业务学习

ICU危重病人的观察与护理张崇芬2014年8月业务学习二、危重病人支持性护理一、危重病人的病情观察评估危重病人定义：是指病情危重随时可发生生命危险的病人。例如：大失血的病人大手术后的病人心血管疾病的病人临床护理五勤一、危重病人的病情观察评估（一）一般情况1.表情与面容急性病容:高热、急性感染性疾病常表现为面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；慢性病容:面色苍白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。二尖瓣面容甲亢面容肢端肥大面容满月脸慢性病面容2.皮肤与黏膜应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃疡、出血点等情况。如严重缺氧病人口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。3.姿势与体位观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义。如破伤风病人可出现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。4.饮食与营养危重病人分解代谢增强,摄入量减少，消化、吸收功能减退。应观察病人进食、饮水情况，准确记录出入液体量，评估营养、水分能否满足机体的基本需要。5.呕吐与排泄注意观察呕吐物、排泄物（引流物）的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅内压增高的病人；柏油样便常见于上消化道出血的病人。血压BPbloodpressure（二）生命体征234体温Ttemperature呼吸Rrespiration脉搏Ppulse1.体温体温低于35℃，多见于休克及衰竭的病人；体温突然升高，多见于急性感染；体温持续不升、持续高热均提示病情严重。手术后吸收热一般不超过38℃。2.脉搏应观察脉搏的频率、节律、强弱的变化。脉率＜60次/分或＞140次/分、出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。3.呼吸应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。呼吸频率＞40次/分或＜8次/分，都是病情危重的征象。4.血压血压的观察对危重病人的病情观察具有重要意义，如血压过高、过低或不稳定均为病情严重的表现。注意脉压差30——40mmhg.（三）意识状态概念:机体感受到自身和环境的存在、并用语言和行为作出适宜表达（反应）的一种功能。RLS的操作树图首先，唤醒病人！逐步增加刺激的强度：叫喊、摇动、强痛刺激。有意识反应吗？至少表现有下列四项功能之一：言语应答、眼球的定向运动、遵嘱运动、以及去除疼痛。意识反应：包括清醒、嗜睡、意识模糊（RLS13）。昏迷：RLS48。有无意识反应（Consciousness） 机体处于唤醒状态（有意识状态），至少表现有下列四项功能之一：言语应答眼球的定向运动遵嘱运动去除疼痛Hello!抬手机体处于无意识状态昏迷（RLS评分4~8级）RLS48）：对强痛刺激的运动反应RLS4定位疼痛RLS5躲避疼痛RLS6肢体的屈曲运动RLS7肢体的背伸运动RLS8强痛刺激无反应1.形状、大小和对称性正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2～5mm。瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。2.对光反应正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。　（五）心理反应对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。*5二、危重病人支持性护理提供心理护理加强临床护理（一）病情观察与记录及时观察、准确判断危重病人的病情变化，是抢救危重病人的重要环节。要注意病人病情及生命体征的动态变化，准确及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、心跳停止等危急情况，要立即医生，并做好应急处理。（二）保持呼吸道通畅咳痰无力者需头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸，保持功能位，并配合医生紧急气管插管；已有人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。（三）确保病人安全对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对有抽搐可能的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免舌咬伤。室内光线宜柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全。。1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日3次。注意保持床褥、衣物整洁、舒适，防止压疮的发生。2.补充营养及水分应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够的水分。3.维持排泄功能保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。4.保持各种导管通畅危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止导管扭曲、牵拉、受压、堵塞、脱落，确保通畅。5.维持肢体功能要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，双下肢可做气压治疗，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。（五）提供心理护理注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人的心理压力。全面贯彻落实优质护理。 怎么观察血压、脉搏? 瞳孔怎么观察的内容？ RLS评分法，如何理论联系实际？ 怎么保持呼吸道通畅？ 管道护理内容？ 危重病人支持性护理有哪些内容？思考题谢谢！*