糖尿病酮症酸中毒患者护理查房

糖尿病酮症酸中毒护理查房解放军第一0五医院内分泌科查房目的疾病相关知识治疗及急救措施护理诊断及相关措施健康教育查房内容疾病相关知识治疗及急救措施护理诊断及相关措施健康教育查房内容病例介绍病例介绍： 患者，周某某，女，16岁，既往有糖尿病史，因“多尿、口干、多饮5年，伴恶心、呕吐10h”于2014年9月9日急诊入院。 患者自述缘于2009年无明显诱因出现多尿、口干、多饮，食量逐渐增加，体重逐渐下降，明确诊断为“1型糖尿病”。未规范治疗。于2014年9月9日上午出现恶心、呕吐、乏力、纳差不适，自行休息后无好转，症状逐渐加重，于22:00急诊入院，测随机血糖38.04mmol/L，动脉血气示：pH7.14，尿常规示：尿糖+4、酮体+3。我科会诊，急诊拟”糖尿病酮症酸中毒”收住入科。 查体：T36.4℃，P106次/分，R20次/分，BP110/70mmHg 辅助检查：生化：血糖38.04mmol/L动脉血气分析：pH7.14尿液常规：GLU+4、KET+3 初步诊断：糖尿病酮症酸中毒当血酮(β-羟丁酸+乙酰乙酸)达到0.8mmol/L(8mg/dl)时，尿常规会得到一个加号的阳性结果。血酮达到1.3mmol/L(13mg/dl)时，尿常规有三个加号的阳性结果疾病相关知识治疗及急救措施护理诊断及相关措施健康教育查房内容糖尿病酮症酸中毒（DKA）：指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，系内科常见急症之一概念：什么是糖尿病酮症或酮症酸中毒？体内胰岛素严重缺乏葡萄糖不能作为能量被利用产生高血糖人体自动分解脂肪产生能量脂肪分解产生酮体酮体不断蓄积，发生酸中毒酸性产物一方面是胰岛素分泌相对或绝对不足，高血糖不能刺激胰岛素的进一步分泌；另一方面：是对抗胰岛素的升糖激素分泌过多，高血糖不能抑制，过多分泌升糖激素。由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍，患者体内葡萄糖运转功能降低，糖原合成与糖的利用率降低，糖原分解及糖异生加强，血糖显著增高。同时由于脂肪代谢紊乱，游离脂肪酸水平增加，给酮体的产生提供了大量前体，最终形成了酮症酸中毒。　酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（＜7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒 酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质病因： 急性感染 治疗不当：自行减少或停用胰岛素 饮食失调及胃肠道疾病 各种应激状态，外伤、手术、精神刺激、心梗或脑梗等 10%~30%可无明显诱因急性感染:是DKA的重要诱因，包括呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染常见，且以冬春季发病率较高。治疗不当:如中断药物（尤其是胰岛素）治疗、药量不足及抗药性产生等。尤其是1型糖尿病患者停用或减少胰岛素治疗剂量，常可引起DKA。2型糖尿病患者长期大量服用苯乙双胍，尤其肝、肾功能不佳时易诱发DKA；也有报道大剂量噻嗪类利尿剂诱发者。饮食失控和（或）胃肠道疾病:如饮食过量、过甜（含糖过多）或不足，酗酒，或呕吐、腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发DKA。其他应激:诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况均易诱发酮症酸中毒。轻度中度重度单纯酮症并无酸中毒有轻中度酸中毒者酮症酸中毒伴有昏迷，或虽无昏迷但二氧化碳结合低于10mmol/L临床现：早期症状尿量增多食欲不振、恶心、呕吐呼出的气体有烂苹果味，呼吸深大心跳加快、脉搏细弱、血压下降、四肢发冷头晕、头痛、烦躁、嗜睡、昏迷脱水症状中、晚期症状皮肤弹性减退、眼眶下陷、黏膜干燥等脱水症，严重脱水可出现心率加快、血压下降、心音低弱、脉搏稀疏、四肢发凉、体温降低、呼吸深大、腱反射减弱或消失、昏迷。体征： 血糖明显升高，多在16.7~50.0mmol/L 血酮定性强阳性，定量＞5mmol/L，有诊断意义 血气分析pH<7.35 血清电解质血钠＜135mmol/L，偶可升高至145mmol/L以上。血清钾于病程初期正常或偏低，少尿、失水、酸中毒可致血钾升高 尿糖强阳性 尿酮强阳性辅助检查：尿酮强阳性，当肾功能严重损害，肾小球滤过率减少，而肾糖阈升高，可出现尿糖与酮体减少，甚至消失，因此诊断时必须注意以血酮为主疾病相关知识治疗及急救措施护理诊断及相关措施健康教育查房内容DKA一经确诊，应立即紧急处理轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖、尿酮或血酮，用足胰岛素 中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因治疗原则：一般处理：1、急抽血，查血糖、血酮体、电解质、血气分析等2、留尿标本，查尿糖与酮体、尿常规3、保持呼吸道通畅，持续吸氧4、加强生命体征的监测，准确记录24小时出入量补液：1、迅速建立两路静脉通道，一路为小剂量胰岛素治疗，一路为纠正水和电解质失调2、早期以补充生理盐水为主，补液宜先快后慢，每天总量为4000~6000ml，严重脱水者日输液量可达6000~8000ml。3、发生休克或低血压者须补充胶体液如右旋糖酐、血浆或全血等，并给予其他抗休克治疗治疗措施：胰岛素的应用：1、迅速补充胰岛素，纠正糖和脂肪代谢紊乱和因此而继发的高酮血症和酸中毒2、选用短效胰岛素，小剂量静脉持续滴注法，以每小时0.1U/kg静脉维持3、当血糖降至13.9mmol/L时，改用5%葡萄糖液500ml加胰岛素12U静滴，按此浓度持续滴注使血糖维持在11mmol/L纠正电解质及酸碱失衡：1、纠正低血钾2、纠正酸中毒治疗措施：纠正电解质及酸碱失衡1、纠正低血钾补液和胰岛素应用治疗1~4h因血钾向细胞转移而容易产生低血钾。如患者有尿排出（≥40ml/h），应在补液和胰岛素治疗的同时给予静脉补钾。在心电监护下，根据尿量和血钾水平，调整补钾的量和速度。每日补钾总量为6~8g，补钾后2h必须及时复查血钾。由于钾进入细胞较慢，一般需5~7d方能纠正低血钾。2、纠正酸中毒对于轻症的DKA，经胰岛素治疗和补液后，不必补碱。当CO2结合力＜11mmol/L，pH＜7.1时，应给予5%碳酸氢钠静脉滴注。疾病相关知识治疗及急救措施护理诊断及相关措施健康教育查房内容营养失调低效性呼吸型态(深大呼吸)焦虑知识缺乏有并发低血糖的危险护理诊断护理诊断营养失衡低于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起电解质紊乱有关护理目标食欲改善，血糖控制在理想范围内护理措施护理评价9月23日患者食欲较入院明显改善，血糖控制在理想范围内护理诊断低效性呼吸型态(深大呼吸)与酮症酸中毒有关护理目标患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳护理措施护理评价9月12日患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳护理诊断焦虑与担心疾病预后有关护理目标焦虑症状减轻或消失护理措施护理评价9月18日焦虑缓解，积极配合治疗；9月23日心态良好护理诊断知识缺乏与缺乏与疾病相关知识有关护理目标患者掌握疾病的知识与自我管理的方法护理措施护理评价9月23日患者基本掌握疾病知识，能口述自我管理的方法护理诊断潜在并发症：低血糖反应护理目标能够预防低血糖反应或发生时能够及时处理护理措施护理评价9月23日基本了解低血糖反应症状，住院期间未发生低血糖反应疾病相关知识治疗及急救措施护理诊断及相关措施健康教育查房内容得了糖尿病该怎么办？“五驾马车”治疗缺一不可：饮食控制、合理运动、药物治疗、血糖监测、自我管理教育39食物组成总原则：高碳水化合物、低脂肪、适量蛋白质、高纤维的膳食。热量的分配应该尽量符合以下标准，脂肪占25%—30%，碳水化合物，占50%—60%，蛋白质比例<15%。主食的分配：每天的热量按1/5、2/5、2/5分配至早、中、晚3餐中，或者采用少食多餐的方法，将一天的热量分配5—6餐。饮食指导其他注意事项：超重者忌吃油炸、油煎，炒菜宜用植物油，少食动物内脏等含高胆固醇的食物；严格限制各种甜食；定期体重变化等。简单饮食1，2，3，4，5 每天1袋牛奶 每天200-250g碳水化合物 每天3个单位优质蛋白(1单位优质蛋白=猪肉1两=鱼2两=鸡蛋1个) 4句话：有粗有细不甜不咸少吃多餐七八分饱 每天500g蔬菜31少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于血糖控制好建议每日保证至少3餐，注射胰岛素者4～5餐为宜，可以预防低血糖发生定时定量定餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大到底该怎么吃？ 食物品种多样化，全面获得营养 四大类食品不可缺：谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类 粗细粮搭配，荤素食搭配，干稀食搭配 勿挑食，勿偏食几句话适应症：病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病稳定期的1型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病运动治疗 有氧运动——消耗葡萄糖、动员脂肪、调整心肺运动的类型 无氧运动——氧气不足使乳酸增加，导致气急、肌肉酸痛等有氧运动概念：—大肌肉群运动—消耗葡萄糖、动员脂肪、调整心肺常见的运动形式：—步行、慢跑、爬楼梯—游泳—跳舞—打太极拳、打球等世界卫生组织建议：最好的运动是步行无氧运动概念—通常为特定肌肉的力量训练—由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致气急、肌肉酸痛等常见运动形式：—举重（几乎竭尽全力）—100米赛跑不主张采用此种运动35运动的时间 从第一口饭算起餐后1小时左右 早餐后运动效果最好 晚餐后运动——消耗多余能量 晨练不宜过早、不宜空腹从第一口饭算起餐后1小时左右：正是血糖上升时，有利于降血糖、降血脂，保护胰腺功能。早餐后运动：是一天中血糖含量最高的时候。晚餐后运动：中国人晚餐较丰富，需要运动把摄入多余的能量消耗掉。晨练不宜过早、不宜空腹：尤其是冬天，日光和叶绿素起反应才能产生氧气；早晨基础血压较高、肾上腺素分泌多，患心脏病者易出事；空腹运动则易发生低血糖运动强度和频率 每周3~5次，每次30分钟左右的中等强度运动 进行中等强度运动时心率应该达到最大心率的60%~70% 自我感觉：周身发热、微微出汗，但不是大汗淋漓建议测算运动时的脉率=170-年龄37适应症： 所有的1型糖尿病 2型糖尿病出现以下情况时： 存在口服降糖药使用禁忌时 口服降糖药失效时 新诊断但血糖很高时，尤其是体重下降明显者药物治疗—胰岛素注射胰岛素需要注意什么？ 提高自我管理技巧： 定期监测血糖，不随意停药，在保证血糖达标的前提下尽量减少胰岛素剂量 根据血糖情况加餐或分餐 注射胰岛素后勿忘记或延误进餐 注射方面： 注射预混胰岛素时应充分混匀，直到药液呈均匀白色雾状为止 注射完毕一定要拔下胰岛素注射笔上的针头，盖上笔帽，集中带回医院处理 注射部位注意轮换39胰岛素的储存方式冷藏2-8C25C以下室温(28天)避免过冷或过热应注意不能放在冰箱冷冻室内！！！ 胰岛素应储藏在摄氏2～8℃环境中，但切勿冷冻，也不应受热或阳光照射。因为胰岛素冰冻后会变性，失去生物活力。若没有冰箱，也应放在阴暗、凉爽而且避光的地方。 外出旅游时应存放在有冷源的保温容器内，使用中的瓶装胰岛素可以放在冰箱的冷藏室中，保存约3个月。可随身携带保存4周。 暴露在阳光下或放在温度较高的地方会引起胰岛素活力损失。如温度在30～50℃时，各种胰岛素都会部分失效，颜色及结构上都会有改变 瓶装的胰岛素在室温下(大约25℃)，可以安全的存放六个星期左右。胰岛素笔芯常温下可以保存约四个星期。乘坐飞机时，胰岛素不要放在行李中托运，因为托运温度常在冷冻点以下。低血糖的危害： 性格变异、精神异常、痴呆 心律失常、心梗、脑梗 低血糖昏迷过久可致死亡低血糖高血糖高血糖的危害： 糖尿病急性并发症，来势凶险 糖尿病慢性并发症，致死致残血糖监测41血糖控制到多少才合适？ 　 理想 尚可 差 空腹血糖（mmol/L） 4.4～6.1 ≤7.0 ＞7.0 非空腹血糖（mmol/L） 4.4～8.0 ≤10.0 ＞10.0 糖化血红蛋白（%） <6.5 6.5~7.5 >7.541那血糖控制到多少才合适呢？此表为不同状态的血糖控制标准，理想的空腹血糖值应在4.4~6.1mmol/L，非空腹血糖在4.4~8.0mmol/L，糖化血红蛋白在6.5%以下，请大家参考此表控制血糖。下面这句顺口溜可以帮助大家记忆：空腹血糖莫过七，餐后血糖莫过十，糖化蛋白三月查，切记不要超过七。如何自测血糖？ 正确测血糖的要点：42自我管理—低血糖对于非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为≤2.8mmol/L（50mg/dl）。而糖尿病患者只要血糖值≤3.9mmol/L（70mg/dl），就可以称低血糖了。低血糖的症状低血糖的处理长期持续的低血糖(>6小时)将导致脑组织不可逆的损害和功能丧失15g含糖食物：4片葡萄糖片、半杯果汁、1杯脱脂牛奶（250毫升）、4片苏打饼干、一个小苹果(120克)、一片面包(30克）低血糖的预防养成良好的生活习惯制定合理的血糖控制目标 加强血糖监测 外出随身携带预防低血糖的食物及急救卡 频发低血糖时及时就医1.应对低血糖最好的方法是预防。1.生活要有规律，定时定量进餐，有可能误餐时提前做好准备,不空腹及过量饮酒；合理安排恒定的运动时间、量及强度，运动强度增加时，鼓励在运动前、运动过程中和运动后自测血糖、若运动前血糖<7.8mmol/L,建议摄入食物、运动后若血糖<7.8mmol/L，应补充能量，忌空腹运动；2.规范用药，注意进餐与用药时间的匹配如果进餐量减少应相应减少药物剂量。2.强化治疗者血糖控制在4.5.6.7.8，即空腹血糖4-5.6，餐后血糖不超过7.8.老年人及伴有严重并发症的病人，血糖控制在7.8.9.10.11，即空腹血糖7.8，晚餐后血糖9-10，餐后血糖不超过11.1.3.预防夜间低血糖，如睡前血糖水平＜5.6mmol/L，建议睡前加餐（一杯牛奶）；频繁出现低血糖或严重低血糖者，应及时就医4.外出随身携带预防低血糖的食物及急救卡,急救卡上要详细写明病情及急救措施，并注明紧急联系人的联系方式为了血糖达标，应做到的是…… 平衡膳食，选择多样化，控制总热量，少食多餐 进行适度运动，养成良好的习惯 根据医生的建议注射胰岛素或服用药物，将血糖血压、血脂控制在目标范围内 定期监测血糖、血压、血脂 学习糖尿病知识，掌握低血糖的预防与急救措施当血酮(β-羟丁酸+乙酰乙酸)达到0.8mmol/L(8mg/dl)时，尿常规会得到一个加号的阳性结果。血酮达到1.3mmol/L(13mg/dl)时，尿常规有三个加号的阳性结果一方面是胰岛素分泌相对或绝对不足，高血糖不能刺激胰岛素的进一步分泌；另一方面：是对抗胰岛素的升糖激素分泌过多，高血糖不能抑制，过多分泌升糖激素。由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍，患者体内葡萄糖运转功能降低，糖原合成与糖的利用率降低，糖原分解及糖异生加强，血糖显著增高。同时由于脂肪代谢紊乱，游离脂肪酸水平增加，给酮体的产生提供了大量前体，最终形成了酮症酸中毒。　急性感染:是DKA的重要诱因，包括呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染常见，且以冬春季发病率较高。治疗不当:如中断药物（尤其是胰岛素）治疗、药量不足及抗药性产生等。尤其是1型糖尿病患者停用或减少胰岛素治疗剂量，常可引起DKA。2型糖尿病患者长期大量服用苯乙双胍，尤其肝、肾功能不佳时易诱发DKA；也有报道大剂量噻嗪类利尿剂诱发者。饮食失控和（或）胃肠道疾病:如饮食过量、过甜（含糖过多）或不足，酗酒，或呕吐、腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发DKA。其他应激:诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况均易诱发酮症酸中毒。尿酮强阳性，当肾功能严重损害，肾小球滤过率减少，而肾糖阈升高，可出现尿糖与酮体减少，甚至消失，因此诊断时必须注意以血酮为主纠正电解质及酸碱失衡1、纠正低血钾补液和胰岛素应用治疗1~4h因血钾向细胞转移而容易产生低血钾。如患者有尿排出（≥40ml/h），应在补液和胰岛素治疗的同时给予静脉补钾。在心电监护下，根据尿量和血钾水平，调整补钾的量和速度。每日补钾总量为6~8g，补钾后2h必须及时复查血钾。由于钾进入细胞较慢，一般需5~7d方能纠正低血钾。2、纠正酸中毒对于轻症的DKA，经胰岛素治疗和补液后，不必补碱。当CO2结合力＜11mmol/L，pH＜7.1时，应给予5%碳酸氢钠静脉滴注。其他注意事项：超重者忌吃油炸、油煎，炒菜宜用植物油，少食动物内脏等含高胆固醇的食物；严格限制各种甜食；定期检测体重变化等。31少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于血糖控制好建议每日保证至少3餐，注射胰岛素者4～5餐为宜，可以预防低血糖发生定时定量定餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大有氧运动概念：—大肌肉群运动—消耗葡萄糖、动员脂肪、调整心肺常见的运动形式：—步行、慢跑、爬楼梯—游泳—跳舞—打太极拳、打球等世界卫生组织建议：最好的运动是步行无氧运动概念—通常为特定肌肉的力量训练—由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致气急、肌肉酸痛等常见运动形式：—举重（几乎竭尽全力）—100米赛跑不主张采用此种运动35从第一口饭算起餐后1小时左右：正是血糖上升时，有利于降血糖、降血脂，保护胰腺功能。早餐后运动：是一天中血糖含量最高的时候。晚餐后运动：中国人晚餐较丰富，需要运动把摄入多余的能量消耗掉。晨练不宜过早、不宜空腹：尤其是冬天，日光和叶绿素起反应才能产生氧气；早晨基础血压较高、肾上腺素分泌多，患心脏病者易出事；空腹运动则易发生低血糖3739 胰岛素应储藏在摄氏2～8℃环境中，但切勿冷冻，也不应受热或阳光照射。因为胰岛素冰冻后会变性，失去生物活力。若没有冰箱，也应放在阴暗、凉爽而且避光的地方。 外出旅游时应存放在有冷源的保温容器内，使用中的瓶装胰岛素可以放在冰箱的冷藏室中，保存约3个月。可随身携带保存4周。 暴露在阳光下或放在温度较高的地方会引起胰岛素活力损失。如温度在30～50℃时，各种胰岛素都会部分失效，颜色及结构上都会有改变 瓶装的胰岛素在室温下(大约25℃)，可以安全的存放六个星期左右。胰岛素笔芯常温下可以保存约四个星期。乘坐飞机时，胰岛素不要放在行李中托运，因为托运温度常在冷冻点以下。4141那血糖控制到多少才合适呢？此表为不同状态的血糖控制标准，理想的空腹血糖值应在4.4~6.1mmol/L，非空腹血糖在4.4~8.0mmol/L，糖化血红蛋白在6.5%以下，请大家参考此表控制血糖。下面这句顺口溜可以帮助大家记忆：空腹血糖莫过七，餐后血糖莫过十，糖化蛋白三月查，切记不要超过七。42对于非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为≤2.8mmol/L（50mg/dl）。而糖尿病患者只要血糖值≤3.9mmol/L（70mg/dl），就可以称低血糖了。15g含糖食物：4片葡萄糖片、半杯果汁、1杯脱脂牛奶（250毫升）、4片苏打饼干、一个小苹果(120克)、一片面包(30克）1.应对低血糖最好的方法是预防。1.生活要有规律，定时定量进餐，有可能误餐时提前做好准备,不空腹及过量饮酒；合理安排恒定的运动时间、量及强度，运动强度增加时，鼓励在运动前、运动过程中和运动后自测血糖、若运动前血糖<7.8mmol/L,建议摄入食物、运动后若血糖<7.8mmol/L，应补充能量，忌空腹运动；2.规范用药，注意进餐与用药时间的匹配如果进餐量减少应相应减少药物剂量。2.强化治疗者血糖控制在4.5.6.7.8，即空腹血糖4-5.6，餐后血糖不超过7.8.老年人及伴有严重并发症的病人，血糖控制在7.8.9.10.11，即空腹血糖7.8，晚餐后血糖9-10，餐后血糖不超过11.1.3.预防夜间低血糖，如睡前血糖水平＜5.6mmol/L，建议睡前加餐（一杯牛奶）；频繁出现低血糖或严重低血糖者，应及时就医4.外出随身携带预防低血糖的食物及急救卡,急救卡上要详细写明病情及急救措施，并注明紧急联系人的联系方式