原发性肾小球疾病

原发性肾小球疾病上海第二医科大学附属瑞金医院肾脏科王伟铭肾小球疾病概述一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压等为主要临床现的肾脏疾病我国慢性肾衰的主要原因包括原发性、继发性、遗传性等原发性肾小球疾病的分类临床分类急性肾小球肾炎（Acuteglomerulonephritis）急进性肾小球肾炎（Rapidlyprogressiveglomerulonephritis）慢性肾小球肾炎（Chronicglomerulonephritis）肾病综合症（Nephroticsyndrome）隐匿性肾小球肾炎（Latentglomerulonephritis）病理分类一、微小病变性肾病（minimalchangenephropathy）二、局灶性节段性肾小球肾炎（focalsegmentalglomerulonephritis）三、弥漫性肾小球肾炎（diffuseglomerulonephritis）膜性肾病、增生性肾炎、硬化性肾炎四、未分类的肾小球肾炎（unclassifiedglomerulonephritis）增生性肾炎系膜增生性肾小球肾炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis）毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillaryproliferativeglomerulonephritis）系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangialcapillaryglomerulonephritis）致密沉积物性肾小球肾炎（densedepositglomerulonephritis）新月体性肾小球肾炎（crescenticglomerulonephritis）发病机制免疫反应体液免疫、细胞免疫炎症反应炎症细胞、炎症介质非免疫因素高血压、蛋白尿、高脂血症临床表现蛋白尿血尿水肿高血压肾功能损害急性肾小球肾炎以急性肾炎综合征为表现有前驱感染（链球菌感染）、潜伏期7～21天实验室检查：血、尿常规、肾功能，抗“O”，补体等肾脏病理：LM：弥漫性毛细血管内增生EM：“驼峰状”沉积IF：IgG、C3沉积治疗一般治疗卧床休息，限制水、钠摄入感染灶的治疗对症治疗利尿透析治疗预后预后良好，有自愈倾向影响预后因素年龄临床表现（蛋白尿、肾功能情况）肾脏病理情况急进性肾小球肾炎（RPGN）又称为新月体性肾炎或毛细血管外增生性肾炎临床表现以急性肾炎综合征为表现，在发病数周至数月内进入到终末期肾衰病理改变新月体形成大于50%（上皮性或纤维性）发病机制原发性急进性肾小球肾炎继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎（SLE）原发性肾小球疾病基础上形成的新月体性肾小球肾炎免疫病理分型I型：抗肾小球基底膜（GBM）型IF：线条性沉积II型：免疫复合物型IF：颗粒状沉积III型：非免疫复合物型抗中性白细胞包浆抗体（ANCA）相关型IF：少或无免疫复合物沉积实验室检查肾活检组织光镜及免疫荧光检测LM：大量新月体形成IF：免疫复合物型、抗肾抗体型、ANCA相关性血清GBM测定间接免疫荧光法（正常肾组织+患者血清+抗人IgG荧光抗体）放射免疫法酶联免疫吸附试验（ELISA）RPGN光镜照片新月体+实验室检查血清抗中性白细胞胞质抗体（ANCA）测定诊断Wegener’s肉芽肿、显微镜下多小血管炎及寡免疫型新月体性肾炎间接免疫荧光法胞浆型（c-ANCA）、核周型（p-ANCA）ELISA和放射免疫分析蛋白酶-3（PR3）、髓过氧化物酶（MPO）循环免疫复合物测定诊断急性肾炎综合征表现伴进行性肾功能下降肾活检病理检查50%以上肾小球有新月体形成新月体体积大于小球体积的50%血清学检查抗GBM抗体、ANCA等鉴别诊断急性肾衰急性肾小管坏死急性间质性肾炎肾前性、肾后梗阻性肾衰继发性急进性肾炎慢性肾脏疾病的急骤进展治疗治疗成功的关键早期诊断，及时强化治疗激素及免疫抑制剂的应用甲强龙、环磷酰胺双冲击血浆置换、免疫吸附四联疗法、对症治疗肾脏替代预后治疗是否及时免疫病理类型新月体数量及类型年龄IgA肾病（IgANephropathy）1968年首次报道，又称Berger’sDisease是最常见的原发性肾小球疾病发病率在不同国家、不同种族之间差异很大临床表现多种多样，预后差异大确诊依赖肾活检组织免疫荧光检查病因和发病机制循环中的IgA:骨髓、淋巴结、扁桃体、脾脏产生，主要以单体为主分泌型IgA：呼吸道、肠道、唾液腺、乳腺分泌，主要以J链联接的IgA聚合体为主分型：IgA1、IgA2（主要由黏膜分泌）Mestecky等证明IgA1重链上半乳糖残基缺如及1,3-半乳糖转换酶（1,3-GT）的缺乏可能是肾小球系膜IgA沉积的重要原因病理学基本特征免疫复合体肾小球肾炎。肾小球系膜区有大量IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积，主要是IgA1，来源于循环中主要牵涉补体旁路系统的激活（C3、备解素、因子H沉积为主）光镜检查病理特点系膜增生、局灶节段硬化、轻微病变、新月体形成等IgA荧光照片IgA临床表现反复发作性肉眼血尿伴持续性镜下血尿尿检异常（隐匿性）肾病综合征慢性肾衰恶性高血压（恶性IgA肾病）实验室检查尿常规24小时尿蛋白定量血IgA测定IgA-FN聚合物诊断和鉴别诊断确诊依赖肾活检（免疫荧光检查）鉴别诊断急性链球菌感染后肾炎非IgA系膜增生性肾炎薄基底膜肾病继发性IgA肾病治疗急性期治疗控制感染慢性期治疗预防、治疗感染根据不同临床表现与病理改变制定相应治疗预后高血压、蛋白尿、肾功能等病理改变HLA相关抗原检测等慢性肾小球肾炎隐匿性肾炎