下肢静脉血栓的超声诊断

意义与价值 据文献报道，四肢静脉疾病的患病率为动脉疾病的10倍，多发生于下肢。 超声检查可提供四肢静脉的解剖及其功能情况的信息，并具有无创伤、无禁忌症、操作简便等优点，是检查和诊断四肢静脉病变的首选影像技术。下肢深静脉解剖复习（1） 胫后静脉由足底内、外侧静脉汇合而成。两条静脉分别伴行于同名动脉的内、外侧，向上至腘肌下缘，与胫前静脉汇合成腘静脉。其属支主要为腓静脉。 胫前静脉起于足背静脉网，伴行于胫前动脉的两侧，在腘肌下缘与胫后静脉汇合成腘静脉。下肢深静脉解剖复习（2） 腘静脉在腘窝下部，由胫前静脉和胫后静脉汇合而成。上行至股部中下1/3交界处，穿大收肌腱裂孔，续于股静脉。胫前和胫后静脉有时向上延续至腘窝上部汇合而成为两条腘静脉。 股静脉由腘静脉向上延续而成，移行为髂外静脉。股静脉的属支除大隐静脉外，主要为股深静脉。股深静脉，由伴随穿动脉的相应静脉汇合而成。浅静脉及交通静脉 浅静脉：下肢浅静脉有大隐、小隐静脉及其分支。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，沿下肢内侧上行进入股总静脉，是人体最长的静脉，进入深静脉之前有5个属支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外浅静脉、股内侧静脉和股外侧静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，进入腘静脉。 交通静脉：下肢深浅静脉之间，大小隐静脉之间有许多交通静脉，小腿部以踝交通静脉最重要，与溃疡形成有关。四肢静脉血流动力学下肢静脉血液能对抗重力向心回流，与下列因素有关：①小腿肌泵功能，是下肢静脉血回流的主要动力；②胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压作用；③静脉瓣膜的单向关闭功能。四肢静脉内血流与人体的新陈代谢、运动、散热、药物等关系明显。在25摄氏度、休息15分钟后，如取平卧位，通常深部静脉（特别下肢）中血流呈低速、波动的连续流。下肢浅静脉及上肢静脉中则呈低速、间歇流；如取头高30度卧位或垂上肢、坐位时，亦可测得低速、波动的连续血流。四肢静脉内血流与人体的新陈代谢、运动、散热、药物等关系明显。在25摄氏度、休息15分钟后，如取平卧位，通常深部静脉（特别下肢）中血流呈低速、波动的连续流。下肢浅静脉及上肢静脉中则呈低速、间歇流；如取头高30度卧位或垂上肢、坐位时，亦可测得低速、波动的连续血流。 四肢静脉血流与肌肉收缩有关。收缩状态及紧接收缩之后，静脉内流速增加。 四肢静脉血流与Valsalva动作有关。Valsalva可暂时阻断正在向心流动的静脉血流；停止Valsalva动作后静脉内血流一过性加速。检查步骤 使用高频线阵探头，5-10MHz 在腹股沟处先横切显示股总动脉与股总静脉的位置关系（可加压，被压缩的是静脉），而后纵切显示股静脉长轴，再向下追踪显示股浅、股深静脉。 注意：股浅、股深静脉分叉常在动脉分叉下方数厘米处。股浅静脉下段位于内收肌管内，位置较深而不易显示。正常股静脉彩色血流成像 二维声像图静脉管壁非常薄，呈中等回声，连续性好，内膜光滑，管腔内血流呈无回声。 股静脉内血流呈向心回流，呈单一的红色或蓝色，流速较低，随呼吸、心搏而波动，具有期相性，彩色充填于整个管腔，浅层为股动脉静脉瓣及静脉窦 下肢静脉瓣膜较多，但声像图只能显示部分较大的瓣膜，多见于静脉汇合部之前。 静脉瓣膜：下肢深、浅静脉和交通静脉内都有瓣膜存在，多为双瓣型，可阻止血液由近向远，由深向浅倒流。静脉瓣膜纤细、柔软，开闭活动灵敏。 瓣膜基底部附着于静脉壁的部位较膨大，为静脉窦。静脉瓣静脉窦多普勒流速曲线（1） 正常的肢体静脉血流在多普勒流速曲线上呈向心的连续性静脉血流，曲线宽，血流速度随呼吸运动、挤压远端肢体等变化较大，并具有自发性、期相性、血流方向单一等特点多普勒流速曲线（2） 自发性在休息状态下，正常肢体的大、中静脉内存在与心动周期无关的血流信号，流速较低。只有当检查部位或其近心端静脉阻塞（如血栓形成）时，静脉的自发性血流信号才不出现。正常肢体的小静脉（如胫腓静脉、手静脉）可缺乏自发性血流，此时用探头适当加压后快速放开可显示内部的血流信号。多普勒流速曲线（3） 期相性指肢体静脉血流速度随正常呼吸运动而变化。腹式呼吸在吸气时，下肢静脉的血流因膈肌下降、腹腔内压力增高、下腔静脉受压而回流减少，流速降低。呼气时静脉回流的情况则相反。无期相性血流（即血流呈连续性）的出现常提示检查部位或其近侧段可能存在梗阻。多普勒流速曲线（4） 血流速度的变化平静呼吸时血流方向单一，越向远端流速越低。吸屏试验时，四肢的大、中静脉内血流中断或出现生理性反流曲线；挤压远端肢体可使近侧静脉段血流速度增加。若这种反应消失，提示检查部位或远端静脉阻塞；若反应减弱，提示检查部位或远端静脉不完全阻塞。另外，下肢静脉的血流速度与体位有关，立位时流速较卧位时显著降低，但同一节段的静脉反流时间与检查时的体位无关。深静脉瓣膜功能不全 指下肢深静脉瓣膜损害后不能有效地防止下肢血液的倒流，致使下肢静脉内出现异常的血流反流。 分为原发性和继发性两种。原发性病因主要为先天性静脉壁薄弱、扩张、瓣膜发育不良，以及老年静脉壁和瓣膜退行性变；继发性的病因则多为静脉血栓形成后瓣膜粘连损害、活动受限。彩色血流显像均现为挤压远端肢体放松后或作Valsalva动作时静脉腔内出现反向血流多普勒流速曲线 吸屏试验后可于多普勒流速曲线上出现反向血流，并可测量每一节段静脉反流的持续时间和反流的峰值流速，借以判断静脉反流的严重程度。 反流时间：正常<500ms；可疑500-1000ms；阳性>1000ms深静脉血栓形成 在临床上可见于四肢，但以下肢发病多见。 临床表现为下肢肿胀、疼痛，并可继发血栓性静脉炎、浅静脉曲张。 原因：静脉血流缓慢或不规则血流、静脉壁损伤、血液高凝状态等。静脉阻塞 2D声像图上可显示大、中静脉中血栓或其他阻塞物；CDFI可显示彩色血流终止（完全性阻塞），流道极度变窄且偏心，或者阻塞后小静脉长入血栓使之再通。脉冲多普勒对完全性阻塞者V-T曲线上无任何流速显示；部分性阻塞者在狭窄残余流道中测得静脉血流加速；小静脉长入血栓者可测得低速静脉性血流。四肢深静脉血栓的超声诊断标准 主要诊断标准1、管腔不能被压瘪2、管腔内实性回声3、管腔内血流信号充盈缺损4、血流频谱失去期相性改变，乏氏反应消失或减弱，挤压远端肢体血流增强消失或减弱 次要诊断标准1、乏氏动作时静脉内径增加小于10%2、静脉内径增宽或缩小3、瓣膜改变（增厚、活动僵硬或固定）4、静脉周围侧支循环形成胫后静脉与小腿肌肉静脉丛的区别 胫后静脉属于小腿深静脉，引流足底静脉弓和浅静脉网的静脉血。与胫后动脉伴行于小腿后部，二条胫后静脉汇合成胫后静脉干，与同样成对的腓静脉汇合成一条的腓静脉干，二条静脉干在腘窝处汇合成胫腓静脉干，此时再接收胫前静脉汇入后延续为腘静脉。 小腿的肌肉静脉丛是引流小腿肌肉静脉内的血流，其管腔有的很粗大，超声足以显示。值得重视的是腓肠肌和比目鱼面静脉，它们是小腿肌肉静脉丛血栓的好发部分。腓肠肌静脉位于腓肠肌的中部头内，引流入腘静脉或胫后静脉。比目鱼肌静脉位于比目鱼肌内，且位于胫骨的后方、中部。这些静脉内径可达1cm或更粗，引流入胫后静脉或腘静脉。比目鱼肌静脉腓肠肌静脉大隐静脉曲张 先天性静脉壁薄弱及静脉瓣膜功能不全是曲张的重要原因。 浅静脉周围缺乏肌肉、深筋膜的保护。 此外，持久站立的劳动者，以及慢性咳嗽、妊娠妇女、盆腔肿瘤等造成腹内压增高的情况，均会导致浅静脉曲张的出现。超声表现 二维显示皮下层内曲张的浅静脉，呈不规则的圆形或椭圆形无回声，纡曲扩张并相互连通；管壁薄，易被探头压瘪；管径可扩张至正常浅静脉的数倍，少数呈瘤样扩张。内部血流缓慢，二维可显示血流呈云雾状。大隐静脉曲张正确的方法 注意角度的调节 外周血管角度校正（〈60度）常见错误 角度过大问题 大隐静脉曲张病人术前查深静脉瓣膜功能的目的是什么？ 瓣膜的功能是保证血流由浅入深、由远至近回心流动。 在下肢深静脉瓣膜功能不全时，血流淤滞于下肢，此时淤滞的血流可通过深浅静脉交通支进入大隐静脉回流。此时，若阻断大隐静脉的回流会加重下肢水肿。THANKYOU