上消化道出血病人的观察与护理

上消化道出血病人的观察与护理唐新凤概念常见的病因出血量评估出血程度评估临床表现检查检验处理原则病情观察护理要点健康宣教 一、概念上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围二、常见的病因：1、胃十二指肠溃疡约占上消化道出血一半，其中3／4是十二指肠溃疡。2、门静脉高压症食管胃底曲张的静脉破裂出血：多是肝硬化门静脉高压的并发症，约占上消化道出血25％，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。3、出血性胃炎又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，约占5％。4、胃癌约占2％～4％。5、胆道出血三、出血量评估（1）大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml以上，出现柏油样便提示出血量50～70ml以上.（2）胃内积血量达250～300ml时可引起呕血；（3）一次出血量不超过400ml，一般不引起全身症状.(4)出血量超过400~500ml时，可出现全身症状，如头晕、乏力、心悸、出汗等；如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。四、出血程度评估 程度 失血量占循环血量 血压脉搏 血红蛋白 症状 轻度 ﹤10％﹤500ml 无变化 无变化 头晕 中度 ﹤20％500ml～1000ml 轻度下降心率＞100次／分 血红蛋＜100g/L 头晕、无力，心烦、口渴，一过性昏厥 重度 ﹥30％﹥1500ml ＜80mmHg(收缩压);心率＞120次／分 血红蛋白〈70g/L 休克症状：烦躁不安或神志不清、心悸、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀五、临床表现 上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度、出血量的多少、出血前机体的情况 1.呕血和（或）黑粪：恶心→呕血→黑便食管、胃→呕血→黑便十二指肠→黑便（多无呕血）时间短、量大→鲜红色、暗红色时间长、量小→咖啡色、棕黑色 2、失血性周围循环衰竭：出血量大、速度快→有效循环血量↓→回心血量↓→心排出量↓ 失血症状：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、黑朦、晕厥、四肢厥冷 失血性休克：脉细速、血压下降、心音减弱、收缩压﹤80mmHg 周围循环灌注不足：皮肤湿冷、静脉塌陷、灰白色、紫灰花斑 3.发热：中度或大量出血病例，于２４小时内发热，多在３８.５度以下，持续数日至一周不等;原因：血容量减少、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等导致体温调节中枢的功能障碍。 4、贫血、血象改变：血红蛋白降低，网织红细胞增高、可伴白细胞升高 5、氮质血症： 可分为肠源性、肾前性、肾性氮质血症。 上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。 出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，以致氮质贮留，是血尿素氮增高的肾前性因素。 如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍小，血尿素氮不能降至正常，则考虑是否因严重而持久的休克造成急性肾衰，或失血加重了原有肾病的肾损害而发生肾衰竭。 六、检查检验 一、化验检查： 　　急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、凝血时间、大便或呕吐物的潜血试验，肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。 二、特殊检查方法： （一）内镜检查在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法。内镜下止血具有快速、准确、机体损伤小等优点。 （二）选择性动脉造影 （三）X线钡剂造影：适用于病情稳定(出血停止5-7天)和呕血停止2-3天的患者。 （四）放射性核素扫描。 积极控制出血 治疗原发病 必要时输血 介入手术 外科手术 1.药物治疗 ①消化性溃疡最好的药物：质子泵抑制剂奥美拉唑，现配现用，使用0.9%NS溶解药物，禁止用其他溶剂溶解，溶解后必须在2h内使用，推注时间不少于20分钟。 ②奥曲肽具有与天然内源性生长抑素类似的作用，0.1mg皮下注射或0.9%NS30ml~50ml+善宁0.1mg静脉注射，20分钟以上推完，再0.3~0.6mg每12h维持静脉泵入，即25~50ug/h剂量泵入，维持3天。 ③对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，经纤维内镜或口服应用 ④食管、胃底静脉曲张破裂：垂体后叶素是首选药物，副作用较多，可出现面色苍白、恶心、呕吐、排便及肠绞痛等症状，并可引起高血压、心率失常、心绞痛甚至心肌梗死，因此患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。 2.三腔气囊管压迫止血:适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。即时止血效果明显，但必须遵守技术操作以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。 3.纤维内镜直视下止血。 胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。上消化道出血病人收住院后应立即行纤维胃十二指肠镜检查，也可在6～12小时进行，检查距出血时间愈近，诊断阳性率愈高，可达80％～90％。 处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。 目前常用的有：①药物喷洒：常用喷洒药物有去甲肾上腺素、孟氏液、精氨酸钠和凝血酶及其复合物。在内镜下对准出血灶，在距出血灶1cm～2cm处喷洒药物，若发现血管表面覆盖血凝块，可先用冰生理盐水冲去血凝块后再喷洒药物，直到显性出血停止。 ②局部药物注射：在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药物注射于出血灶内，达到止血目的。对急性溃疡所致出血、食管静脉曲张效果好。 ③机械止血法：主要有内镜下金属止血夹、皮圈结扎法和缝合止血法。止血夹止血法所夹必须是有一定弹性的病灶，缝合止血法主要用于胃肠小动脉出血。食管曲张静脉套扎治疗治疗后喷裂出血 喷射性出血钛夹止血 ④热凝固法：热凝固法可使局部产生高热，使组织水肿、膨胀、压迫血管，血管内腔变小或闭塞，进一步血栓形成而达到止血效果。适用于不宜手术的高危患者，特别是血管硬化不宜止血的老年患者。 ⑤其他止血方法　冷冻止血法和超声探头给药法。 4、经皮肝胃冠状静脉栓塞术：用于胃底静脉曲张破裂出血经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者。（介入治疗） 5、手术治疗八、病情观察（判断出血是否停止） 生命体征（血压、脉搏） 大便情况 肠鸣音 全血 血尿素氮九、护理要点 1．绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，予吸氧、禁食。 2、双管补液、补充血容量、必要时予输血： 紧急输血指征： ①病人改变体位出现昏厥、血压下降、脉搏加快； ②心率大于120次/分，及（或）收缩压低于90mmHg（较基础血压下降25%）； ③血红蛋白低于7G/L。 注意点：肝硬化患者应输入新鲜血，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病。开始输液应快，但老年人及心功能不全者、门脉高压症病人输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿。 3．密切观察生命体征的变化（血压、脉搏）。大出血时，予使多功能心电监护仪进行监测、最好进行中心静脉压监测。 4．观察神志、末梢循环（唇甲）、准确测量登记尿量情况。 5、呕血、便血病人，记录呕吐物、大便的色、质、量。 6、估计出血量 7、观察有无再出血先兆如头晕、胸闷、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。及时报告医师对症处理并做好记录。十、健康指导 1．保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。 2．注意饮食卫生、合理安排作息时间。 3．适当的体育锻炼、增强体质。 4．禁烟、浓茶、咖啡、酒精等对胃有刺激的食物。 5．在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。 6．对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。 7、定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。