射器上套着10%的氯化钾安瓿，才发现问题的症结。分析：药名查对失误。案例4：一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素8万U，1/4支肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。分析：药物剂量核对失误 案例5： 一位死于医院的76岁的女性患者的死因被确定，患者于死亡当天16点接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。 分析：将鼻饲营养液错当成静脉用药，用法查对错误。案例6：患者梁某于2009年12月7日入住某医院一附院，行宫颈癌根治术。术中医院错将200毫升“AB”型血输注给血型为“O”型的患者，使之出现急性溶血性反应，经医院全力抢救，患者脱离危险。分析：血型查对不当 以上一组案例的共同点在于查对不严。护理操作过程中，三查七对制度是确保护理质量和护理安全的核心制度之一，任何时候、任何环节、任何人都必须绝对遵守。 本组风险事件的发生，最根本的原因就是护士在输血、输静脉药、发口服药时没有认真落实三查七对，才造成药物发错用错。护理服务的对象是人、是生命，作为一名临床护士，如何对护理质量和护理安全负责？有时候，与学历无关，与资历无关，与经验无关，只与责任心和各项制度是否落实有关。我们来看下一组案例案例1：一名护士给一蛛网膜下腔出血且意识处于模糊状态的病人静脉注射葡萄糖注射液时，穿刺成功后护士忘记解下止血带而直接静脉推注。药液推完后，护理员仍未想起解开止血带，待5个小时之后被发现，病人的左上肢已出现青紫肿胀，幸而抢救及时，才避免了肢体组织的坏死。分析：静脉穿刺输液时忘松止血带 案例2： 一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按进行。可是在接通输液通路12小时之后，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 分析：接通留置管后没有常规检查案例3：如某女青年因失恋而服用了大量度安定，同事发现后急送医院抢救。医嘱立即洗胃。但由于从事洗胃操作的护士未认真出入量，出量少、入最多，病人感觉腹胀．疼痛难忍，并吸出血性液体。经剖腹探查，发现病人因胃内张力过大而出现了急性胃扩张破裂。 分析：洗胃操作不当造成胃穿孔案例4：一名护士在给一位70岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管的管道，待发现有误时，营养液已进入患者肺内200ml，患者窒息死亡。分析：置入鼻饲管道后没有检查是否在胃内，没按操作步骤进行。 案例5： 一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下，两天前的18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化，原因被发现时时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。 分析：操作程序不严格，没核对清楚。 案例6： 一位62岁的急性颅内出血男性患者，由于供给氧气的通路被阻断而发生急死。患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡 分析：换尿布后没检查呼吸机管路是否通畅 案例7： 患者高位截瘫，术后一直由其姐姐照看，中间母亲来院感觉患者双下肢发凉，即用热水袋热敷，护士巡视发现双足跟有2*2厘米、3*3厘米的水泡形成 病人上厕所摔倒：3例（产后4h起床、消化道出血病人、脑动脉瘤患者） 分析：巡视、宣教不到位 这组案例的根本原因在于没有严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，如案例2，患者管道脱出却未及时发现导致失血；案例8，换尿布后未检查呼吸机管路是否通畅。 类似于这类的事件有很多，如输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。再看一组案例 案例1： 患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。 案例2： 患者，女性，23岁，因肛周脓肿急诊入院，入院后医嘱与当天14:00送手术室在硬外麻下行肛周切开排脓术，术前给予备皮更衣，护士在给患者进行备皮时，备皮刀不慎滑到患者的右臀部，导致臀部皮肤出现约4cm长的划痕，伴少许渗血。 案例3： 患者女性，65岁，术后第3天，认为护士夜间巡房时开门及关门动作过重，声响过大，严重影响睡眠，提出投诉。 案例4： 患者男性，65岁，胰腺癌术后化疗入院，入院后护士将其安排24床，家属不愿入住，要求改住别的床位，护士没满足要求，引发护患纠纷，经了解，患者及家属不愿入住的原因是忌讳“24”床号数。 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 案例1、2是由护士操作引起的直接护理风险，例1在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。 例2肛门解剖位置比较特殊，备皮有一定的难度，但如果护士能够在操作前做好风险的评估，操作时高度注意，将备皮刀拿稳拿准，注意操作的每一个动作，给患者的身心伤害则大可以避免。 护理是一门科学，也是一门艺术。护士在护理工作中除了心灵还要手巧。读懂病人，以病人的眼光看待自己的工作，学会换位思考。 案例： 某医院为了使小儿在就诊时有一个好的环境，减轻儿童对医院的恐惧感，购买儿童玩具和地毯，使患儿在就诊过程中轻松地接受就诊。但患儿在玩儿的过程中无人监管使其滑到摔倒，幸好未受伤。 这个案例其实是一个安全警示案例，在就医的过程中随时可能会发生不同的风险，风险的定义中明确指出风险是不可预测的，所以安全警示牌的作用就在于提醒我们做好预防，以防范可能发生的风险事件。 病例14： 患者，女性，68岁，因颈椎病住院。住院后病情稳定，无特殊变化。住院期间由于未经医务人员许可，自行回家，在回家途中摔伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦伤。给予清创缝合，注射破伤风抗毒素、抗生素治疗，经观察患者伤口愈合良好。 住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理，对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评估患者能否外后方可准许。 护士应认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要患者及家属签字，陪伴人做好防护工作，防止途中发生意外事件。执行医嘱不严格案例1： 某病员因截肢术后伤口疼痛，夜间无法入睡而请经治医生给予解决，医生下达医嘱：“25％硫酸镁l00毫升静脉注射，一日二次”。按照用药常规，静脉注射时应使用2.5％的硫酸镁，而不该是25％，医生疏忽，将2.5％错写成了25％，而护理人员也没发现其中的错误，照样给患者静注了25％硫酸镁，结果药液尚未注完，患者就出现了颜面苍白，脉搏变缓，还没来得及抢救，患者即呼吸心跳停止死亡。分析：盲目执行错误医嘱案例2：某病人因呕吐腹泻数日造成体内钾大量丢失，急需补钾。医生下达医嘱：“15%氯化钾10毫升加0.9％氯化钠注射液500毫升静脉点滴”。可是该护理人员认为静脉点滴和静脉推注没什么大区别。反正都是进入静脉，早进晚进都一样，于是，在氯化钠点滴过程中，将10毫升氯化钾一次注入(实则起到了静脉推注的效果)。结果病人心跳骤停死亡。分析：执行医嘱错误案例3：某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧，家属找到值班护士，护士认为病人不会有什么大问题。遂自行给予杜冷丁50毫克肌肉注射．病人用药后疼痛感减轻，认为病情缓解，可第二天发现该患者已肠穿孔，并出现—系列腹腔感染的症状，最后丧失了手术时机。感染性休克而死。分析：自恃工作经验丰富，竟然在没有医嘱的情况下自行施治。护理工作不负责任案例：对一烧伤病人，为了防止高营养放在开放条件下被污染，而采用氮气加封闭输液装置。在准备更换液体时，护士离开特护岗位，致使气体进入体内，造成病人气体栓塞死亡。有些护士在值班时间内不是经常巡视病房，密切观察病情变化。而是凑在一起打扑克、织毛衣、谈天说地，甚至关上门，躲在值班室里睡大觉。遇到病人家属来找时，又往往极不耐烦，不是埋怨家属，就是责怪患者，不能及时对病人的情况进行观察和了解，以致常延误诊治。一级护理制度每半小时巡视一次。分析：不坚守岗位，擅离职守 危重病人病情观察不仔细 案例1：:某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院。入院1周后患者段现恶心、头晕。医嘱：冬眠灵1号2ml肌肉注射。护士于当天下午执行了医嘱。晚8时左右，病人症状仍末缓解。再次用冬眠灵l号2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜间护士曾一次巡视病房，均以为病人是正常入睡，并末走近床边听听呼吸，摸摸脉搏。次晨6时该护士去病房发药时，才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭、心跳、呼吸全无。 2010年1月23日1：38患者家属呼叫，护士赶到患者床旁时，发现患者裹被躺倒在地，患者呼之不应、有颈动脉搏动，嘴边、地上有暗红色血性液约50ml。此时发现病人床档未拉起。坠床：观察病人、安全指导不到位 患儿于2009年1月24日收入院，1月25日白班护士XX为其护理，在掰安瓿时不慎将手刮伤，未引起重视，未进行各种防护，继续为其做各种操作，如：吸痰，插胃管、更换尿布等等。1月29日患儿化验结果显示：艾滋病抗体阳性。针刺伤：职业防护不到位医嘱未执行双人核对主班将医嘱录入电脑，未录入执行单、护理单 医生开了氧气雾化吸入，5天未执行医嘱； 1pm开的临时医嘱，到第二天晚上才执行（无效医嘱，临时医嘱24h内有效） 悬浮红细胞未输，但已计价收费　、　　　实习生擅自操作，缺乏指导监督　1、加错液体2、打错针、拔错针3、用药时间不清楚（9pm甘露醇上午就点滴完）4、误吸药水5、巡视卡上签错名字6、手术包打包物品不符服务方面：解释沟通不到位实习生独自给病人输液，一针未成功，未道歉，带教老师也一针未成功，未道歉，家属不满，护士态度较生硬，引起投诉对危重病人抢救及病情观察意识淡薄 120接一外伤病人至科室，护士站护士未起身接病人，坐在电脑前埋头处理医嘱，导致家人不满引发纠纷。 在临床日常医疗护理活动中存在着许多已知和未知的高风险因素，贯穿治疗和康复的全过程。平时工作中居安思危的意识不可少，做好各个细小环节的工作，加强相关法律法规学习，针对临床工作中容易导致风险的突发事件制订相应的处理程序和，如对大咯血、猝死、坠床、自杀或有自杀倾向，患者物品失窃、停电、失火等突发事件，并对护士进行培训，做到面对突发事件不惊慌，沉着应对。第一节护理风险的管理一、概念： 风险管理是指对病人、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在的风险进行识别、评估，并采取正确行动的过程。（发现、教育和干预的过程） 护理风险是指医院内病人在接受护理过程中有可能发生的一切不安全事件。是一种职业风险，由护理工作的人员承担。 护理风险事件：是指在护理工作中对病人、医院工作人员、探视者造成了损害或被投诉的事件。 护理风险管理：是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失。 。二、分类**三、护理人员在风险管理中的角色 临床一线报告者：及时发现、及时报告、及时处理 降低风险的实施者：敬业精神、责任心、规范操作、履职尽责 风险管理在职教育者：询问了解、倾听反馈、个体化护理 风险管理成效评价者：通过高危因素评估来评价风险管理成效四、医疗护理风险发生的相关因素医护人员、医疗护理技术因素患者因素　医源性因素药物性因素　环境、院感因素医疗设备、器械因素组织管理因素与护理工作有关的医疗事故多见于有章不循和违反操作规程。据有关资料统计：在护理事故中用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占50%违反操作规程占12%婴儿护理事故占12%灌肠操作占8%输血事故占6%其他因素占12%五、护理风险的识别、评估和预防识别分析护理风险护理风险评估制定风险管理计划健全风险管理机制实施风险管理措施监控评价风险管理有效性持续质量改进按风险管理流程实施管理！　　风险鉴别：在风险管理过程中，首先要鉴别某种风险来自哪一方面，如人、物品、器械、环境、制度与程序等，再鉴别该风险发生在哪一环节上，然后找出针对性的规避风险的办法。　　　　●交接班制度　　　●查对制度：　　　▼电脑医嘱查对制度　　　　　▼服药、注射、输液查对制度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　▼输血查对制度　　　　　　　　　▼手术查对制度　　　　　　　　　▼新生儿查对制度护理风险抢救工作制度科室药品与设备保管制度护理会诊制度安全护理查房制度护士长夜间值班制度无菌操作与消毒隔离制度医疗事故、意外事件处理与报告制度无菌操作与消毒隔离制度。护理风险管理制度病房管理制度●护理文书书写质量监控制度●一次性使用无菌医疗用品的管理与措施●护理缺陷登记报告制度护理风险管理制度随机调查468人“你最不喜欢什么样的医护人员”，依次为： 1、检查不认真 2、态度傲慢 3、问病史不仔细 4、手术不仔细、操作粗暴 5、解释不耐心 6、态度不严肃7、对病人过于保密，应该告诉病人的不告诉病人。四项跟沟通有关关键点 责任心要强 服务态度好 素质提高 　善于总结 掌握沟通技巧切记“六不可” 1、不可随意简化操作规程 2、不可存有丝毫的侥幸心理 3、不可忽视每一查每一对，三查七对要字字查清 4、不可凭主观经验和估计行事 5、不可忽视操作中的病情观察 6、不可放手让护生无监督地独立操作六、护理风险管理的意义和重要性 直接关系到患者的利益和安全 直接影响医院和医务人员的人身安全 降低风险系数，减低职业风险，保障职业安全 提高风险管理水平，有助于医院经营及发展 提高规范管理，使风险所致的损失降到最低限度。 　千里之堤 　溃于蚁穴 　100－1＝0护理危机管理危机的定义危机的特点 突发性 破坏性 不确定性 信息资源紧缺性 舆论关注性危机管理目的：预防危机、控制危机、解决危机、在危机中恢复、在危机中发展、实现社会责任护理危机管理的基本原则 预防控制的原则：建立护理危机预案 及时主动的原则：积极主动处理，避免事态恶化 实事求是的原则：主动承担责任，赢得信任和支持 患者至上的原则：患者利益放在首位，取得理解和支持 积极沟通的原则：积极主动进行沟通，公开坦诚，掌握主动权**